纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书
鞘膜积液手术知情同意书
姓名：刘森性别：男年龄：64岁住院号：8292
科室：外科床号：206－1
术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液拟行手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术
拟行麻醉方式：腰麻拟行手术时间：2016年09月04 日10时
同意书内容
（注：请患者及家属仔细阅读并填写、签名）
经本科（院）医师研究，该患者依据病情需要，必须进行手术治疗。
已向患者家属（患者单位负责人）详细介绍了有关病程及手术、治疗可能发生的危险性、并发症及意外等。
患者家属（患者单位负责人）表示理解并同意对患者进行手术治疗。
术中及术后可能会发生：
1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。
2.术中术后大出血，危及生命。
3术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。
4.术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。
5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.
6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.
7.手术中、后并发心、脑、肺血管意外。
8.术后出现阴囊血肿。
患者家属（患者单位负责人）意见：
患者家属（患者单位负责人）签名：
医师签名：
2016 年09 月04 日9时30分。
肿物切除同意书
官庄镇卫生院肿物切除手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。
皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1)肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。
2)术后肿物复发。
3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
手术知情同意书腱鞘囊肿
手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危到生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：1、麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。
2、术中可能大出血危及生命；术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。
3、术中因其他的病变或损伤，及时与家属联系，作相应处理；4、术中可因病变的性质放弃手术。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
有创手术、操作知情同意书
有创手术、操作知情同意书
本知情同意书旨在明确告知您关于有创手术或操作的相关信息和风险，以便您能够做出明智的决策并给予知情同意。
1. 操作内容：请明确描述本次有创手术或操作的具体内容。
2. 目的：说明本次手术或操作的目的和预期结果。
3. 风险和并发症：明确告知您可能存在的风险和并发症，其中可能包括但不限于：
- 出血、感染或炎症；
- 疼痛或不适；
- 受损的器官或组织；
- 麻醉相关的并发症，如过敏反应、呼吸困难等；
- 其他罕见但可能发生的风险。
4. 术前准备：列出您需要做的准备工作，如测量体温、禁食时间等。
5. 麻醉方法：说明将采用何种麻醉方法（如全身麻醉、局部麻
醉等）以及可能的麻醉相关风险。
6. 注意事项：请您注意以下事项，在手术或操作前后务必遵守：
- 在手术或操作前，遵循医生的指示进行必要的检测和准备；
- 手术或操作过程中请保持配合，并告知医生任何不适症状；
- 手术或操作后，按医生的建议进行恢复和康复措施；
- 如有任何后续问题或并发症，请及时与医生联系。
7. 签署：请您在清楚理解上述内容后，在下方签署您的姓名和
日期。
请您在签署之前，确保已仔细阅读并理解本知情同意书的所有
内容。
如有任何疑问，请随时向医生咨询。
感谢您的合作和信任！。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。
第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。
5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。
2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。
3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。
第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
腱鞘囊肿切除术
入院记录姓名：张敏籍贯：贵州纳雍性别：女住址：阳长镇字库村十二组年龄：36岁入院日期：2013年05月20日婚否：已婚记录日期：2013年05月20日民族：汉族病史陈述者：本人职业：务农可靠程度：可靠主诉:跌倒至左肩部疼痛、畸形，肿胀活动受限1+天。
现病史：患者于1+天前，因不慎跌倒后感左肩部疼痛，畸形，继之肿胀，左上肢活动受限，活动时左肩疼痛加剧，未经任何治疗处理，送我院就诊，门诊行CR片示：“左锁骨骨折”；故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。
既往史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏史。
月经生育史：初潮初潮13末次月经2013-5-16 孕2产2 无痛经史。
家族史：否认家庭中有遗传病史及传染病史。
体格检查T：36.9℃ P：92次/分 R：23 次/分 BP：100/60mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦面容，神志清处，体查合作；全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑、瘀点。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
外耳道无浓性分泌物。
鼻唇沟对称，无鼻翼扇动。
咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。
左锁骨中段肿胀、压痛、畸形、左肩部活动受限，功能障碍，左上肢纵轴叩击痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音；心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
全腹平软，无手术瘢痕，无肠型、局限性隆起。
未见腹壁静脉曲张，无反跳痛及肌紧张，无振水音，胆囊无触痛，墨菲氏征阴性。
肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查；脊柱四肢正常无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，未引出病理征。
专科情况左锁骨中段上方肿胀，压痛、畸形、有骨察感，左肩部活动受限，功能障碍，左上肢纵轴叩击痛，活动时疼痛加剧。
手术知情同意书
手术知情同意书一、手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号码病情摘要:过敏史:术前诊断:拟定手术方式:拟定手术日期: 年月日拟定手术医师:拟行麻醉方式:临时更改手术日期为年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:包括但不限于:? 1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书);? 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全;? 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式;? 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;? 5、伤口并症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成;? 6、脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全;? 7、呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;? 8、循环系统并发症:心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停;? 9、尿路感染及肾衰;? 10、脑并发症:脑血管意外、癫痫;? 11、精神并发症:手术后精神病及其他精神问题;? 12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞;? 13、多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血(DIC);? 14、水电解质平衡紊乱;? 15、诱发原有疾病恶化;? 16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;? 17、再次手术;? 18、其他;本手术提请患者及新属注意的其他事项:我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
