深静脉血栓DVT预防 ppt

极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 手术 时间＞45’ ＞40岁 有多项危险因素
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病例 1
李某，男， 77岁。主因外伤后右髋疼痛、活 动受限7小时入院。入院诊断:右股骨颈骨折 （Garden Ⅲ型；头下型）。行右人工髋关节 置换术，术后12天右下肢肿胀、咳咖啡色痰 伴呼吸困难。行核素扫描诊断为：右腘静脉 DVT,同时合并PE.经溶栓、抗凝对症治疗后痊 愈。
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李某核素扫描图（1）
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李某核素扫描图（2）
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病例2
患者王某，男，67 岁。外伤致四肢功能障碍 6 小时入院。诊断：颈7脱位 颈髓损伤伴不 全瘫。受伤后16天出现右下肢肿胀、较左侧 周径增加4.2公分。行静脉造影诊断为：右股 静脉DVT, 经溶栓、抗凝治疗后痊愈。
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王某下肢静脉造影图
中国骨科大手术静脉血栓栓 塞症预防指南解读
山西医科大学第一医院 刘强
骨科临床DVT预防病例讨论
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前言
深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)现今依然是 髋、膝关节置换术后的主要并发症之一,以致死性肺栓塞 (pulmonaryembolism,PE)为其最严重后果。
可喜的是,过去30年来,临床DVT和致死性PE发病率均有 明显下降。这主要归功于对髋、膝置换术后DVT流行病 学、病理生理机制的深入了解,改进了预防策略。
1.0分
患侧下肢凹陷性水肿
1.0分
无浅表静脉曲张
1.0分
有与DVT同样可能性的其它诊断
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预测可能性分级：
低度可能性<0分； 中度可能性1-2分； 高度可能性>2分
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（三）骨科DVT的临床诊断
１ DVT的临床特点
主要临床症状为下肢肿胀疼痛，疼痛可以很剧 烈，但早期也可并无疼痛症状。有时早期 无 明显临床症状，易被忽视。
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左胫后静脉血栓，血流充盈不全
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病例讨论
（一）骨科临床与DVT有关的因素
早先有VTE病史、肥胖(体格指数>25)、术后延时制 动与卧床、女性是DVT的高危因素。
术中静脉血淤滞:髋置换术中极度的下肢旋转即可导致 股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞，存在血栓形成 风险；止血带的使用；骨水泥的热效应。
一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
采用预防性治疗措施可以极大的降低DVT的发病率。 同时可以显著降低PTE的发生。
针对有发生DVT风险者应采取预防性治疗措施。
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（五）DVT演化与预后
PＴE，DVT最为严重的危害是血栓的破碎、脱落引起急 性PＴE, 近端DVT可能是引发急性PＴE的更危险因素。
迟发性静脉炎综合征(postphlebiticsyndrome,PPS)或 迟发性血栓综合征(postthromboticsyndrome,PTS), 致使下肢肿胀、跛行、疼痛、溃疡、下肢静脉瓣膜功能 不全等。
骨髓促凝激活物释放。
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（二）DVT临床可能性评估
恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分
瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定
1.0分
大手术或卧床大于３天或４周内
1.0分
沿深静脉径路局部压痛
1.0分
腓肠肌、腘窝、大腿肿胀
1.0分
病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm
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Baidu Nhomakorabea DVT的危险因素
2000年第六届美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)对外科手术 发生围手术期静脉血栓(venous thromboembolism,VTE;DVT和PE的统称)危险 因素总结提出了血栓风险分层概念，风险分4级。 而髋、膝关节置换术属第4级风险。此外，完全性
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病例3
患者高某某，女，72岁。主因外伤致左髋关节 疼痛、活动受限6小时入院。入院诊断：左股骨 颈骨折（ Garden Ⅲ型） 行左人工髖关节 置换术，术后8天左下肢肿胀、疼痛。行彩色多 普勒超声检查，诊断为：左胫后静脉血栓（不全 梗 阻 ）。皮下注射小分子肝素钠（诺易平 6125u ）共两周 ，症状好转。
脊髓损伤、长期卧床都有DVT发生的危险。
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骨科大手术患者VTE的危险分度
危险度
判断指标
低度危险 手术 时间<45’ ＜ 40岁 无危险因素
中度危险 手术 时间<45’ 40~60岁 无危险因素
手术 时间<45’
有危险因素
手术 时间>45’ ＜ 40岁 无危险因素
高度危险 手术 时间<45’ ＞60岁 有危险因素 手术 时间＞45’ 40~60岁 有危险因素
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预防骨科大手术DVT形成的措施
基本预防
物理预防
药物预防
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基本预防措施
手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤
规范下肢止血带的应用
术后抬高患肢
鼓励患者主动活动 尽早下床
术中和术后补液 多饮水 避免脱水
改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂
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物理预防方法
梯度压力弹力袜
（GCS）
间歇充气加压装置
（IPC）
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足底静脉 （ VFP）
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禁
物理预防方法
忌
证
充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿
通过典型病例，重点介绍骨科髋、膝置换术后DVT的发 病率、危险因素、临床表现、预防措施、影像学检查及 治疗方法。
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髋、膝关节置换术后DVT的发生率
未采取预防措施
欧美 髋、膝关节置换术后， DVT发病率约为40%84%
中国 髋、膝关节置换术后， DVT发病率约为 42.6%-48.4%
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深静脉血栓形成 － 肺栓塞
多发生在老年人长期卧床或应激状态，从而导 致机体处于高凝状态。
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２ DVT的影像学检查
静脉造影：诊断DVT的金标准。但是有创检查， 检查本身即可导致DVT的发生。
多普勒超声：无创简便经济，准确性较高。 核素扫描。
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（四）DVT的预防性治疗措施
髋膝置换后30%～41.4%静脉造影证实DVT患者并无 临床症状与体征。易被临床工作者忽略。