常州市武进区门诊特定病种药品目录.xls
特殊疾病门诊治疗病种目录
特殊疾病门诊治疗病种目录一、恶性肿瘤1、符合各种恶性肿瘤的临床诊断：经X光、CT检查，纤维内窥镜活检病理或手术后行病理确诊。
2、有医生的放、化疗方案及计划。
二、尿毒症1、有引起肾脏损害的相关疾病和原因。
2、达到尿毒症诊断标准：血尿素氮（BUN）>20mmol/L(55mg/dl;血肌酐（Scr）>445umol/l(5mg/dl).三、器官移植有器官移植的手术记录及病历四、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一者）1、符合糖尿病诊断：空腹血糖≥6.1mmol/l;餐后2小时血糖≥11.1mmol/l.。
有一年的门诊和/或病房治疗并多次检查血糖、糖化血红蛋白。
3、有下列并发症：a)感染：有慢性尿路感染、口腔感染、皮肤感染以及其他器官的反复感染病史。
b)心脏：活动后心慌气短，心动能三级、ST段压低、T波倒置、心脏扩大（X线或心脏B超）。
c)肾脏：尿中可检出尿蛋白。
d)神经：四肢麻木、面神经炎、眼底病变、足坏疽。
五、高血压病Ⅲ期收缩压≥140mmHg和/舒张压≥90mmHg,同时伴有下列之一者：1、脑血管损害或高血压脑病。
2、心血管损害。
3、肾脏损害。
4、眼底血管硬化、出血或渗出。
六、冠心病1、反复发作的心绞痛、心律失常。
2、心电图、运动试验示心肌缺血、梗塞。
3、门诊长期应用扩血管药物。
七、脑出血、脑梗塞（恢复期）脑CT或磁共振示脑出血、脑梗塞。
八、肺心病（出现右心衰竭者）1、有慢性广泛性肺、胸膜疾病病史。
2、X线有肺动脉高压征象（右肺动脉第一下分支横径≥15mm,右下肺动脉横径与气管横径比值≥0.17mm）。
3、右心衰竭表现：心功能Ⅱ级；紫绀、下肢浮肿、肝肿大；肝颈静脉回流征阳性；肺型P波。
九、支气管哮喘反复发作的哮喘病病史，有一年以上治疗的病历记载。
十、类风湿性关节炎（活动期）1、晨僵至少一小时（≥6周）2、3个或3个以上关节肿（≥6周）3、对称性关节肿（≥6周）4、腕、掌指关节和近端指间关节肿（≥6周）5、皮下结节6、手X光片改变7、类风湿因子阳性（滴度≥1：32）具备4条可确诊，血沉增快为活动期的判定指标十一、慢性肝炎（ALT高于正常值2倍以上）有诊断并治疗肝炎一年以上的完整病历和肝功能结果，年内ALT 反复2次高于正常值2倍以上。
医保门诊特定病种、申报材料及检查标准
医保门诊特定病种、申报材料及检查标准医保门诊特定病种、申报材料及检查标准序号慢性病名称申报材料检查标准1 1高血压病（高危以上）二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结1.门诊病历2.相关检查报告单，如眼底检查报告单、生化检查报告单、心超检查报告单、X 线（胸片）报告单、心电图报告单 1.眼底检查：眼底动脉硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心电图：左心室高电压。
2 2冠心病 1.门诊病历 2.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单（或出院小结中有记录）、心电图报告单、心脏彩超报告单 1.冠状 CTA 示：心肌桥，血管痉挛，钙化点； 2.心超：心肌灌注不足。
3 3扩张型心肌病 1.门诊病历 2.心脏彩超报告单、心电图1.心超：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于 55％，心内壁薄； 2.心电图：多种类型的心律失常； 3.全胸片：心脏增大，呈球形。
4 4糖尿病 1.门诊病历 2.餐后两小时血空腹血浆葡萄糖报告单 1.餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5甲状腺功能亢进甲状腺功能减退 1.门诊病历 2.甲状腺功能报告单 1 甲状腺功能：FT3、FT4、TSA 异常； 2.B 型钠尿肽升高； 6 6慢性阻塞性肺病 1.门诊病历 2.肺功能检查报告单 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺气肿改变。
序号慢性病名称申报材料检查标准7 7肺气肿二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.胸部CT报告单、肺功能检查报告单 1.CT：桶状胸，肺气肿表现； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8支气管哮喘 1.门诊病历 2.支气管舒张试验报告单 1.支气管舒张试验阳性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9慢性肺源性心脏病 1.门诊病历2.心脏彩超报告单、心电图报告单 1.心超：肺动脉高压，心力衰竭； 2.心电图：多种改变。
市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定标准及用药范围
市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定标准及用药范围Ⅰ类病种一、恶性肿瘤门诊放、化疗【鉴定标准】1.该病种在二级及以上定点医疗机构的近三年住院病历和当年度诊断证明及辅助检查单。
2.符合以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
【治疗和用药范围】1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗；2.恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗；3.必须的对症支持治疗；4.放化疗不良反应的治疗；5.与疾病和治疗相关的检查。
用药范围：1 .西药：抗肿瘤药物，免疫治疗药物，抗微生物药物，镇痛药，维生素及矿物质缺乏症用药、激素及调节内分泌功能用药，升白药物，抗贫血药，放射性同位素药，其他解毒药。
2 .中成药：清热解毒剂，活血消癥，肿瘤用药，消肿散结。
3 .中药饮片：经中医主治医师辨证施治。
特别说明：时间以首次确诊资料为准，病情稳定10年以上（不包括10年）无复发的不予认定。
二、肾功能不全（透析治疗）【鉴定标准】1 .该病种在二级及以上定点医疗机构的近三年住院病历和当年度诊断证明及辅助检查单。
且符合以下标准的予以认定。
2 .实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病2期或以上的临床诊断标准。
其中具有大量蛋白尿(>3.5g/24小时)、低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L) 、重度水肿、高脂血症等临床表现，并在二级以上医院住院治疗的。
生化检查：血肌酐大于176.8µmol/L、肌酐清除率小于30ml/min。
3.对于CKD 5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料（血常规、尿常规、肾功能检查）进行认定。
江苏省定价药品目录
594
胶体果胶铋
胶囊
139
595
硫糖铝
混悬液、胶囊、片剂、分散片
140
596
铝碳酸镁
片剂
141
597
雷尼替丁
胶囊、片剂
142
598
西咪替丁
胶囊、片剂
143
599
法莫替丁
胶囊、片剂
144
602
奥美拉唑镁
肠溶片
145
606
乳酶生
片剂
146
607
胰酶
肠溶片、肠溶胶囊
147
609
颠茄
片剂
148
610
山莨菪碱
复方谷氨酰胺
肠溶胶囊
161
665
铋镁豆蔻
片剂
162
665
铋镁碳酸氢钠
片剂
163
665
车前番泻复合颗粒
颗粒剂
164
665
复方丙谷胺西咪替丁
片剂
165
665
复方颠茄铋镁
片剂
166
665
复方颠茄氢氧化铝
片剂、散剂、
167
665
复方淀粉酶
口服溶液
168
665
复方甘铋镁
片剂
169
665
复方碱式硝酸铋
片剂
170
氧化锌
软膏剂
223
889
依沙吖啶
外用溶液
224
891
樟脑
搽剂、软膏剂、醑剂
225
893
金霉素
眼膏
226
896
磺胺醋酰钠
滴眼剂
227
921
地芬尼多
纳入门诊特殊管理的药品
纳入门诊特殊管理的药品
序号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注
限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转 移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）， CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付 8个疗程。 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性 碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
9
硼替佐米
注射剂
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治 疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那 度胺联合使用不予支付。 限晚期非小细胞肺癌患者。
10
重组人血管内皮抑制素
注射剂
