501内科护理学【讲义】 (16)

第四节慢性肾衰竭病人的护理

本节考点

1.病因

2.临床表现

3.护理措施

慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。

一、病因

（1）原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎，慢性肾小球肾炎为最常见病因。

（2）继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾衰竭。

（3）慢性尿路梗阻：如结石、前列腺肥大等。

（4）先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见。

二、临床表现

肾衰早期除血肌酐升高外无临床症状，仅表现为基础疾病症状。病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，各个脏器系统功能失调，出现各种代谢紊乱，从而出现尿毒症的各种临床表现。

1. 消化系统：胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，此外病人有口气尿臭味、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。上述症状的产生与体内毒素刺激胃黏膜，水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等因素有关。

2.心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因。

1）高血压：大部分病人存在不同程度的高血压，少数发生恶性高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的，也与肾素活性增高和使用EP0／环孢素等有关。

2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。

3）心包炎：可为干性心包炎，表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，少数病人可为心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。严重者有心包填塞征。

4）动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三酯血症及胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一。

3．呼吸系统表现：代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深而长。4．血液系统：贫血：尿毒症病人常有贫血的症状，为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是：①肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少；②破坏增加，如铁摄入不足；③失血；④红细胞生存时间缩短；⑤体内叶酸、

蛋白质缺乏；⑥血中有抑制血细胞生成的物质。；出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致。透析能迅速纠正出血倾向。

5．神经、肌肉系统：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、判断失误，并可有神经肌肉兴奋性增加。尿毒症时有精神失常、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，以下肢受累最多见，病人有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深腱反射迟钝或消失、肌无力、感觉障碍等，可能与毒素潴留有关。

6．骨骼：可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，骨病有症状者少见。肾性骨病可致骨痛、行走不便和自发性骨折等，发生与活性维生素D3不足、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒及继发性甲旁亢等有关。

7．皮肤表现：常见皮肤瘙痒。面色较深而萎黄，轻度水肿，呈“尿毒症”面容，与贫血、尿素霜的沉积有关。

8．代谢紊乱：尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，且加强外周组织对胰岛素的抵抗性，故表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。还有体温过低、高尿酸血症等。

9．继发感染：以肺部和尿路感染常见，与机体免疫力低下、白细胞功能异常等有关，不易控制，多为主要死亡原因之一。

（1）脱水或水肿：因肾小管浓缩功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、呕吐或腹泻，易引起脱水，晚期病人尿量可少于400ml／d。另一方面肾脏排水能力差，当水、钠的摄入量增加而不能相应的排泄，则引起水钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。

（2）高血钾及低血钾：肾衰晚期，钾平衡失调多见。由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾。终末期病人常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保钾利尿药造成。

（3）酸中毒：尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。因肾脏对酸碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留。严重者出现柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。

（4）低钙血症与高磷血症：慢性肾衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高。为维持钙、磷乘积，血钙下降。高磷低钙刺激甲状旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，终末期时尿磷排出不增加，甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出，血钙增加，引起肾性骨病。

三、辅助检查

1.血常规红细胞数目下降，血红蛋白多在80g／L（8g／dl）以下，最低达20g／L（2g／dl）。白细胞与血小板正常或偏低。

2.尿液检查尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010～1.012。尿蛋白＋～＋＋＋，晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。可有红细胞，白细胞，若数量增多表示病情活动或有感染。

3.肾功能检查肌酐清除率多在30ml／min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒等。

4.其他检查 B超或X线平片，双肾体积小，肾萎缩，根据慢性肾脏病的病史，尿毒症临床表现和肾功能损害的指标，即可诊断本病。大便隐血实验可阳性，因消化道出血所致。

四、治疗原则

1.治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键。

2.饮食治疗低蛋白（20～40g／d），高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，蛋白质入量根据肾功能加以调整，应保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。并补充多种维生素。有高血压、浮肿及尿少者应限盐。每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500ml来计算。尿量在1000ml／d以上而又无水肿者，可不限制饮水。

高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml，一般无需限钾；限制含磷丰富的食物，每日食磷400～600mg。

3.必需氢基酸的应用慢性肾衰竭时，低蛋白饮食虽可降低血中含氮的代谢产物，但如摄入低蛋白饮食的时间超过3周则会发生蛋白质营养不良，所以需要加用必需氨基酸才能使病人长期维持较好的营养状态。另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒症症状。

4.对症治疗

（1）水电解质和酸碱平衡失调

1）水钠平衡失调：一般失水可通过口服补充，重度失水者可静脉滴注5%葡萄糖液。水过多时，应严格限制摄入水量，有条件时最好用透析治疗。低钠时补充钠盐，低钠血症出现惊厥、昏迷等精神症状时，可用5%氯化钠溶液静脉滴注。钠过多常伴有水肿，应限制水、钠的摄入，使用利尿剂等。

2）高血钾：尿毒症病人易发生高钾血症，应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰。

3）钙、磷失调：限磷饮食。活性维生素D3（骨化三醇）0.25～0.5μg／d口服，有助于纠正低钙血症。进餐时口服碳酸钙2g，每日3次，既可供给机体钙，又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。4）代谢性酸中毒：毒性不严重一般可口服碳酸氢钠1～2g，每日3次。当二氧化碳结合力＜13.5mmol／L 时，酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。

（2）心血管系统

1）高脂血症：治疗原则同其他高脂血症。

2）高血压：容量依赖型病人，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂；用药过程中注意药物副作用。

3）感染慢性肾衰出现感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药物，病情需要用药时可根据肌酐清除率、药物半衰期来调整药物剂量。