第七章医医疗保险制度
最新医院医保管理制度
最新医院医保管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本院医保基金的管理、使用及监督等活动。
第三条医院医保管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。
第四条医院成立医保管理委员会，负责全院医保管理工作的领导、协调和监督。
医保管理委员会由院长、相关职能部门负责人、临床科室负责人等组成。
第二章医保基金管理真履行医保协议，确保医保基金的安全、合理使用。
第六条医院应建立健全医保基金管理制度，明确医保基金的收入、支出、结余等管理要求，确保医保基金的安全、合理使用。
第七条医院应加强医保基金的核算和监督，确保医保基金的合规使用。
每月进行医保基金使用情况统计分析，每季度进行医保基金使用情况专项审计，每年进行医保基金使用情况全面审计。
第八条医院应严格执行医保费用报销程序，确保医保费用报销的合规、准确、及时。
第九条医院应加强医保费用结算管理，确保医保费用结算的合规、准确、及时。
第十条医院应定期对医保基金使用情况进行公示，接受社会监督。
第三章医保用药管理录、诊疗项目、医疗服务设施标准，合理检查、合理治疗、合理用药。
第十二条医院应建立健全医保用药管理制度，明确医保用药的范围、限制、审核程序等要求，确保医保用药的合规、合理、有效。
第十三条医院应加强医保用药的监督和管理，防止医保用药的滥用和浪费。
第十四条医院应定期对医保用药情况进行统计分析，发现问题及时整改。
第四章医保患者管理第十五条医院应严格执行医保患者就诊、住院、费用报销等程序，确保医保患者的合法权益。
第十六条医院应建立健全医保患者管理制度，明确医保患者的就医行为、费用报销等要求，确保医保患者的合法权益。
第十七条医院应加强医保患者的宣传教育，提高医保患者的医保意识和合规意识。
第七章 医疗保险
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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3、参保对象
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗
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2、城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资 金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
问题： 1）“以支定收、收支平衡”，无积 累 2）费用负担代际转移不足
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（三）商业医疗保险模式
由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗 保险模式。
自愿保险：美国
优点： 1）保险形式灵活多样，满足不同阶 层需求； 2）通过市场，提供低价优质服务
问题： 1）缺乏公平性 2）市场失灵导致医疗费用失控 3）参保条件的限制
城镇职工
个体工商户和自由职 业者
城镇居民基本 城镇未就业人员（含
医疗保险
在校学生)
个人+ 用人单位 全部由个人支付 个人+各级政府补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
第七章 医疗保险PPT课件
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份
91 92 93 94 95 96 97
项目
卫 生 总 费 用 年 增 长 速 10.7 12.7 10.2 5.7 14.7 17.7 17.2 度
国 内 生 产 总 值 年 增 长 9.2 14.2 13.2 12.6 10.5 9.6 8.8 速度
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
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（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。
优优点点：医保机构能很好的控制费用。 缺缺点点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。
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（一）医疗保险供方费用支付方式
政府 病人
药品生产企业
医院
用人单位 医生 17
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者 医疗保险机构
医疗服务提供者
提供者