630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）
30
塞瑞替尼
口服常释剂型
198元（150mg/粒） 448元（50mg/粒); 359.4元（37.5mg/粒); 263.5元（25mg/粒); 155元（12.5mg/粒) 112元（240mg/片） 189元（140mg/粒） 4933元（4mg/粒); 3957.9元（3mg/粒); 3229.4元（2.3mg/粒) 2980元（5ml:3750IU/支); 1477.7元（2ml:1500IU/支） 7911元（30mg/瓶); 5800元（20mg/瓶)
江苏医保目录
江苏医保目录甲类甲类1九味羌活丸(颗粒)甲类2正柴胡饮颗粒乙类乙类3感冒清热颗粒(胶囊)乙类4葛根汤颗粒(合剂)乙类5桂枝颗粒乙类6九味羌活口服液甲类甲类7柴胡注射液甲类8感冒清胶囊(片)甲类9银翘解毒丸(颗粒、片)乙类乙类10柴胡滴丸(口服液)乙类11柴黄片乙类12柴银口服液乙类13复方感冒灵颗粒(片)乙类14瓜霜退热灵胶囊乙类15苦甘颗粒乙类16强力银翘片乙类17桑菊感冒合剂(颗粒、片)乙类18乙类19银翘解毒合剂(胶囊、软胶囊、液)乙类20重感灵片乙类21香菊感冒颗粒乙类22感冒灵胶囊甲类甲类23防风通圣丸(颗粒)甲类24小柴胡丸(颗粒、片)乙类乙类25荆防合剂(颗粒)乙类26九味双解口服液甲类甲类27玉屏风颗粒乙类乙类28表虚感冒颗粒乙类29参苏丸(胶囊、片)乙类30玉屏风口服液(胶囊)甲类甲类31麻仁润肠丸(软胶囊)甲类32三黄片乙类乙类33便通胶囊乙类34肠舒通栓乙类35苁蓉通便口服液乙类36麻仁丸(胶囊)乙类37麻仁滋脾丸乙类38芪蓉润肠口服液乙类39润肠宁神膏乙类40舒秘胶囊乙类41通便灵胶囊乙类42一清颗粒(胶囊)1 内科用药1.1 解表剂1.1.1 辛温解表剂1.1.2 辛凉解表剂维C银翘颗粒(片)1.1.3 表里双43番泻叶颗粒甲类甲类44黄连上清丸(颗粒、胶解剂1.1.4 扶正解表1.2 泻下剂乙类囊、片)甲类45牛黄解毒丸(胶囊、软胶囊、片) 乙类乙类46复方羊角胶囊(片)乙类47金石清热颗粒乙类48牛黄清火丸乙类49牛黄清胃丸乙类50牛黄上清丸(胶囊、片)乙类51上清丸(片)乙类52万氏牛黄清心丸(片)乙类53新癀片乙类54清宁丸乙类55牛黄消炎丸(片)甲类甲类56穿心莲胶囊(片)甲类57清热解毒颗粒(胶囊、板蓝根颗粒(片、口服液)乙类59比拜克胶囊乙类60冬凌软胶囊、片)乙类乙类58草片乙类61复方双花颗粒(片、口服液)乙类62金莲花胶囊(片)乙类63金莲清热颗粒乙类64抗病毒颗粒(胶囊、片、口服液)乙类65抗病毒注射液乙类66蓝芩口服液乙类67莲必治注射液乙类68清热解毒口服液乙类69清热解毒注射液乙类70石龙清血颗粒乙类71万应颗粒(胶囊)乙类72西黄丸(胶囊)乙类73新清宁片乙类74肿节风片乙类75肿节风注射液乙类76喜炎平注射液乙类77复方板蓝根颗粒甲类甲类78保济丸甲类79藿香正气水乙类乙类80保济口服液乙类81辟瘟片乙类82避瘟散乙类83甘露消毒丸乙类84乙类85六合定中丸乙类86清瘟解毒丸乙类87十滴水(软胶囊)乙类88玉枢散乙类89人丹乙类90藿香水乙类91诸葛行军散1.3 清热剂1.3.1 清热泻火剂1.3.2 清热解毒剂1.3.3 清热祛暑剂藿香正气丸(颗粒、胶囊、软胶囊、片、滴丸、口服液)甲类甲类92双黄连合剂(颗粒、胶囊、片)甲类93银黄颗粒(片)甲类94鱼腥草素片乙类乙类95双黄连口服液乙类96乙类97痰热清注射液乙类98夏枯草膏(胶囊、口服液)乙类99银黄口服液乙类100银黄注射液乙类101鱼金注射液乙类102鱼腥草注射液乙类103复方鱼腥草片甲类甲类104益肝灵胶囊(片)乙类乙类105澳泰乐颗粒乙类106复方益肝灵片乙类107肝复康片乙类108肝苏颗粒(片)乙类109护肝颗粒(胶囊、片)乙类110护肝宁片乙类111利肝隆颗粒(胶囊、片)乙类112双虎清肝颗粒乙类113五酯胶囊(片)乙类114乙肝清热解毒颗粒(胶囊、片)乙类115甘草甜素片乙类116利肝康片甲类甲类117龙胆泻肝丸(颗粒、胶囊、片)甲类118茵栀黄注射液乙类乙类119八宝丹(八宝丹胶囊)乙类120参芪肝康胶囊乙类121朝阳丸(胶囊)乙类122垂盆草颗粒乙类123当飞利肝宁胶囊乙类124苦黄颗粒乙类125苦黄注射液乙类126利胆片乙类127龙胆泻肝软胶囊(口服液)乙类128舒胆片乙类129乙肝宁颗粒乙类130乙肝养阴活血颗粒乙类131茵陈五苓丸乙类132茵芪肝复颗粒乙类133茵栀黄颗粒(口服液)乙类134乙肝健片乙类135茵陈退黄胶囊甲类甲类136复方黄连素片甲类137香连丸(片)乙类乙类138肠康胶囊(片)乙类139枫蓼肠胃康颗粒(胶囊、片)乙类140葛根芩连微丸(胶囊、片、口服液)1.3.4 清脏腑热剂1.3.4.1 清热理肺剂双黄连注射液含注射用冻干粉针1.3.4.2 清肝解毒剂1.3.4.3 清肝胆湿热剂1.3.4.4 清利肠胃湿热剂乙类141双苓止泻口服液乙类142香连化滞丸甲类甲类143附子理中丸(片)乙类乙类144桂附理中丸乙类145黄芪建中丸乙类146理中丸(片)乙类147温胃舒颗粒(胶囊)乙类148小建中颗粒(胶囊、合剂)乙类149虚寒胃痛颗粒(胶囊)乙类150安中片乙类151猴头菌片乙类152纯阳正气丸乙类153姜枣祛寒颗粒甲类甲类154香砂养胃丸(颗粒、片)乙类乙类155良附丸乙类156香砂理中丸乙类157香砂平胃丸(散)甲类甲类158参附注射液甲类159四逆汤甲类甲类160参麦注射液甲类161生脉注射液乙类乙类162生脉饮(颗粒、胶囊)乙类163稳心颗粒乙类164益气复脉胶囊(片)乙类165炙甘草合剂甲类甲类166祛痰止咳颗粒甲类167通宣理肺丸(颗粒、胶囊、片)乙类乙类168二陈丸乙类169橘红痰咳液(煎膏、颗粒)乙类170通宣理肺口服液乙类171小青龙合剂(颗粒、胶囊、口服液)乙类172杏苏止咳糖浆(颗镇咳宁糖浆(胶囊、口服液)乙类174止咳橘红颗粒乙类175粒、口服液)乙类173半夏露糖浆甲类甲类176蛇胆陈皮散(胶囊、片)甲类177消咳喘颗粒(胶囊、片)乙类乙类178金荞麦片乙类179克咳胶囊乙类180牛黄蛇胆川贝液(散、胶囊、滴丸)乙类181枇杷叶膏乙类182祛痰灵口服液乙类183蛇胆陈皮口服液乙类184蛇胆川贝枇杷膏1.4 温里剂1.4.1 温中散寒剂1.4.1.1 温中散寒1.4.1.2 温中除湿1.4.2 回阳救逆益气复脉1.5 化痰、止咳、平喘剂1.5.1 温化寒痰剂1.5.2 理肺止咳剂乙类1851.4.3蛇胆川贝液(散、胶囊、软胶囊)乙类186消咳喘糖浆乙类187止咳丸乙类188羚贝止咳糖浆乙类189川贝止咳糖浆乙类190川贝枇杷糖浆甲类甲类191急支颗粒甲类192橘红丸(颗粒、胶囊、片)乙类乙类193二母宁嗽丸(片)乙类194肺力咳合剂(胶囊)乙类195急支糖浆乙类196枇杷止咳颗粒(胶囊)乙类197强力枇杷露乙类198清气化痰丸乙类199痰咳净散(片)乙类200矽肺宁片乙类201止嗽化痰颗粒乙类202复方鲜竹沥液乙类203王氏保赤丸甲类甲类204养阴清肺丸乙类乙类205利肺片乙类206蜜炼川贝枇杷膏乙类207养阴清肺膏(糖浆、口服液)乙类208法半夏枇杷膏甲类甲类209桂龙咳喘宁胶囊甲类210海珠喘息定片乙类乙类211喘可治注射液乙类212丹葶肺心颗粒乙类213定喘膏乙类214复方川贝精胶囊(片)乙类215蛤蚧定喘丸(胶囊)乙类216固本咳喘片乙类217固肾定喘丸乙类218咳喘宁合剂(片、口服液)乙类219苓桂咳喘宁胶囊乙类220苏子降气丸乙类221止喘灵口服液乙类222止喘灵注射液甲类甲类223清开灵颗粒(胶囊、片)甲类224清开灵注射液甲类225紫雪(颗粒、胶囊)乙类乙类226安宫牛黄丸(胶囊)乙类227安脑丸乙类228局方至宝丸乙类229牛黄至宝丸乙类230清开灵软胶囊(口服液、滴丸)乙类231速效牛黄丸乙类232心可宁胶囊乙类233新雪丹(颗粒、片)1.5.3 清热化痰剂1.5.4 润肺化痰剂1.5.5 平喘剂1.6 开窍剂1.6.1 清热开窍剂乙类234醒脑静注射液甲类甲类235礞石滚痰丸甲类236苏合香丸乙类乙类237十香返生丸甲类甲类238缩泉丸(胶囊)乙类乙类239固本丸乙类240金锁固精丸乙类乙类241固本益肠片乙类242固肠止泻丸乙类243涩肠止泻散甲类甲类244补中益气丸(颗粒)甲类245参苓白术丸(散、颗粒)乙类乙类246补中益气合剂(口服液)乙类247乙类248刺五加颗粒(胶囊、片)乙类249刺五加注射液乙类250黄芪颗粒(口服液)乙类251四君子丸(合剂)乙类252黄芪精口服液甲类甲类253香砂六君丸乙类乙类254补脾益肠丸乙类255肠泰合剂乙类256健脾丸乙类257六君子丸乙类258启脾丸(口服液)乙类259人参健脾丸(片)乙类260胃复春片乙类261养胃颗粒乙类262养胃舒颗粒(胶囊)甲类甲类263归脾丸(合剂)乙类乙类264八珍丸(颗粒)乙类265当归补血丸(膏、口服液)乙类266复方阿胶浆依?67升血小板胶囊乙类268生血宁片乙类269四物膏(合剂、颗粒)乙类270维血宁颗粒乙类271养血饮口服液乙类272养阴生血合剂乙类273益气维血颗粒乙类274再造生血片乙类275地榆升白片1.6.2 芳香、化痰开窍剂1.7 固涩剂1.7.1 固精止遗1.7.2 固涩止泻1.8 扶正剂1.8.1 补气剂1.8.1.1 健脾益气参芪颗粒(胶囊、片)指11味组方1.8.1.2 健脾和胃1.8.2 养血剂1.8.3 