手术知情同意书
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：尊敬的患者：您好！您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
识，作出选择。
一般项目 患者姓名患者姓名________ ________ 性别性别_________ _________ 年龄___________科 室 ________ 病房病房_________ _________病案号_________医师告知 【术前诊断】【术前诊断】 _________________________________________________________________________________________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）（手术禁忌症）_________________________________________________________________________________________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板患者姓名：性别：年龄：岁民族：身份证号码：病室：床号：床住院日期：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术医师：拟定手术方式：拟行手术日期：年月日根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些部可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下（正反两面），包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成；6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、尿路感染及肾衰；10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；13、多脏器功能衰竭，弥漫行血管内凝血；14、水电解质紊乱；15、诱发原有疾病恶化；16、在次手术；17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符；18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成；19、术口感染、脂肪液化长期不愈合；20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书；21、术前不可预知的其他情况发生；我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
肿物切除手术知情同意书
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、特殊风险：
1)肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。
2)术后肿物复发。
3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
4） 术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
纳雍县人们医院创伤性护理操作知情同意书
纳雍县人民医院创伤性护理操作知情同意书姓名：性别：科室：床号：住院号：诊断：根据病情，你需要做下列操作
1.胃肠减压（上胃管）
2.导尿（上尿管）
3. 静脉留置针
4.股静脉穿刺
5.颈静脉穿刺
6.吸痰
7.洗胃
8、新生儿足跟采血
疼痛、恶心等不适
损伤食道、胃的粘膜或血管，引起出血和炎症
损伤膀胱、尿道的粘膜或血管，引起出血和膀胱、尿道炎症
自行拔出管道，后果自负
其他意外情况或并发症
置管导致局部红、肿、热、痛
损伤周围神经或动脉血管
疼痛、局部青紫
突发缺氧，面色、口唇青紫等
病人/家属意见：同意不同意（后果自负）
病人/家属签字：（右手拇指手印为凭）关系：
告知人员：
告知时间：年月日。
腱鞘囊肿手术协议书
腱鞘囊肿手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：________________________鉴于甲方因腱鞘囊肿需接受手术治疗，乙方作为具有相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。
为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的与预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的腱鞘囊肿手术治疗，以期达到缓解症状、改善功能的目的。
1.2 乙方将根据甲方的病情，采用适当的手术方式进行手术治疗。
第二条手术风险与患者知情同意2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及预期效果，并提供书面材料供甲方查阅。
2.2 甲方已充分理解手术风险，并自愿选择接受手术治疗，对可能发生的任何风险和后果表示理解并同意承担。
第三条手术费用与支付方式3.1 乙方根据甲方的病情和手术方案，明确告知甲方手术费用及可能产生的其他费用。
3.2 甲方同意按照乙方规定的费用标准支付手术费用及相关费用，并在手术前支付或按照双方约定的方式支付。
第四条术前准备与术后护理4.1 甲方应按照乙方的要求，完成术前相关检查和准备工作。
4.2 乙方将提供术后护理指导，甲方应按照乙方的指导进行术后恢复和护理。
第五条双方的权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的病情变化调整手术方案，并及时通知甲方。
5.2 甲方有权了解手术进展和术后恢复情况，乙方应提供必要的信息和解释。
5.3 双方应遵守医疗法律法规，维护医疗秩序，保护患者隐私。
第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
8.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方（签字）：_____________________乙方（盖章）：_____________________日期：____年____月____日。
肿物切除手术知情书
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
北京广济中医医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
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纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书
患者姓名：岳士敏性别：女年龄：39岁病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左腕部腱鞘囊肿疾病，需要在局麻醉下进行囊肿切除术。
切除囊肿术主要目的是切除肿物及解除肌腱卡压。
根据病情需要切除囊肿及狭窄腱鞘。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腱鞘囊肿切除术能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）我理解我可能出现局部出血。
术中血管神经损伤。
2）我理解我可能出现局部感染。
术后疤痕粘连功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
肌腱外露。
4）我理解我可能出现复发。
（腱鞘囊肿复发机率较高）。
5）我理解我可能出现功能障碍加重。
4.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变肿物、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗
是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。
为了提高日
后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（）医生对我
行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（）手术手术治疗。
患者签名签名日期年
患者授权亲属签名与患者关系签名月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的
其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。