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第二节 医疗保险基金筹集和支付
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一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入 调剂收入 转移收入 财政补贴 其他收入
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二、医疗费用的支付方式
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我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢 药品和医疗器械生产流通秩序混乱 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 政府对医疗市场的监管不力
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8
9
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医院医保工作日常管理制度
第一章总则第一条为加强医院医疗保险工作的管理，规范医保操作流程，提高医保服务质量，保障医疗保险基金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医保工作人员，以及与我院签订医疗保险服务协议的第三方机构。
第三条医院医保工作应遵循以下原则：（一）合法合规原则：严格执行国家及地方有关医疗保险的政策法规，确保医保工作的合法性。
（二）公开透明原则：公开医保政策、标准和流程，接受患者和社会监督。
（三）公平公正原则：确保医保待遇的公平性，维护患者合法权益。
（四）高效便民原则：简化医保手续，提高工作效率，为患者提供便捷服务。
第二章组织机构与职责第四条医院成立医保工作领导小组，负责医保工作的全面领导和管理。
第五条医保工作领导小组下设医保办公室，负责医保工作的具体实施和协调。
第六条医保办公室职责：（一）负责医保政策的宣传、解释和培训；（二）负责医保业务流程的制定和优化；（三）负责医保基金的审核、拨付和监督；（四）负责与医保经办机构、第三方机构的沟通协调；（五）负责医保投诉、举报的处理；（六）负责医保工作的总结和汇报。
第七条医院各科室医保工作人员职责：（一）负责本科室医保患者的接待、咨询和解释；（二）负责本科室医保患者的病历审核、费用结算；（三）负责本科室医保患者的待遇查询和咨询；（四）负责本科室医保患者的投诉、举报的处理；（五）配合医保办公室完成相关工作。
第三章医保政策宣传与培训第八条医保办公室定期开展医保政策宣传活动，提高患者对医保政策的知晓度。
第九条医保办公室组织医保政策培训，确保医保工作人员熟悉医保政策。
第十条医院定期对医保工作人员进行业务考核，提高医保服务水平。
第四章医保业务流程第十一条医保患者入院时，医保工作人员应主动询问患者是否已参加医疗保险，并告知医保相关政策。
第十二条医保患者入院后，医保工作人员应协助患者办理医保登记手续，并告知患者相关待遇。
医疗保险全部 第7章 医疗保险监督课件
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第四节 对医疗保险机构行为的监督
• 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 • 二、对医疗保险机构行为的监督 • 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机构；对
医疗保险工作人员的监督
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• 本章要点 • 重要概念
• 医疗保险监督
• 思考题
• 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段有哪些？ • 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样
医疗保险学
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主讲内容
•第七章 医疗保险监督
•第一节 •第二节 •第三节 •第四节
医疗保险监督概述 对医疗服务供方行为的监督 对医疗服务需方行为的监督 对医疗保险机构行为的监督
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学习要点
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定 点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常 用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定 点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