滋阴剂乙类乙类276补肾固齿丸乙类277大补阴丸乙类278河车大造胶囊乙类279乙类280麦味地黄丸(口服液)乙类281知柏地黄丸(颗粒、胶囊、口服液)乙类282左归丸乙类乙类283百合固金丸(口服液)乙类284补肺活血胶囊乙类285结核丸乙类286滋心阴颗粒(胶囊、口服液)甲类甲类287杞菊地黄丸(胶囊、片)乙类乙类288二至丸乙类289慢肝养阴胶囊乙类290杞菊地黄口服液乙类291川黄口服液乙类292五子衍宗丸乙类293首乌片甲类甲类294济生肾气丸(片)甲类295金匮肾气298桂附地黄丸(胶囊)丸(片)甲类296四神丸(片)乙类乙类297苁蓉益肾颗粒乙类乙类299右归丸(胶囊)乙类乙类300补肾益脑丸(胶囊、片)乙类301心脑欣胶囊乙类302强肾片乙类乙类303强肝液(丸、胶囊)乙类304人参归脾丸乙类305人参养荣丸甲类甲类306消渴丸甲类307玉泉丸(颗粒、胶囊)乙类乙类308参芪降糖颗粒(胶囊)乙类309金芪降糖颗粒(胶囊、片)乙类310生脉饮(片)(党参方)乙类311糖脉康颗粒乙类313消渴康颗粒乙类314振源胶囊(口服液)甲十味玉泉胶囊乙类312类甲类315柏子养心丸(片)甲类316天王补心丸(片)乙类乙类317安神补心丸(颗粒、胶囊、片)乙类318刺五加脑灵液1.8.3.1 滋补肾阴六味地黄丸(颗粒、胶囊、软胶囊、片、口服液)1.8.3.2 滋补心肺1.8.3.3 滋补肝肾1.8.4 温阳剂1.8.5 阴阳双补1.8.6 气血双补1.8.7 益气养阴1.9 安神剂1.9.1 养心安神乙类319清脑复神液乙类320枣仁安神颗粒(胶囊)乙类乙类321参芪五味子片乙类322活力苏口服液乙类323七叶神安片乙类324养血安神丸(糖浆、颗粒、片)乙类325益脑胶囊乙类326益心宁神片乙类327五味子糖浆乙类乙类328百乐眠胶囊乙类329舒眠胶囊乙类330新乐康片乙类乙类331安神补脑液(片)乙类332甜梦胶囊(口服液)乙类333乌灵胶囊乙类334还少胶囊乙类乙类335朱砂安神丸甲类甲类336槐角丸甲类337三七胶囊(片)乙类乙类338断血流颗粒(胶囊、口服液)乙类339裸花紫珠片乙类340裸花紫珠栓乙类341三七血伤宁胶囊乙类342十灰丸(散)乙类343紫地宁血散甲类甲类344甲类345甲类346麝香保心丸乙类乙类347保利尔胶囊乙类348补心气口服液乙类349参芍片乙类350参松养心胶囊乙类351扶正化瘀胶囊乙类352复方地龙胶囊乙类353黄杨宁片乙类354脑得生丸(胶囊、片)乙类355脑脉泰胶囊乙类356诺迪康口服液乙类357芪冬颐心口服液乙类358血塞通胶囊(软胶囊、片)乙类359血栓通胶囊乙类360三七通舒胶囊乙类361山海丹颗粒(胶囊、片)乙类362舒心口服液乙类363消栓颗粒(胶囊、口服液)乙类364心通颗粒(口服液)1.9.2 益气养血安神1.9.3 清肝安神1.9.4 补肾安神1.9.5 重镇安神1.10 止血剂1.11 祛瘀剂1.11.1 益气活血血塞通注射液含注射用冻干粉针血栓通注射液含注射用冻干粉针乙类365养心氏片乙类366益心舒胶囊乙类367芪参益气滴丸乙类368大株红景天胶囊甲类甲类369复方丹参颗粒(胶囊、片、滴丸)甲类370香丹注射液甲类371血府逐瘀丸(胶囊)乙类乙类372丹参合剂(片、口服液)乙类373丹参舒心胶囊乙类374丹参注射液乙类375丹红注射液乙类376丹七片乙类377复方川芎胶囊乙类378复方丹参气雾剂乙类379冠脉宁片乙类380乙类381乐脉颗粒乙类382利脑心胶囊乙类383疏血通注射液乙类384双丹胶囊(片、口服液)乙类385速效心痛滴丸乙类386心安胶囊乙类387心可舒胶囊(片)乙类388血府逐瘀口服液乙类389银丹心脑通软胶囊乙类390银丹心泰滴丸乙类391心痛康片乙类乙类392参桂胶囊乙类393苦碟子注射液乙类394心脑舒通胶囊(片)乙类395愈心痛胶囊甲类甲类396脉络宁注射液乙类乙类397丹灯通脑胶囊(软胶囊)乙类398脉络宁口服液乙类399脉平片乙类400通塞脉片乙类乙类401黄根片乙类402培元通脑胶囊乙类403心宝丸乙类404心元胶囊乙类405正心泰颗粒(胶囊)甲类甲类406冠心苏合丸(胶囊、软胶囊)甲类407速效救心丸乙类乙类408红花注射液乙类409地奥心血康胶囊乙类410薯蓣皂苷片乙类411心脉通片乙类412心血宁片1.11.2 养血活血冠心丹参颗粒(胶囊、软胶囊、片、滴丸)1.11.3 温阳活血1.11.4 滋阴活血1.11.5 补肾活血1.11.6 化瘀宽胸乙类413杏灵颗粒乙类414银杏叶片(胶囊、口服液)乙类415银杏叶提取物片(胶囊、滴剂)乙类416银杏叶标准化萃取物片(口服液)乙类417银杏蜜环口服溶乙类420舒血宁注射液(银杏叶注射液乙类418复方银杏叶标准化萃取物胶囊乙类419液)乙类421银杏达莫注射液(杏丁注射液)乙类422银盏心脉滴丸乙类423愈风宁心颗粒(胶囊、片、滴丸)甲类甲类424灯盏花素片甲类425通心络胶囊甲类426血栓心脉宁胶囊(片)乙类乙类427灯盏生脉胶囊乙类428灯盏细辛注射液乙类429乙类430冠心宁注射液乙类431脉络通颗粒(片)乙类432脉血康胶囊乙类433脑安颗粒(胶囊、435豨莶通栓胶囊乙类436消栓通络胶囊(片)片、滴丸)乙类434天丹通络胶囊乙类乙类437消栓再造丸乙类438心达康胶囊(片)乙类439心脑康胶囊乙类440脑血栓片乙类乙类441鳖甲煎丸乙类442大黄虫丸(胶囊)乙类443复方鳖甲软肝片乙类444活血通脉胶囊(片)乙类445乙类446逐瘀通脉胶囊乙类乙类447滇白珠糖浆乙类448脑心通胶囊乙类449醒脑再造丸(胶囊)乙类450益心丸(颗粒、胶囊)甲类甲类451丹栀逍遥丸甲类452逍遥丸(颗粒)乙类乙类453柴胡舒肝丸乙类454加味逍遥丸乙类455九味肝泰胶囊乙类456木香顺气颗粒乙类457舒肝丸(散、颗粒、片)乙类458四逆散乙类459乙肝益气解郁颗粒银杏叶提取物注射液含注射用银杏叶提取物1.11.7 化瘀通脉灯盏花素注射液含注射用灯盏花素1.11.8 活血消症脑血康颗粒(胶囊、片、滴丸、口服液)1.11.9 祛瘀化痰1.12 理气剂1.12.1 疏肝解郁剂未命名乙类460越鞠丸乙类461复方元胡止痛片甲类甲类462气滞胃痛颗粒(片)甲类463胃苏颗粒甲类464元胡止痛颗粒(胶囊、片、滴丸)乙类乙类465安胃疡胶囊乙类466复方陈香胃片乙类467复方田七胃痛胶囊乙类468加味左金丸乙类469健胃消炎颗粒乙类470健胃愈疡颗粒(片)乙类471荆花胃康胶丸乙类472快胃片乙类473摩罗丹乙类474三九胃泰颗粒(胶囊)乙类475舒肝健胃丸乙类476胃康胶囊乙类477胃康灵胶囊乙类478胃力康颗粒乙类479胃疼宁片乙类480胃痛宁片乙类481乌梅丸乙类482香砂枳术丸乙类483元胡止痛口服液乙类484枳术宽中胶囊乙类485枳术丸(颗粒)乙类486左金丸(胶囊、片)乙类487健胃消食片乙类488胃乐宁片乙类489胃痛定片甲类甲类490保和丸(颗粒、片)乙类乙类491保和口服液乙类492槟榔四消丸乙类493沉香化滞丸乙类494开胸顺气丸乙类495木香槟榔丸乙类496木香顺气丸乙类497四磨汤口服液乙类498越鞠保和丸乙类499枳实导滞丸乙类500食积口服液乙类501化积口服液乙类502大黄通便颗粒甲类甲类503川芎茶调丸(散、颗粒、片)乙类乙类504川芎茶调口服液乙类505都梁软胶囊(滴丸)乙类506通天口服液乙类507头风痛胶囊乙类508消眩止晕片乙类509镇脑宁胶囊1.12.2 疏肝和胃剂1.13 消导剂1.14 治风剂1.14.1 疏散外风乙类510晕复静片甲类甲类511牛黄降压丸(胶囊、片)甲类512松龄血脉康胶囊乙类乙类513脉君安片乙类514强力定眩片乙类515清肝降压胶囊乙类516清脑降压颗粒(胶囊、片)乙类517全天麻胶囊乙类518桑麻口服液乙类519天菊脑安胶囊乙类520天麻钩藤颗粒乙类521珍菊降压片乙类522天麻丸(胶囊)乙类523晕可平颗粒(糖浆)乙类乙类524复方罗布麻颗粒(片)乙类525脑立清丸(胶囊)乙类526山绿茶降压片甲类甲类527正天丸(胶囊)乙类乙类528复方夏天无片乙类529天麻素注射液乙类530天舒胶囊乙类531眩晕宁颗粒(片)乙类乙类531养血清脑颗粒甲类甲类532华佗再造丸甲类533人参再造丸乙类乙类534大活络丸(胶囊)乙类535定风止痛胶囊乙类536活络丸乙类537秦归活络口服液乙类538祛风止痛胶囊(片)乙类539疏风活络片乙类540小活络丸(片)乙类541再造丸乙类542中风回春丸(颗粒、胶囊、片)乙类543祖师麻片(膏药)乙类544祖师麻注射液甲类甲类545追风透骨丸(片)乙类乙类546风湿骨痛胶囊乙类547风湿祛痛胶囊乙类548附桂骨痛颗粒(胶囊)乙类549关节止痛膏乙类550寒金乌骨通胶囊乙类552痛风定胶囊乙类553麝香追风膏乙类554湿痹颗粒(片)乙类551关节克痹丸1.14.2 平肝熄风1.14.3 平肝潜阳1.14.4 化瘀祛风1.14.5 养血祛风1.14.6 祛风通络1.15 祛湿剂1.15.1 散寒除湿甲类甲类555雷公藤多甙片(雷公藤多苷片)甲类556雷公藤片(双层片)乙类乙类557二妙丸乙类558滑膜炎颗粒(胶囊)乙类559雷公藤贴膏乙类560湿热痹颗粒(片)乙类561四妙丸乙类562正清风痛宁胶囊(片、昆明山海棠片乙类565三妙丸乙类乙类缓释片)乙类563正清风痛宁注射液乙类564566风湿马钱片乙类567虎力散胶囊乙类568强力天麻杜仲丸(胶囊)甲类甲类569肾炎四味片乙类乙类570马栗种子提取物片乙类571脉络舒通颗粒乙类572盘龙七片甲类甲类573五苓散(胶囊、片)乙类乙类574黄葵胶囊乙类575尿毒清颗粒乙类576肾康宁片乙类577肾炎康复片乙类578肾炎舒颗粒(胶囊、片)乙类579肾炎消肿片乙类580银花泌炎灵片乙类581舟车丸(剧)甲类甲类582普乐安胶囊(片)甲类583三金胶囊(片)乙类乙类584八正合剂(胶囊)乙类585萆薢分清丸乙类586导赤丸乙类587复方金钱草颗粒乙类588复方石淋通片乙类589癃清片乙类590泌淋清胶囊乙类591尿感宁颗粒乙类592前列安栓乙类593前列安通片乙类594前列泰片乙类595前列通片乙类596清热通淋胶囊乙类597热淋清颗粒(胶囊)乙类598肾复康胶囊乙类599肾舒颗粒乙类600翁沥通胶囊乙类601野菊花栓甲类甲类602癃闭舒胶囊1.15.2 