社区卫生服务工作手册

社区卫生服务工作手册（社区部分）天津市西青区卫生局二0一二年一月（内部资料）目录第一项城乡居民健康档案管理第二项老年人健康管理第三项高血压患者健康管理第四项糖尿病患者健康管理第五项脑卒中患者健康管理第六项重性精神疾病患者社区管理第七项残疾人康复管理第八项卫生信息电子化管理第九项妇女保健与计划生育技术指导第十项社区儿童保健第十一项卫生知识普及第十二项重点人群健康教育第十三项传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告第十四项传染病防治与突发公共卫生事件处臵第十五项预防接种第十六项结核病防治第十七项艾滋病与地方病防治第十八项卫生监督协管服务我区自主增项：第一项老年人血流变检测第二项脑卒中患者健康管理（与天津市卫生局要求相一致）第三项冠心病患者的社区管理第四项糖调节受损人员的社区管理第五项低五保人员的社区管理第一项城乡居民健康档案理♦我们为社区常住居民建立居民健康档案，要求为常住居民建档率为60%，老年人建档率为90%（电子档案）。

♦建档人群主要面向60岁及以上老年人、孕产妇、慢性病患者、0-6岁儿童、重型精神疾病患者及享受民政部门困难救助的人员等。

♦档案内容包括个人信息、家庭信息和体检表（0-6岁儿童只填写个人信息和家庭信息）及重点人群健康管理记录表单。

♦档案内容填写规范及时登记底册并且输入微机。

♦居民健康档案合格率应达到90%。

居民健康档案使用率应达到60%。

♦档案存放有序工整。

♦对建档后死亡居民及时登记在“建档居民死亡情况登记表”（使用电子登记表），同时在居民家庭信息的“家庭成员基本资料”的本人备注处标注“亡故”，并在“补充更新记录”处注明其死亡日期、最后诊治医院及救治情况、死亡地点、死亡原因等，将档案统一存放。

统计指标：1. 居民健康档案建档率＝建档总人数/辖区内常住居民数×100％2. 老年居民建档率＝老年人建档数/辖区内常住老年人数×100％注：老年人指60岁及以上人群。

3. 健康档案合格率＝抽查档案中填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％注：合格的健康档案是指没有漏项或错误，填写内容符合规范标准。

4. 健康档案使用率＝抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％注：有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

第二项老年人健康管理♦对辖区常住老年人进行筛查建档。

♦对既往或此次筛查新发现患有高血压、糖尿病、脑卒中、糖调节受损的老年人纳入到管理。

♦对建档老年人每年进行一次体检（包括一般体格检查和血流变、肝、肾功能和血常规、心电图、尿常规等辅助检查），在体检中发现的慢病患者同时纳入到慢病管理。

♦老年人健康管理率应到达80%。

统计指标：1. 老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区60岁及以上常住居民数×100％。

注：接受健康管理指建立健康档案并在年度内进行健康体检者。

2. 高血压检出率＝确诊高血压人数/健康管理人数×100%。

3. 糖尿病检出率＝确诊糖尿病人数/健康管理人数×100%。

4. 脑卒中检出率＝确诊脑卒中人数/健康管理人数×100%。

5. 健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。

老年人的用药的一般原则1.选药合理：明确诊断，根据老人的病情，体重，性别，用药史，目前用药情况及肝肾功能等实际情况选择安全有效的药物，配药用药一般不宜超过3-4种，避免同类型或相似副作用的药物合并应用；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥，镇痛剂，利血平）；慎用可能对老人会产生严重和罕见副作用的药物（苯海索，氯丙嗪，依他尼酸，加分那算，甲基多巴，丙吡胺，异烟肼）；对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用。

2.剂量要适当，剂型应适宜：一般应根据年龄，体重，体质状况，以成人用量的1/5,1/4,1/2,2/3或3/4顺序用药，最好使剂量个体化；靠调整剂量效果不理想者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行血药浓度监测；尽量避免长期用药，疗程宜短；有吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂，老年人宜选用颗粒冲剂，口服液或喷雾剂，因老年人胃排空及运动减慢，使缓，控释剂释放增加，吸引量增加而产生不良反应，故不宜服用这两类制剂。

3.应尽量简化治疗方案，不宜间断用药和长期用药，病情好转后应及时停药；必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督，并定期检查肝功能。

（1）应掌握用药最佳时间：①为避免有些药物引起消化道的刺激症状一般应饭后服，如四环素，铁剂等；②有些药物，如健胃药，利胆药，抗酸药，胃肠解痉药，驱肠虫药应饭前服；③有些药物的作用会因药动学的昼夜节律改变而发生相应的节律性变化，应遵循这一变化，掌握最佳用药时间以提高疗效，减少不良反应。