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• 二、监督机制和途径
• 1.监督机制
• 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理； 建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控 制度
• 2.监督内容
• 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查； 违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务 之便多开药；虚报医疗费用金额
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第一节 医疗保险监督概述
• 一、医疗保险监督的内涵
• 1.医疗保险监督的内涵
•
医疗保险监督（supervision of medical
insurance ）指享有监督权的监督主体，通过法
医保的各项规章制度
医保的各项规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、节约高效、服务优质的原则。
第四条医疗保险基金应严格按照法律法规和政策规定使用，确保基金的安全和合法使用。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。
第六条医疗保险基金由社会保险基金财政专户统一管理，专款专用，不得挪用。
第七条医疗保险基金的使用范围包括：参保人员的医疗费用支付、医疗保险待遇支付、医疗保险管理费用等。
第八条医疗保险基金的使用应严格按照法律法规和政策规定，确保基金的安全和合法使用。
第九条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，确保基金的安全和合法使用。
第十条医疗保险基金的审计应定期进行，确保基金的安全和合法使用。
第三章医疗保险待遇管理第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和医疗救助待遇。
第十二条医疗保险待遇的享受条件、范围和标准按照法律法规和政策规定执行。
第十三条医疗保险待遇的申请、审核和支付应严格按照程序进行，确保待遇的合法性和准确性。
第十四条医疗保险待遇的变更、终止和恢复应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十五条医疗保险待遇的管理应建立健全内部控制制度，确保待遇的合法性和准确性。
第四章医疗保险医疗服务管理第十六条医疗保险医疗服务包括基本医疗保险医疗服务、大病保险医疗服务和医疗救助医疗服务。
第十七条医疗保险医疗服务提供者应具备法律法规规定的条件，并提供合法、规范、优质的医疗服务。
第十八条医疗保险医疗服务的内容、标准和费用应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十九条医疗保险医疗服务的监管应建立健全内部控制制度，确保医疗服务的合法性和质量。
第五章医疗保险费用结算管理第二十条医疗保险费用结算应按照法律法规和政策规定进行，确保费用的合法性和准确性。
医院医疗保险管理制度
医院医疗保险管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内的医疗机构，包括公立医院和民营医院。
第三条医院医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开、透明的原则，严格执行医疗保险政策，提高医疗服务质量，减轻患者负担。
第四条医院医疗保险管理的主要任务是：合理控制医疗费用，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员享有基本医疗服务。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金是医疗保险制度的核心，医院应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金安全、合规运作。
第六条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金。
统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人账户基金主要用于支付门诊医疗费用。
第七条医院应当建立健全医疗保险基金收入和支出管理制度，确保基金收支平衡。
基金收入主要包括：医疗保险费、财政补贴、利息收入等；基金支出主要包括：医疗费用报销、医院管理费用等。
第八条医院应当加强医疗保险基金监管，防范基金流失。