清热除湿1.15.3 祛风除湿1.15.4 化瘀祛湿1.15.5 消肿利水1.15.6 清热通淋1.15.7 化瘀通淋乙类乙类603尿塞通片乙类604前列舒乐颗粒乙类605前列欣胶囊乙类606泽桂癃爽胶囊甲类甲类607风湿液甲类608尪痹颗粒(片)乙类乙类609痹祺胶囊乙类610独活寄生丸(合剂)乙类611杜仲颗粒乙类612金天格胶囊乙类613天麻壮骨丸乙类614益肾蠲痹丸乙类615壮骨伸筋胶囊乙类616壮腰健肾丸(片、口服液)乙类乙类617丹香清脂颗粒乙类618荷丹片乙类619降脂灵颗粒(胶囊、片)乙类620绞股蓝总苷胶囊(片)乙类621泰脂安胶囊乙类622血脂康胶囊乙类623血滞通胶囊乙类624脂必妥胶囊(片)乙类625脂康颗粒甲类甲类626消炎利胆片(颗粒、胶囊)乙类乙类627胆康胶囊乙类628胆宁片乙类629胆石利通片乙类630胆石通胶囊乙类631胆舒胶囊乙类632复方胆通胶囊(片)乙类633金胆片乙类634利胆排石散(颗粒)乙类635益胆片乙类636和络舒肝胶囊甲类甲类637地榆槐角丸甲类638季德胜蛇药片甲类639京万红甲类640连翘败毒丸(膏、片)甲类641锡类散乙类乙类642拔毒膏乙类643拔毒生肌散乙类644 丹参酮胶囊乙类645虎黄烧伤搽剂乙类646解毒生肌膏乙类647九一散乙类648康复新液(含喷雾剂)乙类649连柏烧伤膏乙类650连榆烧伤膏1.15.8 扶正祛湿1.16 化浊降脂2 外科用药2.1 清热剂2.1.1 清利肝胆剂2.1.2 清热解毒剂乙类651牛黄醒消丸乙类652青龙蛇药片乙类653三黄膏(胶囊、软胶囊)乙类654生肌玉红膏乙类655湿润烧伤膏乙类656烫疮油乙类657五福化毒丸(片)乙类658五黄膏乙类659小败毒膏乙类660紫草油乙类661血必净注射液乙类662金银花露乙类663烫伤油甲类甲类664马应龙麝香痔疮膏甲类665如意金黄散甲类666消痔灵注射液乙类乙类667参蛇花痔疮膏乙类668创灼膏乙类669肛泰栓(软膏)乙类670九华膏乙类671九华痔疮栓乙类672普济痔疮栓乙类673消痔栓(软膏)乙类674痔疮片乙类675痔疮栓乙类676痔康片乙类677痔血胶囊乙类678紫金锭(散)甲类甲类679结石通片乙类乙类680琥珀消石颗粒乙类681金钱草颗粒乙类682排石颗粒乙类683肾石通颗粒甲类甲类684内消瘰疬丸乙类乙类685代温灸膏乙类686茴香橘核丸乙类687小金丸(胶囊、片)乙类688艾条乙类689济生橘核丸甲类甲类690华蟾素注射液甲类691平消胶囊(片)乙类乙类692694参莲胶囊乙类695得力生注射液乙类696复方艾迪注射液乙类693安替可胶囊乙类斑蝥胶囊乙类697复方斑蝥注射液乙类698复方红豆杉胶囊乙类699复方苦参注射液2.1.3 清热利湿剂2.1.4 通淋消石剂2.2 温经理气活血剂3 肿瘤用药3.1 抗肿瘤药乙类700肝复乐片乙类701华蟾素片乙类702槐耳颗粒乙类703金龙胶囊乙类704康莱特软胶囊乙类705康莱特注射液乙类706榄香烯注射液乙类707威麦宁胶囊乙类708消癌鸦胆子油口服乳液乙类711鸦胆子油乳注射液乙平片乙类709消癌平注射液乙类710类712紫龙金片乙类713复方天仙胶囊乙类714蟾酥注射液乙类乙类715安多霖胶囊乙类716参芪扶正注射液乙类717百令胶囊乙类718金水宝胶囊乙类719至灵胶囊乙类720宁心宝胶囊乙类721复方皂矾丸乙类722黄芪注射液乙类723健脾益肾颗粒乙类724金复康口服液乙类725益血生胶囊乙类726贞芪扶正胶囊(颗粒)乙类727猪苓多糖注射液乙类728散结镇痛胶囊乙类729回生口服液乙类730参一胶囊乙类731康艾扶正胶囊甲类甲类732妇科十味片乙类乙类733妇科调经颗粒(片)乙类734妇女痛经丸乙类735经前平颗粒乙类736经舒颗粒乙类737七制香附丸甲类甲类738益母草膏(颗粒、胶囊、片)乙类乙类739丹莪妇康煎膏乙类740丹黄祛瘀胶囊乙类741调经活血片3.2 肿瘤辅助用药4 妇科用药4.1 理血剂4.1.1 理气养血剂4.1.2 活血化瘀剂乙类742复方益母胶囊乙类743桂枝茯苓丸(胶囊)乙类744坤复康胶囊乙类745坤宁口服液乙类746少腹逐瘀颗粒(胶囊)乙类747生化丸(颗粒)乙类748舒尔经颗粒(胶囊)乙类749田七痛经胶囊乙类750新生化颗粒乙类751益母草口服液乙类752痛经宝颗粒乙类乙类753安宫止血颗粒乙类754葆宫止血颗粒甲类甲类755妇科千金胶囊(片)甲类756宫血宁胶囊乙类乙类757白带丸乙类758妇乐颗粒(胶囊)乙类759.。
新版医保目录西药
甲
41
昂丹司琼
口服常释剂型
乙
★(41)
昂丹司琼
注射剂
限放化疗且吞咽困难患者
乙
42
多拉司琼
注射剂
限放化疗且吞咽困难患者的二线用药
乙
43
格拉司琼
口服常释剂型
乙
★(43)
格拉司琼
注射剂
限放化疗且吞咽困难患者
乙
44
帕洛诺 네 琼
注射剂
限放化疗且吞咽困难患者的二线川药
乙
45
托烷司琼
口服常择剂
型
乙
★(45)
乙
★(30)
罂粟碱
注射剂
XA03B
单方颠夯
!i及其衍生物
甲
31
阿托品
口服常释剂型
甲
★(31)
阿托品
注射剂
甲
32
颠茄
口服常释剂型
甲
★(32)
颠茄
口服液体剂
甲
33
山莨髄
口服常释剂型
甲
★(33)
山莨菪碱
注射剂
乙
34
丁溴东良었碱
口服常释剂型
乙
★(34)
丁溴东莨菪碱
注射剂
乙
35
东賊碱
口服常释剂型
乙
★(35)
东莨菪碱
美沙拉秦（美沙拉嗪）
缓释控释剂
型
乙
★(81)
美沙拉秦（美沙拉嗪）
缓控释颗粒剂
乙
★(81)
美沙拉秦（美沙拉嗪）
栓剂
乙
★(81)
美沙拉秦（美沙拉嗅）
灌肠剂
XA07F
||:译
门诊特殊慢性病病种限额及常用药表
4200
4
脑栓塞后遗症A
300
3600
脑栓塞后遗症B
350
4200
5
脑出血后遗症A
300
3600
脑出血后遗症B
350
4200
6
慢性再生障碍性贫血
350
4200
7
风湿性心脏病
350
4200
8
糖尿病A
300
3600
糖尿病B
400
4800
9
肝硬化（失代偿期）
400
4800
10
慢性阻塞性肺病
400
4800
阿司匹林
吡拉西坦
氯吡格雷
曲美他嗪
稳心颗粒
心宝丸
复方丹参滴丸
心血康胶囊
速效救心丸
辅酶Q10胶囊
丹参川芎嗪注射液
丹红注射液
舒血宁注射液
糖尿病常用药
门冬胰岛素
甘精胰岛素
阿卡波糖
二甲双胍
格列吡嗪
格列美脲
原发性高血压B
300
3600
2
冠状动脉硬化性心脏病
350
4200
3
动脉硬化性脑梗塞后遗症A
300
3600
动脉硬化性脑梗塞后遗症B
21
肺源性心脏病
400
4800
22
慢性支气管炎
300
3600
23
胃十二指肠溃疡（伴有并发症）
200
2400
门诊特殊慢性病病种限额及常用药一览表
序号
特殊疾病
病种名称
月医疗费
限额（元）
年医疗费
限额（元）
医保常用药品
常州市武进区医疗保险定点零售药店管理办法 - 常州市武进食品药品监督
常州市武进区医疗保险定点零售药店管理办法第一章总则第一条为进一步加强和规范全区医疗保险定点零售药店管理，根据国家、省、市和区的有关规定，制订本办法。
第二条本办法所称的定点零售药店，是指经区劳动和社会保障局审查确定，并与区职工医疗保险基金管理中心(以下简称区医保中心)签订医疗保险服务协议，为医疗保险参保人员提供购药服务的零售药店。
第二章定点零售药店的确定第三条定点零售药店按照方便群众、合理布局、优胜劣汰、坚持标准、适度增长的原则有序发展。
每个行政区域调整前的乡（镇）设定1个定点零售药店，常州市区3个，参保人员及退休人员相对集中的区域，可酌情增加。
以后定点数量根据医保基金和医疗保险发展需要进行增减。
第四条零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条件：（一）符合定点零售药店区域设置规划和定点需要；（二）遵守《药品管理法》、《劳动法》等国家法律法规；（三）持有《药品经营许可证》和与之对应的《营业执照》；（四）通过《药品经营质量管理规范》(GSP)认证。
药品信用安全分类等级为守信；（五）开业满1年、药品经营场所面积（不含辅助用房）100平方米以上；（六）经营药品品种(不包括中药饮片)不少于1200种，并具有24小时供应医疗保险药品的能力；（七）经营药品必须有“进、销、存”台帐，并按GSP要求进行计算机管理，必须接受当地药监部门远程监控，会计账簿及财务报表符合国家相关规定；（八）药店负责人应具备药学中专或其他大专以上学历；营业时间内至少配备1名执业（从业）药师或药师以上资格的药学技术人员；经营中药饮片的，必须配备中药师以上资格的药学技术人员。
以上药学技术人员均不得兼职或挂名，并保证在职在岗。
（九）遵守《社会保险费征缴暂行条例》，全员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费；药品从业人员须经食品药品监督管理部门或劳动和社会保障部门培训合格、持证上岗并按规定每年进行健康体检。
（十）没有被劳动保障、药监、物价和卫生部门行政处罚的记录。
江苏省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录