如糖尿病患者在上午10点给胰岛素比下午给药效果好；（2）注意饮食的调整：①服用抗癌，抗菌化疗药亟须注意补充营养，以提高老年人对药物的耐受力。

②老年糖尿病患者必须控制饮食，才能使降血糖药获得满意疗效。

③药使降压药获得较好疗效须控制钠盐的摄入。

④使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物。

⑤食用富含维生素B的食物可避免或减少饮酒老年患者维生素B缺乏。

（3）控制嗜好：①吸烟：a：可诱导肝药酶，加快许多药物的代谢速率，使其血药浓度降低，如普萘洛尔，丙米嗪，喷他佐辛等；b：提高茶碱的血浆清除率；c：影响某些药物在体内的分布。

②饮酒：a：亦可诱导肝酶药，加快某些药物的代谢速率，如戊巴比妥，华法林，甲苯磺丁脲；b：还可与许多药物发生相互作用。

例如：可增强阿司匹林引起肠道出血的不良反应等。

③饮茶：铁剂，抗精神病药氟奋乃近，氟哌利雨茶共饮可形成沉淀不易吸收。

（4）注意提高用药的依从性，尽可能简化用药方案，尽量减少用药次数及不必要的合并用药，耐心向病人讲清用药目的，剂量用法和疗程，必须长期用药者应在相关人员的监控下用药。

第三项高血压患者健康管理♦高血压可分为原发性及继发性两大类。

在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。

原发性高血压，又称高血压病，患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。

我们主要针对管理的为原发性高血压。

♦降压药物治疗1.利尿降压剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、速尿等。

2.中枢神经和交感神经抑制剂：利血平、降压灵、盐酸可乐定。

3.肾上腺素能受体组滞剂：β阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等；α阻滞剂如苯苄胺、α+β阻滞剂如柳氨苄心安。

4.酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等。

5.钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等。

6.血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压定、哌唑嗪、呱氰啶等。

7.神经节和节后交感神经抑制剂如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。

8.5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等。

9.复方制剂如复方利血平片、复方罗布麻片。

♦高血压生活方式指导1.休息与活动：保证充足的睡眠，晨起时勿立即坐起。

根据年龄，病情选择慢跑，快走，打太极，气功等运动。

若出现心慌气急时应就地休息，避免竞技性和力量型运动。

2.饮食指导：a减轻体重低盐，低脂，少量含胆固醇的食物，如动物脂肪，蛋黄，燕麦，黑木耳，大蒜，洋葱等。

3.多食含K,Ca的食物，如牛奶，豆浆，香蕉，橘子，土豆，菠菜，红枣，葡萄等。

4.养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免过饱，多吃蔬菜，防止便秘。

5.改变不良的生活方式戒烟，限酒，保持乐观情绪。

6.心理指导：保持良好的心理状态，避免情绪激动，精神紧张。

指导使用放松技术：音乐治疗，缓慢深呼吸。

♦对35-59岁和60岁以上患有原发性高血压患者每年进行4次面对面随访，随访要求进行测量血压、体重和心率，并计算出体质指数，询问生活方式和并发症，了解用药情况，根据管理效果进行医嘱更改。

♦对随访控制不满意患者进行2周时随访（可电话随访）。

♦对连续2次随访控制不满意患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。

♦高血压患者健康管理率应达到30%。

♦高血压患者规范管理率应达到80%。

♦高血压患者血压控制率应达到50%以上。

♦老年人高血压发病率49.10%。

统计指标：1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数（辖区常住人口×0.85×0.188）×100％。

2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

注：“规范管理”指按照规范要求，至少提供4次面对面随访和1次健康体检患者数3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

注：“血压达标”指收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg的高血压患者。

4.管理人群遵医状况构成分析=最近一次随访遵医良好（一般、差）人数/已管理的高血压人数×100％。

5.管理人群规律服药状况构成分析=最近一次随访服药规律（间断、不服药）人数/已管理的高血压人数×100％。

第四项糖尿病患者健康管理♦糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。

临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，严重者会造成尿毒症。

♦糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。

在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。

♦社区对35-59岁及60岁以上二型糖尿病患者进行管理随访，要求每年进行4次面对面随访每次要求和高血压管理一致，只多增加血糖测量。

♦每次随访中血糖控制不满意，2周内进行回访，连续2次控制不满意进行转诊2周内随访转诊情况。

♦糖尿病患者健康管理率应达到20%。

♦糖尿病患者规范管理率应达到80%。

♦糖尿病患者血糖控制率应达到50%。

♦老年人糖尿病发病率12.13%统计指标：1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/（辖区常住人口数×0.85×0.06）×100％。

2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

注：规范管理指按照规范要求，至少提供4次面对面随访和1次健康体检患者数。

3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖控制满意人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。