对医疗保险基金的使用情况进行定期审计，确保基金安全。
第三章医疗服务管理第九条医院应当根据医疗保险政策，合理制定医疗服务项目和收费标准，公开医疗服务价格，接受社会监督。
第十条医院应当严格执行医疗服务规范，提高医疗服务质量。
对医务人员进行培训，加强医疗服务质量管理，提高服务水平。
第十一条医院应当建立健全医疗服务评价体系，对医疗服务质量进行评价，及时发现问题，改进服务。
第十二条医院应当加强医疗服务监管，防止不合理检查、过度治疗等行为。
对违规行为进行查处，保障患者权益。
第四章医疗费用管理第十三条医院应当建立健全医疗费用管理制度，合理控制医疗费用，减轻患者负担。
第十四条医院应当严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录，合理使用医疗保险基金。
第十五条医院应当加强医疗费用审核，对医疗费用进行实时监控，防止不合理费用发生。
医院基本医疗保险规章制度
医院基本医疗保险规章制度第一章总则第一条为维护社会公平正义，保障人民群众基本医疗保健权利，推进医药卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国医疗保险法》等法律法规和国家有关政策，结合我院实际情况，制定本规章。
第二条本规章适用于我院的医疗保险工作。
第三条医院医疗保险工作的基本原则为公平、合理、便民、便利。
第四条医院医疗保险工作的目标是确保参保人员能够获得基本医疗保险待遇，照顾参保人员的基本医疗需求，促进医院医疗服务的规范发展。
第二章医药费用结算第五条医院医疗保险费用的结算标准及核算方式应当符合国家相关规定。
第六条参保人员应当按照规定支付自付部分医疗费用，医院应当按规定接收医疗保险基金支付部分医疗费用。
第七条医院医疗保险费用的结算工作应当按照医疗保险基金管理部门的规定进行，确保费用结算的准确性和公平性。
第八条医院医疗保险费用的结算工作应当及时、准确完成，不得出现滞后、漏报等情况。
第九条医院应当建立健全医疗费用结算监督机制，及时发现和纠正费用结算工作中的问题。
第十条医院应当定期对医疗费用结算情况进行审核，确保医疗费用的合理性和合法性。
第三章医院医疗保险基金管理第十一条医院应当建立健全医疗保险基金管理制度，规范医疗保险基金的使用和管理。
第十二条医院医疗保险基金的来源主要包括社会统筹资金、参保人员个人缴费、医疗机构经办收入等。
第十三条医院医疗保险基金的使用应当符合国家相关规定及医院内部管理制度的要求。
第十四条医院医疗保险基金管理应当遵循公开、透明、规范的原则，确保基金的安全和有效使用。
第十五条医院医疗保险基金管理应当建立健全相应的监督机制，及时发现和纠正基金管理中的问题。
第十六条医院医疗保险基金管理应当定期对基金使用情况进行审计，确保基金使用的合理性和合法性。
第四章参保人员权益保障第十七条医院应当建立健全参保人员权益保障机制，保障参保人员的合法权益。
第十八条参保人员享有基本医疗保险待遇的权利，医院应当按规定提供相应的医疗保险服务。
医疗保险规章制度
医疗保险规章制度第一章总则第一条为了保障城镇从业人员的基本医疗需求，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员；(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗账户（以下简称个人账户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人账户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位。
第二章医疗保险基金筹集与管理第六条医疗保险基金由以下几部分组成：(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费；(二)从业人员缴纳的基本医疗保险费；(三)政府补贴；(四)利息收入；(五)其他合法收入。
第七条用人单位应当按照规定的比例缴纳基本医疗保险费，从业人员应当按照规定的比例缴纳基本医疗保险费。
第八条医疗保险基金应当纳入财政专户，实行专款专用，不得挤占、挪用。
第九条医疗保险基金的管理应当遵循安全、稳健、有效的原则，确保基金的安全性和保值增值。
第三章医疗保险待遇第十条参加基本医疗保险的从业人员，在符合规定的医疗条件下，可以享受以下待遇：(一)使用个人账户支付符合规定的医疗费用；(二)使用统筹基金支付符合规定的医疗费用；(三)享受规定的医疗救助待遇。
第十一条个人账户的医疗费用支付范围和标准由统筹地区人民政府确定。
第十二条统筹基金支付的医疗费用包括住院医疗费用和特殊疾病医疗费用。
具体范围和标准由统筹地区人民政府确定。
第十三条医疗保险待遇的具体办法由统筹地区人民政府制定，报省人民政府备案。
第四章医疗保险费用支付第十四条医疗保险费用的支付按照下列规定执行：(一)从业人员发生的医疗费用，首先由个人账户支付；个人账户余额不足的，由统筹基金支付。
医院医保管理制度全套范文