江苏省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录第一篇：江苏省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录江苏省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录编号药品名称剂型一、抗微生物药羟氨苄青霉素片、胶囊、注射液 2 青霉素Ⅴ钾片、颗粒剂 3 注射用青霉素钾注射液 4 注射用青霉素钠注射液 5 头孢噻肟钠注射液头孢氨苄片、胶囊、颗粒剂、缓释胶囊、干糖浆头孢拉定片、胶囊、颗粒剂、注射液硫酸阿米卡星注射液硫酸庆大霉素注射液、片、胶囊、缓释片盐酸四环素片盐酸多西环素片、胶囊琥乙红霉素颗粒剂、片、胶囊 13 罗红霉素片、胶囊、颗粒剂 14 克林霉素胶囊、注射液盐酸林可霉素片、栓剂、胶囊、注射液土霉素片复方磺胺甲噁唑片、胶囊 18 磺胺嘧啶锌软膏 19 甲氧苄啶片、注射液20 诺氟沙星片、胶囊 21 左氧氟沙星片、胶囊甲硝唑片、胶囊、粘附片、注射液23 替硝唑片、胶囊、注射液 24 呋喃唑酮片 25 盐酸小檗碱片 26 利福平胶囊盐酸乙胺丁醇片、胶囊 28 异烟肼片、胶囊 29 吡嗪酰胺片、胶囊环丙沙星片、胶囊、滴眼剂、注射液制霉菌素片酮康唑片、胶囊 33 阿昔洛韦片、胶囊 34 利巴韦林片、注射液二、抗寄生虫药 35 吡喹酮片 36 硫酸奎宁片乙胺嘧啶片、膜剂 38 甲苯咪唑片阿苯达唑片、胶囊 40 葡萄糖酸锑钠片三、解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药 41 阿司匹林片、胶囊 42 布洛芬片、胶囊吡罗昔康片、胶囊、缓释胶囊 44 吲哚美辛片、胶囊、栓剂 45 别嘌醇片盐酸曲马多缓释片、胶囊、滴剂、注射液、栓剂对乙酰氨基酚片 48 美息伪麻片片 49 速效感冒胶囊胶囊四、维生素及矿物质缺乏症用药50 葡萄糖酸钙片、口服液、注射液 51 维生素C 片、注射液 52 维生素D3 注射液 53 维生素B1 片维生素B2 片、注射液 55 维生素B6 片、注射液 56 维生素B12 片、注射液维生素D2 片、胶囊、注射液五、激素及调节内分泌功能药 58 己烯雌酚片、注射液醋酸地塞米松片、注射液、软膏 60 胰岛素注射液 61 盐酸二甲双胍片格列吡嗪片、胶囊、控释片六、神经系统用药左旋多巴片、胶囊 64 苯海索片甲硫酸新斯的明注射液 66 苯妥英钠片、注射液 67 卡马西平片尼莫地平片、胶囊 69 胞磷胆碱注射液 70 肾上腺素注射液 71 甘露醇注射液七、呼吸系统用药 72 氯化铵片复方甘草片、合剂 74 盐酸溴己新片氨茶碱片、注射液、缓释片八、消化系统用药 76 复方氢氧化铝片盐酸雷尼替丁片、胶囊 78 碱式果胶酸铋钾胶囊 79 胰酶片、胶囊 80 阿托品片、注射液 81 氢溴酸山莨菪碱片盐酸甲氧氯普胺片、注射液 83 西米替丁注射液 84 多潘力酮片85 开塞露溶液 86 硫酸镁溶液 87 复方地芬诺酯片 88 联苯双酯片、滴丸九、循环系统用药 89 地高辛片毛花苷C 注射液酒石酸美托洛尔片、胶囊、注射液92 盐酸普罗帕酮片、胶囊、注射液 93 硝苯地平片、胶囊 94 复方降压片片 95 常药降压片片 96 盐酸卡托普利片 97 尼群地平片、胶囊 98 吲达帕胺片三磷酸腺苷二钠注射液 100 辅酶A 注射液十、泌尿系统用药 101 氨苯喋啶片 102 盐酸阿米洛利片 103 呋塞米片、注射液十一、血液系统用药 104 氨基己酸片、注射液 105 右旋糖酐40 注射液 106 维生素K1 注射液 107 叶酸片十二、调节水、电解质及酸碱平衡药 108 葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液 110 氯化钠注射液 111 氯化钾片、注射液112 注射用水十三、皮肤科用药 113 阿昔洛韦软膏盐酸环丙沙星乳膏（霜）115 甲紫溶液剂 116 碘酊溶液剂酮康唑软膏、乳膏（霜）十四、眼科用药 118 阿昔洛韦滴眼剂 119 红霉素眼膏剂 120 氯霉素眼膏剂盐酸环丙沙星眼膏剂 122 乳酸环丙沙星眼膏剂 123 盐酸金霉素眼膏剂十五、耳鼻喉科用药 124 盐酸麻黄碱滴鼻液 125 氧氟沙星滴耳液丙酸倍氯米松气雾剂、鼻喷剂、喷雾剂、干粉吸入剂十六、妇科用药甲硝唑栓剂、阴道泡腾片 128 克霉唑栓剂、片 129 硝酸咪康唑栓剂 130 复方莪术油栓栓剂十七、儿科用药 131 小儿神奇糖浆糖浆 132 小儿感冒颗粒颗粒剂 133 小儿百服宁糖浆糖浆 134 小儿复方水扬酸片片 135 小儿驱虫药片十八、中成药 136 正柴胡饮颗粒 137 感冒清片银翘解毒片 139 感冒清胶囊 140 桑菊感冒颗粒 141 桑菊感冒合剂 142 桑菊感冒片 143 银翘解毒颗粒 144 银翘解毒丸[胶囊] 145 小柴胡颗粒 146 麻仁润肠丸 147 黄连上清丸 148 牛黄解毒片 149 板蓝根颗粒清热解毒片[胶囊] 151 保济丸152 藿香正气水 153 十滴水 154 双黄连片 155 益肝灵片156 乙肝清热解毒颗粒 157 茵栀黄口服液 158 香连丸 159 生脉胶囊 160 祛痰止咳颗粒 161 二陈丸162 橘红痰咳颗粒 163 镇咳宁胶囊 164 急支糖浆 165 痰咳净散166 王氏保赤丸 167 强力枇杷露168 桂龙咳喘宁胶囊169 消咳喘糖浆 170 苏合香丸 171 补中益气丸 172 振源胶囊 173 当归注射液 174 六味地黄丸 175 杞菊地黄丸 176 消渴丸177 桂附地黄丸[胶囊] 178 柏子养心丸 179 天王补心丸 180 三七片 181 二至丸 182 麝香保心丸 183 速效救心丸 184 黄杨宁片 185 银杏叶胶囊 186 复方丹参滴丸 187 复方丹参片 188 地奥心血康胶囊 189 通塞脉片 190 胃苏颗粒 191 胃乐宁片 192 正天丸193 牛黄降压丸 194 晕可平颗粒 195 珍菊降压片 196 华佗再造丸 197 大活络丸 198 活络丸 199 小活络丸 200 追风透骨片 201 湿热痹颗粒202 独活寄生合剂[丸剂] 203 壮腰健肾丸 204 济生肾气丸 205 五苓散 206 三金片 207 降脂灵片 208 消炎利胆片 209 复方胆通片 210 金胆片211 季德胜蛇药片 212 锡类散213 马应龙麝香痔疮膏 214 八珍益母丸 215 桂枝茯苓胶囊 216 妇科千金片 217 妇乐颗粒 218 乌鸡白凤丸 219 明目上清片 220 明目地黄丸 221 石斛夜光丸 222 耳聋左慈丸 223 霍胆丸224 鼻咽清毒颗粒 225 黄氏响声丸 226 六神丸227 三七伤药片 228 云南白药 229 云南白药膏 230 狗皮膏231 跌打万花油 232 骨刺片233 抗骨质增生丸 234 化痔丸第二篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请报告医疗机构设置申请报告一、申请单位名称：***眼科诊所法定代表人：*** 身份证号码：2301234567890二、注册地址：诊所地址：******区********DY幢210室三、出资情况：***眼科诊所是***个人全资投资，隶属******区卫生和计划生育局下辖管理的个人专科诊所。
医疗行业-常州市武进区门诊特定病种药品目录 精品
10% 30% 10% 30% 30% 30% 30%
10% 10% 30%
10% 10% 10% 10% 10% 10%
10% 10% 10% 10% 10%
30%
30%
口服常释剂型 30% 口服常释剂型滴丸 剂 口服常释剂型 10%
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编号 中文通用名称
871 复方甘草甜素 873 甘草酸二铵 877 硫普罗宁 880 葡醛内酯
乙类
449 罗格列酮
乙类
471 胰激肽原酶
乙类
279
六味地黄丸（颗粒、胶囊 、软胶囊、片、口服液）
乙类
306 消渴丸
甲类
307 玉泉丸（颗粒、胶囊） 甲类
312 糖脉康颗粒
乙类
三 、慢性肝炎（中、重度）
172 拉米夫定
乙类
868 联苯双酯
甲类
869 多烯磷脂酰胆碱
乙类
标注剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
372 丹参合剂（片、口服液） 乙类
四、帕金森氏综合症
601 苯海索
甲类
602 金刚烷胺
甲类
603 左旋多巴
甲类
604 多巴丝肼
乙类
606 培高利特
乙类
607 司来吉兰
乙类
608 溴隐亭
乙类
610 吡贝地尔
乙类
五、系统性红斑狼疮
388 地塞米松
甲类
390 泼尼松
甲类
393 倍他米松
乙类
395 甲泼尼龙
乙类
甲类 甲类 甲类 乙类 乙类 乙类
门诊特殊疾病医疗补助用药及诊疗范围
攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助用药及诊疗范围第一类重症疾病一、恶性肿瘤【用药范围】（一）《药品目录》西药部分1.5.2核苷类逆转录酶抑制剂(限肝癌)；4 .镇痛药物；8.1下丘脑垂体激素及其类似物（限前列腺癌）；8.2肾上腺皮质激素类药物；8.6甲状腺激素及抗甲状腺药物；9.调节免疫功能药物；10.抗肿瘤药物；12.7 镇静催眠药物；12.9其他神经系统用药物；14.呼吸系统药物；15.1.2.2质子泵抑制药物；15.3胃肠解痉药物；15.5止吐药物；15.10 肝病辅助治疗药物: (限肝癌)；18.血液系统药物；19.调节水、电解质及酸碱平衡药物；22.造影剂。
