血栓预防指南 PPT

推荐
对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性 药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可 使用肢体循环促进装置辅助治疗。
DVT的临床分期
急性期：发病后14 d以内； 亚急性期：发病15～30 d； 慢性期：发病＞30 d； 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性
期。
中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）：指来自静 脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环 和呼吸功能障碍疾病
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。
血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）下 肢深静脉血栓形成若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障 碍而导致的临床综合症
栓清除术者； （3）具有PE高危险因素的患者行腹部、盆腔或
下肢手术。
五、长期治疗
1. 抗凝治疗
（1）抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华 法林）、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对 预防复发有效。
推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应 使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。
推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造 影发现髂静脉狭窄> 50%，建议首选球囊扩 张和（或）支架置入术，必要时采用外科 手术解除髂静脉阻塞。
5.下腔静脉滤器
下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生
推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静 脉滤器
下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： （1） 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； （2） 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血
推荐：
急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合 低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定 24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以 选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。
高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌证，在等 待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊 结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不 全的患者建议使用普通肝素。
深静脉血栓形成的诊 断和治疗指南（第二 版）解析
2008年3月，由中华医学会外科学分会血管外科 学组发布了我国第一版深静脉血栓形成(deep yenou8 thrombosis．DVT）诊治指南。
2011年12月10日，李晓强等教授经过反复研究， 认真修改最终完成对第二版的指南的修订。
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液 在深静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属 静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位静脉，以下 肢深静脉为多
早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血
糖及控制血脂等。
（二）物理预防措施
足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹 力袜等，推荐与药物预防联合应用。
对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患 者，可在对侧肢体实施预防。
国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换 术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、 预防组为11.8%（8/68）。
余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6% （83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。
吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为 47.1%（24/51）。
推荐
对于继发于一过性危险因素的初发DVT 患者， 使用维生素K拮抗剂3个月；
危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮 抗剂6~l2个月或更长；
伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素 3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。
对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议 长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。
陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%， 髋部骨折术后为15.7%。
预防骨科大手术深静脉血栓形成的 措施 基本预防
物理预防
药物预防
（一）基本预防措施
（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、
下列情况禁用物理预防措施：
（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重 水肿；
（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉 炎或肺栓塞；
（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜 不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏 疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管 严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢 严重畸形等。
（4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：无需监测凝 血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。
（5）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主 要口服药物，效果评估需监测凝血功能。治疗剂量范围窄， 个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。
（6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体 差异小，无需监测凝血功能。
3. 其他治疗
（1）静脉血管活性药物： 黄酮类可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼 痛，从而改善症状 七叶皂甙类具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、 改善血液循环、保护血管壁等作用。
（2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗 （又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流， 减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措 施。
Homans征阳性患肢伸直，足突然背屈时，引 起小腿深部肌肉疼痛。
Neuhof征阳性：压迫小腿后方，引起局部疼 痛，。
二、临床表现
严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿
股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘 窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高 和心率加快。
股青肿是下肢DVT最严重的情况，临床表现为患 肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱， 足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；
3. 手术取栓
是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉 梗阻。
推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。 对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患 者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍 也可行手术取栓。
4. 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理
髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要 作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂 静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善 治疗效果，减少PTS的发生。
（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝 素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量 给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能 不全者慎用。
四、早期治疗
（3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：能进入血栓内 部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。存在HIT 风险的患者更适合使用。
溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原( FG) 和凝血酶时间 ( TT)，FG<1.0 g/L应停药，TT的INR应控制在2.0~3.0。
推荐：
对于急性期中央型或混合型DVT，在 全身情况好、预期生存期≥1年、出血 风险较小的前提下，首选导管接触性 溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可 行系统溶栓。
（三）药物预防措施
1．普通肝素 2．低分子肝素 3．Ⅹa 因子抑制剂 4．维生素K 拮抗剂
5.药物预防注意事项
（1）药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用
（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂 量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。
（3）在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时 间内，应避免使用抗凝药物。
骨科大手术”特指人工全髋关节置换术 （ total hip replacement，THR）、人工全 膝关节置换术（ total kneereplacement， TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）
骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学
一项亚洲7 个国家19 个骨科中心407 例人工全髋、全膝关节置换 及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明， 经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。
二、临床表现
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞 肺动脉，引起PE的临床表现。
DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿 胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、 湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂 性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。Fra bibliotek三、诊断
1.血浆D-二聚体测定：可用于急性VTE的筛查、特殊 情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度 评估。
DVT诊断的临床特征评分-表2
DVT诊断流程
四、早期治疗
1. 抗凝：抗凝是DVT的基本治疗。但是单纯抗凝不能有效 消除血栓、降低PTS发生率。
（1）普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般采用静 脉持续给药。起始剂量 为80~100 U/kg静脉推注，之后以 10~ 20 U.g-1.h-1静脉泵入，以后每4~6小时根据活化部分 凝血活酶时间( APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比 值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症 ( hepain induced thrombocytopenia， HIT)，在使用的第 3~6天应复查血小板计数。
一、病因和危险因素
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液 高凝状态。
危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。 DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤 后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。
表1
二、临床表现
患肢的突然肿胀、疼痛
静脉血栓部位常有压痛，发病1~2周后，患肢 可出现浅静脉显露或扩张。