医院医保管理制度全套范文医院医保管理制度全套第一章总则第一条为了加强医院医保管理工作，提高服务质量和效益，保障医保基金的合理运用和管理，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于医院医保管理工作。
第三条医院医保管理工作应根据国家有关法律、法规和政策规定，遵循公平、公正、合理的原则，确保医保基金的安全和有效使用。
第四条医院医保管理工作应坚持科学、规范、高效的原则，通过建立健全的制度和流程，加强信息化管理，提高工作效率和服务质量。
第五条医院医保管理工作应加强与社会保险部门、医疗机构、医保参保人员之间的沟通与协调，共同维护医保制度的健康发展。
第二章基本原则第六条医院医保管理工作应坚持公平原则，保障医保参保人员享受基本医疗保险待遇，提供公平、合理的医疗服务。
第七条医院医保管理工作应坚持公正原则，根据医保政策规定，对医疗费用进行审核和支付，确保医保基金的合理使用。
第八条医院医保管理工作应坚持合理原则，合理确定医疗项目和价格水平，合理控制医疗费用，确保医保基金的可持续发展。
第三章医保管理流程第九条医院医保管理工作应按照以下流程进行：（一）住院登记：患者住院前需携带身份证、医保卡等相关材料进行登记，医院相关工作人员对其进行审核和确认。
（二）费用预结算：医院根据患者的病情和治疗方案，进行费用预结算，确定实际需要支付的金额。
（三）费用审核：医保部门对费用进行审核，核实其合理性和准确性，根据医保政策规定支付医保部分经办费用。
（四）费用结算：医院根据医保部门支付的经办费用，与患者进行结算，确定患者自付部分的费用。
（五）费用报销：医保参保人员可凭借相关材料将患者自付部分的费用报销给医保部门，由医保部门进行审核和支付。
第四章医保管理制度第十条医院医保管理制度应包括以下内容：（一）医保政策宣传：医院应定期组织医保政策宣传活动，向医务人员和患者普及医保政策和规定，提高大家的医保意识。
（二）费用收费管理：医院应建立健全的费用收费管理制度，规定医疗费用项目和价格水平，加强对费用的监督和管理。
医院医疗保险规章制度全套
医院医疗保险规章制度全套第一章总则第一条为了推动医院医疗保险制度的健康发展，更好地满足医院内患者的医疗需求，提高医疗服务质量，特制定本规章制度。
第二条医院内患者包括住院患者和门诊患者，本规章制度适用于所有医院内患者。
第三条医院医疗保险制度的目的是为了解决患者在医疗服务过程中的医疗费用问题，提供及时、有效的医疗救助。
第四条医院医疗保险制度遵循公平、公正、透明的原则，依法依规开展医疗服务。
第二章医疗保险的范围第五条医院医疗保险范围包括但不限于住院医疗费用、手术费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。
第六条住院医疗费用包括患者的住院费用、手术费用、护理费用等。
第七条门诊医疗费用包括患者的挂号费用、药品费用、检查费用等。
第三章医疗保险的结算第八条医院内患者可以根据自身情况选择不同的医疗保险方案，具体费用以医院相关规定为准。
第九条医院内患者在就诊时应出示有效的医疗保险证件，否则医院有权拒绝为其提供医疗服务。
第十条医院应按照规定与相关医疗保险机构进行结算，保证患者的权益。
第四章医疗保险的管理第十一条医院应建立完善的医疗保险管理制度，明确各部门的职责和权限。
第十二条医院应定期对医疗保险制度进行评估，及时调整和改进。
第十三条医院内患者应遵守医院医疗保险的相关规定，如有违规行为，医院有权对其进行处理。
第五章医疗保险的服务第十四条医院应提供优质、便捷的医疗保险服务，确保患者的权益。
第十五条医院应建立健全的医疗保险服务体系，为患者提供全方位的医疗保险服务。
第六章医疗保险的监督第十六条监督机构应加强对医院医疗保险的监督，及时发现并处理问题。
第十七条患者及社会公众有权监督医院医疗保险的实施情况。
第七章附则第十八条本规章制度自颁布之日起生效，如有需要修改，应经医院主管部门批准。
第十九条本规章制度解释权归医院所有。
第二十条本规章制度的具体细则由医院相关部门在规定的范围内制定。
以上为医院医疗保险规章制度的全套内容，希望医院能按规章制度落实医疗保险服务，为患者提供更好的医疗保障。
第七章 医疗保险
2、医疗保险模式主要有哪些？各自有什么特点？
答：医疗保险模式主要有：①国家医疗保险模式。也称全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。②社会医疗保险模式。社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。党参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。③社区合作医疗保险模式。又可称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。④储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。⑤多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。