其中：白血病限4 .镇痛药物；9.调节免疫功能药物；10.抗肿瘤药物；15.5止吐药物；18.血液系统药物；19.调节水、电解质及酸碱平衡药物。
（二）放射性同位素药物（三）《药品目录》中成药部分1.9.6气血双补剂；1.12.9活血消癥剂(限肝癌)；3.肿瘤用药。
（四）符合本病种治疗的民族药（五）符合本病种治疗的中药饮片【诊疗范围】（一）一般治疗操作：采血、注射、输液、置管。
（二）一般实验室诊断：血液一般检验；血细胞学检验；血栓与止血检验；尿液一般检验；蛋白质及多肽类检验；酶及相关物质检验；小分子含氮物质检验；脂质及其相关物质检验；电解质、血气分析检验；色素及其相关物质检验；临床免疫学检验；肿瘤标志物检验。
（三）影像学诊断：X线摄影（限相关部位）；X线计算机体层检查（平扫、增强扫描、特殊三维成像）（限相关部位）；彩色多普勒超声（限相关部位）；心脏超声。
（四）临床诊断：相关部位穿刺术。
（五）临床手术治疗：局部麻醉。
（六）放射治疗【医用材料】一次性注射器（国产）；采血器（国产）；特殊采血管（国产）；一次性输液器（国产）；封闭式留置针（国产）；封闭式安全留置针（国产）；中心静脉导管（国产、进口）；PIU 导管（国产、进口）；埋入式化疗泵（国产、进口）；一次性精密输液器（袋）（国产）；一次性避光输液器（国产）。
门诊特殊病诊疗目录及用药-1
门诊恶性肿瘤诊疗范围一、门诊特殊病检查。
（见附表1）二、治疗。
1、手术治疗（住院）；2、放疗：放射介入治疗（包括术前、术后、复发等）3、化疗（见附表2）；4、辅助用药：各种抗癌药物都可产生副作用，如：食欲减退、恶心、呕吐等。
（见附表3）；5、免疫治疗：为增强机体免疫功能，提高放、化疗耐受性，改善预后，防止复发。
（见附表4）；6、中药治疗：①、中药治疗（肿瘤用药）甲类：平消胶囊乙类：华蟾素注射液.片、槐耳颗粒、康莱特注射液、平消片、艾迪注射液。
②、肿瘤放、化疗辅助用药乙类：参芪片（指11味组方）、复方皂矾丸、黄芪注射液、螺旋藻胶囊、益血生胶囊、贞芪扶正胶囊、贞芪扶正颗粒、猪苓多糖注射液。
7、内分泌治疗：三苯氧胺等。
三、恶性肿瘤合并症的治疗1、感染：（见附表5）；2、止血：（见附表6），中量咯血或大量咯血，住院治疗。
3、止疼：轻度：可给予口服芬必得、去痛片。
中度：口服布桂嗪片剂、氨酚待因、吗啡控释片。
重度：除口服药物外，若仍不能有效控制疼痛，可肌注吗啡、呱替啶、盐酸布桂嗪、曲马多注射剂等。
4、营养不良：0.9%氯化钠、5%-10%葡萄糖。
附表一请见单独文件附表1附表3、消化系统用药附表4、调节免疫功能药附表5：抗生素微生物药附表6、血液系统用药肝硬化失代偿期诊疗范围诊断依据（一）、病史（二）、实验室检验1、血尿便（潜血）常规。
（每周查一次）2、肝功能+生化全项+乙肝表面抗原（HBSAg）。
（每月查一次）3、乙肝五项，乙肝六项+乙肝脱氧核糖核酸（HBVDNA）检查。
（每6个月查一次）4、肝纤维化指标检测：血清单胺氧化酶、血清IV型胶原、血清层粘连蛋白、血清透明质酸酶测定。
5、腹水检查、常规、生化、病理、酶学检查、甲胎蛋白（AFP）。
6、B超检查。
（每月查一次）7、肝脏CT检查。
（每年查一次）8、胃镜与上消化道钡餐。
（三）、治疗1、抗肝纤维化与护肝治疗药物甲类：联苯双酯、熊去氧胆酸乙类：肝泰乐、凯西莱、胆维他、乳果糖、甘利欣2、辅助药物(1)、H2受体阻断剂（H2RA）：雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁(2)、H+泵抑制剂（PPI）：洛赛克(3)、铋剂：枸橼酸铋钾。
《特殊疾病药品及检查目录》
特殊疾病药品及检查目录（2014.7.22版）目录索引高血压 (4)冠心病 (5)慢性心功能不全（心衰、心功能Ⅲ级） (6)心肌病 (6)风心病 (6)急性心肌梗塞 (6)心脑大动脉血管支架术后抗栓治疗、下肢动脉支架植入术后抗排异 (6)神经内科部分 (7)焦虑症 (8)癫痫 (8)脑瘫 (8)精神病 (9)糖尿病 (9)痛风 (10)甲亢 (10)类风湿关节炎 (11)系统性红斑狼疮 (12)白塞病 (13)硬皮病（系统性硬化症） (14)多发性肌炎和皮肌炎 (15)强直性脊柱炎 (16)再生障碍性贫血 (17)白血病 (18)血友病 (18)真性红细胞增多症 (19)溶血性贫血 (19)血小板减少性紫癜 (20)原发性血小板增多症 (20)骨髓增生异常综合征 (21)骨髓纤维化 (21)华氏巨球蛋白血症 (22)多发性骨髓瘤 (22)淋巴瘤 (23)股骨头坏死 (23)克隆恩病 (24)溃疡性结肠炎 (24)支气管哮喘 (24)慢性肺源性心脏病 (25)肺间质纤维化 (26)银屑病 (28)慢性肾小球肾炎（慢性肾炎） (29)肾病综合征 (30)肾功能不全 (31)肾性贫血 (31)肾衰 (31)尿毒症血液透析 (32)尿毒症 (33)尿毒症肾透析 (33)肾移植 (34)肝移植 (34)肝硬化失代偿期 (35)慢性病毒性肝炎 (35)肿瘤 (36)高血压㈠检查项目：血常规、心电图、尿常规、大便常规、动态心电图（含远程监测）、生化三系、电解质、凝血系列、头CT、心脏超声、双肾输尿管超声、大动脉超声（颈动脉、肢动脉、腹主动脉）、肾上腺超声、肾血管超声、眼底检查㈡药物治疗：⑴降压类⒈钙拮抗药物：尼群地平、维拉帕米、硝苯地平、L-门冬氨酸氨氯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、贝尼地平、地尔硫卓、非洛地平、地拉西平、乐卡地平、尼卡地平、西尼地平⒉β受体阻滞药物：阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、阿罗洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔、索他洛尔⒊作用于α受体药物：酚妥拉明、哌唑嗪、特拉唑嗪、阿呋唑嗪、多沙唑嗪、酚苄明、甲基多巴、可乐定、乌拉地尔⒋血管紧张素转换酶抑制药物：卡托普利、依那普利、贝纳普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利、咪达普利、培哚普利、西拉普利、复方卡托普利⒌血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物：厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦钾、替米西坦、缬沙坦、奥美沙坦酯⒍其他降压药物：复方利血平氨苯碟啶、复方利血平、利血平、硫酸镁、硝普钠、吲达帕胺、地巴唑、二氮嗪、肼屈嗪、米诺地尔⑵其他用药：阿司匹林（包括拜阿司匹林）、呋塞米、螺内酯、双氢克尿噻、曲美他嗪、他汀类、血脂康合并心律失常：地高辛、慢心律、心律平、胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、稳心颗粒、参松养心胶囊、心宝、氨茶碱片高血压并发心：参照冠心病范围高血压并发脑：参照脑血管病范围高血压并发肾：参照肾功能不全范围冠心病㈠检查项目：血常规、心电图、尿常规、大便常规、动态心电图（含远程监测）、生化三系、电解质、心肌酶、凝血系列、胸部正侧位片、胸部CT、颅脑CT、心脏超声、脑钠肽、大动脉超声（颈动脉、肢动脉、腹主动脉）㈡药物治疗：⑴西药：阿司匹林（包括拜阿司匹林）、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯（含片剂及针剂）、华法令、氯吡格雷（国产及进口）、他汀类用药、曲美他嗪、氯化钾缓释片、缬沙坦分散片（平欣）、缬沙坦胶囊（代文）、坎地沙坦、倍他洛克、普萘洛尔、阿替洛尔、氨氯地平、呋塞米、螺内酯、维拉帕米、地尔硫卓⑵中成药：地奥心血康、复方丹参片、脉络宁注射液、通心络胶囊、冠心苏合丸、三七皂苷注射液（血塞通）、养心生脉颗粒、心可舒、养心氏、脑心通、银杏叶片、益心舒颗粒、血脂康、速效救心丸、复方丹参滴丸、合并心律失常：地高辛、慢心律、心律平、胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、稳心颗粒、参松养心胶囊、心宝、氨茶碱片、脑心通冠心病并发心绞痛：参照冠心、慢性心功能不全范围冠心病并发心肌梗塞：参照冠心、慢性心功能不全范围慢性心功能不全（心衰、心功能Ⅲ级）㈠检查项目：血常规、心电图、尿常规、大便常规、动态心电图（含远程监测）、生化三系、电解质、心肌酶、凝血系列、胸部正侧位片、胸部CT、心脏超声、脑钠肽、腹部超声（肝胆胰脾肾脏）㈡药物治疗：阿司匹林（包括拜阿司匹林）、氯化钾缓释片、地高辛、卡托普利、贝纳普利、缬沙坦分散片（平欣）、缬沙坦胶囊（代文）、厄贝沙坦、坎地沙坦、倍他洛克、普萘洛尔、阿替洛尔、呋塞米（含片剂及针剂）、螺内酯、维拉帕米、地尔硫卓、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯（含片剂及针剂）、辛伐他汀、普伐他汀、多巴胺注射液、多巴酚丁胺注射液、速效救心丸合并心律失常：慢心律、心律平、胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、氨茶碱片、稳心颗粒、参松养心胶囊、心宝、心可舒心肌病：参照慢性心功能不全用药范围风心病：华法林、其他参照慢性心功能不全用药范围急性心肌梗塞：参照冠心病、慢性心功能不全范围心脑大动脉血管支架术后抗栓治疗、下肢动脉支架植入术后抗排异参照冠心病、脑血管病用药神经内科部分㈠检查项目：⑴帕金森综合症：三大常规、肝肾功、心电图、脑CT、⑵重症肌无力：三大常规、生化三系、心电图、肌电图⑶多发性硬化：脑ＣＴ、三大常规、生化三系、心电图⑷脑血管病（脑出血、脑梗塞）：脑CT、三大常规、生化三系、电解质、心电图、颈部血管超声、眼底检查、凝血系列、磁共振MIR（陈燕主任、开单有效）㈡药物治疗：⑴帕金森综合症：安坦、金刚烷胺、氯硝西泮、胞磷胆碱、美多巴、盐酸普拉克索片、泰舒达（吡贝地尔缓释片）、多巴丝肼、阿司匹林⑵重症肌无力：强的松、溴斯的明、硫唑嘌呤、氨甲喋呤⑶多发性硬化：强的松、硫唑嘌呤、氨甲喋呤⑷脑血管病（脑出血、脑梗死、脑萎缩、脑供血不足、蛛网膜下腔出血）：阿司匹林、尼莫地平、吡拉西坦、华法林、尼莫地平、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀（国产、进口）、二氢麦角碱、氟桂利嗪、吡拉西坦、复方丹参片、长春胺、脑心通、银杏叶、灯盏生脉胶囊、通心络胶囊、氯吡格雷、复方丹参滴丸、丹灯通脑胶囊。
