第十六章抗癫痫药和抗惊厥药

第十六章抗癫痫药及抗惊厥药

何冠军

【教学目的】

掌握常用抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、地西泮的作用，作用原理与临床应用；掌握硫酸镁的作用，应用与注意事项。

熟悉各类癫痫的合理选药。

了解卡马西平、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪抗癫痫原理与应用。

【教学重点与难点】

本章重点是癫痫治疗的药理学基础；难点是癫痫病治疗的药理学基础。【教学内容】

癫痫的发病与神经元异常放电的关系。癫痫的临床分型。苯妥英钠的体内过程特点，对神经细胞异常放电的影响，作用原理，临床用途，主要不良反应与应用注意事项。苯巴比妥、BDZs、丙戊酸钠及其它抗癫痫药的作用特点与临床应用。

硫酸镁注射给药的药理作用，作用机理、应用及注意事项。

一、癫痫及其临床分型

癫痫（epilepsy）是一种反复发作的神经系统疾病，发作时多伴有脑局部病灶神经元兴奋性过高而产生阵发性的异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的综合征。临床上以强直-阵挛性发作(大发作)最为常见，部分患者可同时存在两种类型的混合型发作，表现为突然发作、短暂运动、感觉功能或精神异常，可伴有异常的脑电图。癫痫的发病率很高，患者不仅身心受到伤害，而且严重影响学习、工作甚至日常生活。根据癫痫发作时的临床症状主要分型如表1。

药物治疗是目前控制发作的主要手段，目的在于减少或防止发作，但不能有效的预防和根治，因此，对癫痫的治疗是长期的甚至是终生的。根据作用机制，抗癫痫药被分为三大类：一类是限制通过激动电压依赖性的Na+通道而产生的持久反复的神经元的兴奋；另一类是增强GABA介导的抑制性突触传递的功能；第三类抑制一种特别的电压依赖性的T 型Ca2+通道。抗癫痫药物通过3种方式抑制神经元放电或其传导：改变细胞膜对各种离子的通透性，如Na+，Ca2+；增强抑制性神经递质的活动，如GABA等；抑制兴奋性神经递质，如谷氨酸和天冬氨酸

等。

抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展较慢，溴化物（1857年）是第一个被发现对癫痫症有效的药物，现已被淘汰。1912年开始使用苯巴比妥治疗癫痫，它能有效控制对溴化物耐受的病人的症状。直到1938年才发现了苯妥英，其结构与巴比妥类有共同之处。这两个传统药物一直应用至今。1964年又发现了丙戊酸。近20余年来，又合成了不少疗效好、不良反应小、抗癫痫谱广的药物。常用的抗癫痫药的化学结构不同，临床应用也不同。虽然已有多种治疗癫痫的药物，但人们还在寻求疗效更好、副作用更少的治疗药物或方法，这些努力的成功与否依赖于进一步阐明癫痫发生、发展的细胞和分子机制，为新的治疗方法和研制理想治疗药物提供有益的靶标。

表1 癫痫发作类型和药物选择

分型临床主要特征有效药物

部分性发作

1.单纯部分性发作运动、感觉和植物神经症状，

无意识障碍，每次持续20—

60秒

苯妥英钠、卡马西平、

苯巴比妥、去氧苯比

妥、丙戊酸钠、抗痫灵

2.复杂部分性发作

(颞叶性、精神运动性) 意识障碍和精神症状,常伴

有无意识活动如摇头等，每

次持续30秒—2分

苯妥英钠、卡马西平、

苯巴比妥、去氧苯比

妥、丙戊酸钠、抗痫灵

3.部分性发作继发全身性发作局限性发作发展至强直-阵

挛性发作，伴意识丧失，每

次持续1—2分钟

苯妥英钠、卡马西平、

苯巴比妥、去氧苯比

妥、丙戊酸钠、抗痫灵

全身性发作

1.强直-阵挛性发作(大发作)和癫痫持续状态全身强直的阵挛性抽搐，意

识丧失，每次持续数分钟。

持续时间较长者称为癫痫持

续状态

苯妥英钠、卡马西平、

苯巴比妥、去氧苯比

妥、丙戊酸钠、抗痫灵。

癫痫持续状态首选地

西泮静注

(小发作) 常伴有对称的阵挛性活动，

每次约持续30秒

戊酸钠

3.非典型失神性发作与失神性发作比较，发作和

停止过程较慢

乙琥胺、氯硝西泮、丙

戊酸钠

4.肌阵挛性发作部分肌群发生约1秒钟短暂

的休克样抽动

丙戊酸钠

5.幼儿肌阵挛性发作幼儿全身肌肉节律性阵挛性

收缩，意识丧失

糖皮质激素、氯硝西

泮、丙戊酸钠

未能分型的发作不能归入上述各类的发作

二、常用抗癫痫药Commonly Used Antieleptic Drugs

苯妥英钠（sodium phenytoin）

Sodium phenytoin又名大仑丁（dialantin），为二苯乙内酰脲的钠盐。

【体内过程】Sodium phenytoin呈碱性，有刺激性，不宜作肌肉注射，口服吸收不规则，连续服药须经6～10天才达到有效血浆浓度。在血中约有85％～90％与血浆蛋白结合，主要由肝药酶代谢为羟基苯妥英，再和葡糖醛酸结合经肾排出。消除速度与血药浓度有关，血药浓度低于10ug /ml时，消除方式属一级动

力学，t

1/2约20h，血药浓度增高时，则按零级动力学方式消除，t

1/2

亦随之延长。

本药血浆浓度的个体差异较大，故临床应注意剂量个体化，这与治疗效果密切相关，sodium phenytoin血药浓度为10ug/ml可控制癫痫发作，20ug/ml则出现轻度毒性反应。

【药理作用及作用机制】 Sodium phenytoin治疗量对中枢神经系统无镇静催眠作用，能对抗实验动物的电休克惊厥，但不能对抗戊四氮所引起的阵发性惊厥。Sodium phenytoin抗癫痫作用机理较为复杂，实验证明它不能抑制癫痫病灶异常放电，但可阻止病灶部位的异常放电向病灶周围的正常脑组织扩散。这可能与其抑制突触传递的强直后增强（post tetanic potentiation , PTP）的形成有关。PTP是指反复高频电刺激突触前神经纤维后，引起突触传递易化，使突触后纤维反应增强的现象。PTP在癫痫病灶异常放电的扩散过程中也起易化作