12、医疗保险费用支付的特点有哪些？
答：①医疗保险的支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带。②医疗保险机构与定点（约定）医疗单位的费用支付关系是一种法律关系。③医疗费用的补偿是有限补偿。
13、中国职工医疗保险制度的主要特点是什么？
医疗保险规章制度的内容
医疗保险规章制度的内容第一章总则第一条为了保障人民群众的基本医疗需求，推动全民医疗保障制度健康发展，根据国家有关法律法规，制定本规章。
第二条本规章适用于参加医疗保险的单位和个人，以及从事医疗保险事务的相关机构和人员。
第三条医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供基本的医疗保障，保障其基本的生活权益。
第四条医疗保险的基本原则是全民参保、基金共济、保障待遇、管理规范。
第五条医疗保险的管理机构是国家医疗保险基金管理中心，负责医疗保险基金的征缴、管理、使用等工作。
第六条医疗保险的具体管理办法由国家医疗保险基金管理中心根据本规章制定。
第二章参保范围和标准第七条医疗保险的参保对象包括全民，其中包括城镇职工、城乡居民、农民工等。
第八条城镇职工医疗保险的参保标准是符合国家相关规定的城镇职工。
第九条城乡居民医疗保险的参保标准是无固定工作单位、无工作收入或低收入者。
第十条农民工医疗保险的参保标准是从事农村务工的农民工。
第十一条参保人员应按规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇。
第十二条参保单位应按规定为员工缴纳医疗保险费，保障员工的基本医疗权益。
第三章医疗保险基金征缴第十三条医疗保险基金的征缴实行单位和个人共同缴纳的原则。
第十四条医疗保险基金的征缴比例由政府规定，不得低于最低征缴标准。
第十五条医疗保险基金的征缴期限为每月缴纳，按月结算。
第十六条参保单位应及时足额缴纳医疗保险基金，不得拖欠或少缴。
第十七条个人应按规定缴纳医疗保险费，不得逃避缴纳。
第十八条不参保的单位和个人应按规定负担相应责任。
第四章医疗保险待遇第十九条医疗保险待遇是指参保人员在享受医疗服务时，医疗保险基金提供的支付支持。
第二十条医疗保险待遇包括医疗费用、住院费用、门诊费用、购药费用等。
第二十一条参保人员在就医时，应携带有效的医疗保险卡，享受医疗保险待遇。
第二十二条参保人员应按规定选择定点医疗机构就诊，享受医疗保险待遇。
第五章医疗保险管理第二十三条医疗保险管理机构应加强对医疗保险基金的监督和管理，保障医疗保险基金的合理使用。
药店医疗保险规章制度
药店医疗保险规章制度第一章总则第一条为规范药店医疗保险行为，保障医疗保险参保人员的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有从事药店医疗保险服务的医疗机构。
第三条医疗保险服务应当遵循公开、公平、合理、诚信的原则，依法合规提供医疗服务。
第四条医疗保险服务应当尊重病人的知情权、选择权和决策权，保护个人隐私和医疗信息安全。
第五条医疗保险服务应当与其他医疗机构建立联动机制，推动医疗卫生信息化建设，提高医疗服务质量和效率。
第二章药店医疗保险管理第六条药店应当依法取得医疗机构执业许可证，并建立健全医疗保险管理制度，接受监管部门的管理。
第七条药店应当设立医疗保险服务窗口，明示服务内容、价格和法律责任等信息，依法签订书面服务合同。
第八条医疗保险服务机构应当建立完善的医疗保险服务流程，确保服务质量，及时为患者提供必要的医疗帮助。
第九条医疗保险服务机构应当建立医疗保险服务档案，保存患者的医疗信息和治疗记录，严格保密。
第十条医疗保险服务机构应当定期对医疗保险服务流程和服务质量进行自查自评，接受监管部门的评估。
第十一条医疗保险服务机构应当建立医疗保险服务质量监测和评估制度，及时发现和处理服务质量问题。
第三章药店医疗保险费用第十二条医疗保险服务机构应当依法制定收费标准和收费规则，合理确定医疗费用。
第十三条医疗保险服务机构应当提供明细的收费清单，告知患者相关费用信息，如有异议，应当提供合理解释。
第十四条医保服务机构不得以任何形式向患者收取虚假费用，不得违法乱收费，不得强制患者消费。
第十五条患者应当按照规定的医疗保险费用标准支付费用，并保留相关支付凭证。
第十六条患者如有权享受医疗保险费用优惠政策的，应当依法申请，并提供相关证明材料。
第四章药店医疗保险服务质量第十七条医疗保险服务机构应当按照国家卫生健康委员会和地方卫生健康主管部门的规定，落实质量管理责任，保证医疗安全。
第十八条医疗保险服务机构应当配备符合要求的医疗人员和设备，定期进行维护和检修，确保医疗质量和安全。
医疗保险内控规章制度
医疗保险内控规章制度第一章总则第一条为规范医疗保险的管理和操作流程，保障医疗保险基金的安全、稳健和有效使用，特制定本规章制度。
第二条医疗保险内控规章制度（以下简称本制度）适用于本公司内部所有与医疗保险相关的管理和操作活动，包括但不限于医疗保险基金管理、赔付管理、风险控制等工作。