门特报销目录
附件一天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊特殊病种（肾透析治疗）医疗费审核规范（试行）根据《关于印发〈天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳局[2001]320号）、《关于调整部分特殊病种支付范围的通知》（津劳局[2002]438号）、《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳社局发[2007]133号）的规定，特制定肾透析治疗医疗费审核规范。
一、透析治疗（一）采用血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗的费用给予支付。
（二）肾透析治疗中使用中药进行结肠透析的费用给予支付。
（三）肾透析病人在门诊造瘘的费用给予支付；深静脉插管换药的费用给予支付（每次不超过26.9元）；患传染性疾病的肾透析病人的床旁隔离费给予支付（每次不超过11.4元）。
二、化验检查（一）电解质检查支付项目，包括：钾（K）、钠（Na）、钙（Ca）、氯化物（Cl）、磷（P）、铁（Fe）、二氧化碳结合力。
（二）乙肝病毒标志物检查支付项目，包括：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（抗-HBs或HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（抗-HBe 或HBeAb）和乙肝病毒核心抗体（抗-HBc或HBcAb）五个项目。
每月可支付一次。
（三）肾功能检查支付项目，包括: 尿素（UR）或尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）。
每月支付一次。
（四）肝功能检查支付项目，包括：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素(T-Bil)、结合胆红素(D-Bil)、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）。
每月支付一次。
（五）血常规检查每月支付一次。
（六）尿常规检查支付项目，包括：尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野（尿潜血）、白细胞、亚硝酸盐、颜色，共计十一项。
每月支付一次。
（七）血糖检查每月支付二次。
江苏省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录
江苏省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录编号药品名称剂型一、抗微生物药1 羟氨苄青霉素片、胶囊、注射液2 青霉素Ⅴ钾片、颗粒剂3 注射用青霉素钾注射液4 注射用青霉素钠注射液5 头孢噻肟钠注射液6 头孢氨苄片、胶囊、颗粒剂、缓释胶囊、干糖浆7 头孢拉定片、胶囊、颗粒剂、注射液8 硫酸阿米卡星注射液9 硫酸庆大霉素注射液、片、胶囊、缓释片10 盐酸四环素片11 盐酸多西环素片、胶囊12 琥乙红霉素颗粒剂、片、胶囊13 罗红霉素片、胶囊、颗粒剂14 克林霉素胶囊、注射液15 盐酸林可霉素片、栓剂、胶囊、注射液16 土霉素片17 复方磺胺甲噁唑片、胶囊18 磺胺嘧啶锌软膏19 甲氧苄啶片、注射液20 诺氟沙星片、胶囊21 左氧氟沙星片、胶囊22 甲硝唑片、胶囊、粘附片、注射液23 替硝唑片、胶囊、注射液24 呋喃唑酮片25 盐酸小檗碱片26 利福平胶囊27 盐酸乙胺丁醇片、胶囊28 异烟肼片、胶囊29 吡嗪酰胺片、胶囊30 环丙沙星片、胶囊、滴眼剂、注射液31 制霉菌素片32 酮康唑片、胶囊33 阿昔洛韦片、胶囊34 利巴韦林片、注射液二、抗寄生虫药35 吡喹酮片36 硫酸奎宁片37 乙胺嘧啶片、膜剂38 甲苯咪唑片39 阿苯达唑片、胶囊40 葡萄糖酸锑钠片三、解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药41 阿司匹林片、胶囊42 布洛芬片、胶囊43 吡罗昔康片、胶囊、缓释胶囊44 吲哚美辛片、胶囊、栓剂45 别嘌醇片46 盐酸曲马多缓释片、胶囊、滴剂、注射液、栓剂47 对乙酰氨基酚片48 美息伪麻片片49 速效感冒胶囊胶囊四、维生素及矿物质缺乏症用药50 葡萄糖酸钙片、口服液、注射液51 维生素C 片、注射液52 维生素D3 注射液53 维生素B1 片54 维生素B2 片、注射液55 维生素B6 片、注射液56 维生素B12 片、注射液57 维生素D2 片、胶囊、注射液五、激素及调节内分泌功能药58 己烯雌酚片、注射液59 醋酸地塞米松片、注射液、软膏60 胰岛素注射液61 盐酸二甲双胍片62 格列吡嗪片、胶囊、控释片六、神经系统用药63 左旋多巴片、胶囊64 苯海索片65 甲硫酸新斯的明注射液66 苯妥英钠片、注射液67 卡马西平片68 尼莫地平片、胶囊69 胞磷胆碱注射液70 肾上腺素注射液71 甘露醇注射液七、呼吸系统用药72 氯化铵片73 复方甘草片、合剂74 盐酸溴己新片75 氨茶碱片、注射液、缓释片八、消化系统用药76 复方氢氧化铝片77 盐酸雷尼替丁片、胶囊78 碱式果胶酸铋钾胶囊79 胰酶片、胶囊80 阿托品片、注射液81 氢溴酸山莨菪碱片82 盐酸甲氧氯普胺片、注射液83 西米替丁注射液84 多潘力酮片85 开塞露溶液86 硫酸镁溶液87 复方地芬诺酯片88 联苯双酯片、滴丸九、循环系统用药89 地高辛片90 毛花苷C 注射液91 酒石酸美托洛尔片、胶囊、注射液92 盐酸普罗帕酮片、胶囊、注射液93 硝苯地平片、胶囊94 复方降压片片95 常药降压片片96 盐酸卡托普利片97 尼群地平片、胶囊98 吲达帕胺片99 三磷酸腺苷二钠注射液100 辅酶A 注射液十、泌尿系统用药101 氨苯喋啶片102 盐酸阿米洛利片103 呋塞米片、注射液十一、血液系统用药104 氨基己酸片、注射液105 右旋糖酐40 注射液106 维生素K1 注射液107 叶酸片十二、调节水、电解质及酸碱平衡药108 葡萄糖注射液109 葡萄糖氯化钠注射液110 氯化钠注射液111 氯化钾片、注射液112 注射用水十三、皮肤科用药113 阿昔洛韦软膏114 盐酸环丙沙星乳膏（霜）115 甲紫溶液剂116 碘酊溶液剂117 酮康唑软膏、乳膏（霜）十四、眼科用药118 阿昔洛韦滴眼剂119 红霉素眼膏剂120 氯霉素眼膏剂121 盐酸环丙沙星眼膏剂122 乳酸环丙沙星眼膏剂123 盐酸金霉素眼膏剂十五、耳鼻喉科用药124 盐酸麻黄碱滴鼻液125 氧氟沙星滴耳液126 丙酸倍氯米松气雾剂、鼻喷剂、喷雾剂、干粉吸入剂十六、妇科用药127 甲硝唑栓剂、阴道泡腾片128 克霉唑栓剂、片129 硝酸咪康唑栓剂130 复方莪术油栓栓剂十七、儿科用药131 小儿神奇糖浆糖浆132 小儿感冒颗粒颗粒剂133 小儿百服宁糖浆糖浆134 小儿复方水扬酸片片135 小儿驱虫药片十八、中成药136 正柴胡饮颗粒137 感冒清片138 银翘解毒片139 感冒清胶囊140 桑菊感冒颗粒141 桑菊感冒合剂142 桑菊感冒片143 银翘解毒颗粒144 银翘解毒丸[胶囊] 145 小柴胡颗粒146 麻仁润肠丸147 黄连上清丸148 牛黄解毒片149 板蓝根颗粒150 清热解毒片[胶囊] 151 保济丸152 藿香正气水153 十滴水154 双黄连片155 益肝灵片156 乙肝清热解毒颗粒157 茵栀黄口服液158 香连丸159 生脉胶囊160 祛痰止咳颗粒161 二陈丸162 橘红痰咳颗粒163 镇咳宁胶囊164 急支糖浆165 痰咳净散166 王氏保赤丸167 强力枇杷露168 桂龙咳喘宁胶囊169 消咳喘糖浆170 苏合香丸171 补中益气丸172 振源胶囊173 当归注射液174 六味地黄丸175 杞菊地黄丸176 消渴丸177 桂附地黄丸[胶囊] 178 柏子养心丸179 天王补心丸180 三七片181 二至丸182 麝香保心丸183 速效救心丸184 黄杨宁片185 银杏叶胶囊186 复方丹参滴丸187 复方丹参片188 地奥心血康胶囊189 通塞脉片190 胃苏颗粒191 胃乐宁片192 正天丸193 牛黄降压丸194 晕可平颗粒195 珍菊降压片196 华佗再造丸197 大活络丸198 活络丸199 小活络丸200 追风透骨片201 湿热痹颗粒202 独活寄生合剂[丸剂] 203 壮腰健肾丸204 济生肾气丸205 五苓散206 三金片207 降脂灵片208 消炎利胆片209 复方胆通片210 金胆片211 季德胜蛇药片212 锡类散213 马应龙麝香痔疮膏214 八珍益母丸215 桂枝茯苓胶囊216 妇科千金片217 妇乐颗粒218 乌鸡白凤丸219 明目上清片220 明目地黄丸221 石斛夜光丸222 耳聋左慈丸223 霍胆丸224 鼻咽清毒颗粒225 黄氏响声丸226 六神丸227 三七伤药片228 云南白药229 云南白药膏230 狗皮膏231 跌打万花油232 骨刺片233 抗骨质增生丸234 化痔丸。
常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表
常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病须知参保人员：根据《关于调整常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病有关政策的通知》（常人社发[2010]44号）等文规定，现将门诊大病有关事项告知如下：一、门诊大病支付项目：门诊大病支付项目为《门诊大病药品目录》、《门诊大病诊疗项目和支付标准》范围内规定的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。
二、办理流程：1、参保人员患第一条所列的门诊大病，经二级以上定点医疗机构确诊，需要在门诊进行治疗的患者，可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》。
2、定点医疗机构将审批表定期汇总到医保中心进行审核确认。
3、参保人员原则上次月到选定的定点医院门诊就诊刷卡，即可享受门诊大病待遇。
三、门诊待遇：对享受门诊大病待遇参保人员，一个年度内在选定的定点医院门诊治疗发生的门诊大病目录范围内符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按基本医疗保险住院结算支付办法享受待遇。
同时对部分病种在门诊治疗发生符合规定的医疗费用实行限额管理。
器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为：术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
四、医保管理及相关责任1、对享受门诊大病待遇参保人员实行“定医院、定科室、定医师”管理。
2、参保人员本人或会同他人采取虚构事实、隐瞒真相等手段骗取门诊大病待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，除不予结算、追回损失外，可暂停或取消其享受门诊大病待遇的资格。
构成犯罪的，依法追究刑事责任。
五、注意事项：1、定点医院选定后原则一年之内不予变更。
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945 氨氯地平 946 地尔硫卓
948 非洛地平 949 拉西地平 950 乐卡地平
乙类 乙类
乙类 乙类 乙类
口服常释剂型 10%
口服常释剂型缓释 控释剂型
10%
口服常释剂型缓释 控释剂型
10%
口服常释剂型 10%
口服常释剂型 10%
951 L－门冬氨酸氨氯地平 952 尼卡地平
乙类 乙类
口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 10%
乙类
579 肾炎舒颗粒（胶囊、片） 乙类
六、恶性肿瘤
267 芬太尼
乙类
268 吗马多
乙类
489 阿霉素
甲类
标注剂型
自付比例
口服常释剂型 10%
口服常释剂型 10%
口服常释剂型 10%
口服常释剂型 10%
糖浆剂口服散剂口 服液体剂
10%
口服常释剂型 10%
口服常释剂型 10%
997 复方降压片
甲类
1012 复方利血平氨苯蝶啶 乙类
1013 复方硫酸双肼屈嗪
乙类
287 杞菊地黄丸（胶囊、片） 甲类
290 杞菊地黄口服液
乙类
369
复方丹参颗粒（胶囊、片 、滴丸）
甲类
414
银杏叶片（胶囊、口服 液）
乙类
511 牛黄降压丸（胶囊、片） 甲类
520 天麻钩藤颗粒
乙类
521 珍菊降压片
乙类
口服常释剂型 10%
989 复方卡托普利
乙类
口服常释剂型 10%
990 厄贝沙坦
乙类
口服常释剂型缓释 控释剂型
10%
第 1 页，共 6 页
编号 中文通用名称
类别
991 厄贝沙坦氢氯噻嗪
乙类
992 坎地沙坦
乙类
993 氯沙坦钾
乙类
994 氯沙坦钾氢氯噻嗪
乙类
995 替米沙坦
乙类
996 缬沙坦
乙类
乙类
443 那格列奈
乙类
444 瑞格列奈
乙类
445 二甲双胍
甲类
446 二甲双胍
乙类
447 阿卡波糖
乙类
448 吡格列酮
乙类
449 罗格列酮
乙类
471 胰激肽原酶
乙类
279
六味地黄丸（颗粒、胶囊 、软胶囊、片、口服液）
乙类
306 消渴丸
甲类
307 玉泉丸（颗粒、胶囊） 甲类
312 糖脉康颗粒
乙类
三 、慢性肝炎（中、重度）
口服常释剂型 10%
口服常释剂型 10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 10%
964 卡维地洛 965 拉贝洛尔
乙类 乙类
口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10%
966 索他洛尔
乙类
口服常释剂型 10%
970 哌唑嗪 973 酚苄明
甲类 乙类
口服常释剂型 口服常释剂型 10%
977 乌拉地尔
乙类
口服常释剂型缓释 控释剂型
10%
979 卡托普利 980 卡托普利
甲类 乙类
口服常释剂型 缓释控释剂型 10%
自付比例 10% 10% 10% 10% 10% 10%
10% 10% 30% 30%
10%
30%
10% 30% 10% 30% 30% 30% 30%
10% 10% 30%
10% 10% 10% 10% 10% 10%
10% 10% 10% 10% 10%
30%
30%
口服常释剂型 30% 口服常释剂型滴丸 剂 口服常释剂型 10%
954 左旋氨氯地平
乙类
口服常释剂型 10%
955 阿替洛尔 956 美托洛尔
甲类 甲类
口服常释剂型 口服常释剂型
958 普萘洛尔 959 美托洛尔
甲类 乙类
口服常释剂型 缓释控释剂型 10%
960 普萘洛尔
乙类
缓释控释剂型 10%
962 阿罗洛尔 963 比索洛尔
乙类 乙类
口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10%
乙类
610 吡贝地尔
乙类
五、系统性红斑狼疮
388 地塞米松
甲类
390 泼尼松
甲类
393 倍他米松
乙类
395 甲泼尼龙
乙类
397 可的松
乙类
398 泼尼松龙
乙类
401 曲安西龙
乙类
476 雷公藤多苷
甲类
477 硫唑嘌呤
甲类
556
雷公藤多甙片（雷公藤多 苷片）
甲类
557 雷公藤片（双层片） 甲类
578 肾炎康复片
常州市武进区门诊特定病种药品目录
一、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）
编号 中文通用名称
类别
标注剂型
自付比例
938 吲达帕胺
乙类
口服常释剂型缓释 控释剂型
10%
939 尼群地平
甲类
口服常释剂型
940 维拉帕米 942 硝苯地平
甲类 甲类
口服常释剂型 口服常释剂型
943 维拉帕米 944 硝苯地平
乙类 乙类
缓释控释剂型 10% 缓释控释剂型 10%
乙类
108 肝苏颗粒（片）
乙类
109 护肝颗粒（胶囊、片） 乙类
110 护肝宁片
乙类
111 利肝隆颗粒（胶囊、片） 乙类
372 丹参合剂（片、口服液） 乙类
四、帕金森氏综合症
601 苯海索
甲类
602 金刚烷胺
甲类
603 左旋多巴
甲类
604 多巴丝肼
乙类
606 培高利特
乙类
607 司来吉兰
乙类
608 溴隐亭
981 贝那普利 982 福辛普利
乙类 乙类
口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10%
983 赖诺普利
乙类
口服常释剂型 10%
984 雷米普利 985 咪达普利
乙类 乙类
口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10%
986 培哚普利 987 西拉普利
乙类 乙类
口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10%
988 依那普利
乙类
525 脑立清丸（胶囊）
乙类
532 养血清脑颗粒
乙类
569 强力天麻杜仲丸（胶囊） 乙类
20 诺迪康胶囊
二、糖尿病
434 动物源胰岛素
甲类
435 重组人胰岛素
乙类
436 甘精胰岛素
乙类
437 门冬胰岛素
乙类
438 格列本脲
甲类
439 格列吡嗪
乙类
440 格列喹酮
乙类
441 格列美脲
乙类
442 格列齐特
第 2 页，共 6 页
编号 中文通用名称
871 复方甘草甜素 873 甘草酸二铵 877 硫普罗宁 880 葡醛内酯
类别
乙类 乙类 乙类 乙类
882 乳果糖
乙类
883 双环醇
乙类
885 水飞蓟宾
乙类
888 齐墩果酸
乙类
889 苦参素
乙类
104 益肝灵胶囊（片）
甲类
105 澳泰乐颗粒
乙类
106 复方益肝灵片
172 拉米夫定
乙类
868 联苯双酯
甲类
869 多烯磷脂酰胆碱
乙类
标注剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型