第三条本制度是医疗保险公司内部管理规范的基础，是保障医疗保险基金安全运作和防范风险的重要工具。
第四条医疗保险公司各级管理人员要认真学习、遵守和执行本制度，对本单位各工作人员的管理和监督要求严格要求，确保医疗保险基金安全运作。
第五条医疗保险公司要建立健全医疗保险内部控制机制，配备专业技术人员和管理人员，完善内部审计制度和风险管理体系，提高医疗保险基金利用效率和安全性。
第六条医疗保险公司要依法合规开展医疗保险经营活动，按照相关法律法规和监管要求，保护医疗保险参保人的合法权益，承担风险保障责任。
第七条医疗保险公司要强化风险意识，建立风险预警机制和应急处理机制，及时处置和化解各种风险事件，确保医疗保险基金安全。
第八条医疗保险公司要加强内部人员素质培训，提高员工专业水平和服务意识，加强团队协作，建立良好的工作氛围，提高工作效率。
第二章医疗保险基金管理第九条医疗保险基金是医疗保险公司的核心资产，要建立健全医疗保险基金管理制度，进行科学合理的投资和运营。
第十条医疗保险公司要根据医疗保险基金规模和性质制定相应的投资策略，确保医疗保险基金安全、稳健和适度增值。
第十一条医疗保险公司要建立医疗保险基金的核算和监管制度，做到账目清晰、透明、完整，定期进行财务审计，发现和解决问题。
第十二条医疗保险公司要依法合规投资，并加强对各类资产的风险评估和监测，防范投资风险，确保医疗保险基金的安全性和流动性。
第十三条医疗保险公司要建立健全医疗保险基金的支出管理制度，合理控制医疗保险赔付和管理成本，确保医疗保险基金的可持续运行。
第三章医疗保险赔付管理第十四条医疗保险公司要建立健全医疗保险赔付管理制度，遵守医疗保险赔付的有关法律法规和政策规定，保障参保人的合法权益。
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度第一章总则第一条目的和依据1.1 为了保障员工的基本医疗保险权益，提高员工的工作乐观性和生产效率，依据国家有关法律法规和政策，订立本制度。
第二章适用范围第二条适用人员2.1 本制度适用于本公司全部在册的员工。
第三章基本医疗保险的内容和费用第三条基本医疗保险的内容3.1 基本医疗保险的范围包含：住院医疗、门诊医疗、特殊病种管理、慢性病管理等。
3.2 住院医疗费用包含：住院期间的医疗费用、住院期间的药品费用、住院期间的检查费用等。
3.3 门诊医疗费用包含：门诊的医疗费用、门诊的药品费用、门诊的检查费用等。
3.4 特殊病种管理费用包含：特殊病种的医疗费用、特殊病种的药品费用、特殊病种的检查费用等。
3.5 慢性病管理费用包含：慢性病的医疗费用、慢性病的药品费用、慢性病的检查费用等。
第四章参保和缴费第四条参保手续4.1 员工入职后，应当及时办理基本医疗保险参保手续，提交相关料子。
4.2 公司负责将员工的参保信息报送本地社会保险机构，并按规定缴纳基本医疗保险费。
第五章基本医疗保险的使用第五条医疗保险卡的使用5.1 参保员工应当依照规定办理医疗保险卡，持卡就医，按规定支出费用。
第六章医疗费用报销第六条报销范围和比例6.1 住院医疗费用报销比例为80%，个人承当20%。
6.2 门诊医疗费用报销比例为70%，个人承当30%。
6.3 特殊病种管理费用报销比例为90%，个人承当10%。
6.4 慢性病管理费用报销比例为60%，个人承当40%。
第七章医疗费用结算第七条医疗费用结算方式7.1 参保员工在就医的时候，应当自动选择指定的定点医疗机构进行就诊。
7.2 就医后，参保员工可以选择该定点医疗机构直接结算或先自行垫付费用，然后到指定的医疗保险机构进行报销。
第八章违纪和惩罚第八条违反规定的惩罚措施8.1 参保员工如发现有违法乱纪行为，应当及时向所在部门或公司人事部门举报。
8.2 参保员工如违反本制度的规定，公司有权采取相应的纪律处分措施。
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读第一章总则第一条为了加强和改进医疗保险制度建设，保障广大人民群众的基本医疗需求，依法推行基本医疗保险制度，制定本法。
第二条本法所称医疗保险，是指国家通过对参加医疗保险的人员，按照一定的费率，缴纳医疗保险费，合理支出，形成基本医疗保险基金，用以保障参保人员在保险范围内获取一定的医疗待遇。
第三条基本医疗保险制度采取政府主导、社会参与、多层次、全覆盖的原则。
第四条国家在医疗保险制度中实行统筹，各级人民政府对本行政区域内参加医疗保险的人员以及从事医疗保险管理、服务的机构进行管理和监督。
第五条基本医疗保险的费用由参加医疗保险的人员和用人单位按规定的费率缴纳，由政府给予补贴。
第六条参加医疗保险的人员和享受医疗保险待遇的对象，对拒不参加或者恶意欺骗享受医疗保险待遇的行为，应当依法追究法律责任。
第七条医疗保险基金主要由医疗保险费和其他政府投入组成。
医疗保险基金的筹集、使用、监督和有关活动应当公开透明、廉洁高效。
禁止将医疗保险基金用于其他用途，禁止挪用医疗保险基金。
第八条国家鼓励和支持基本医疗保险基金多渠道筹集，拓宽基本医疗保险制度的筹资来源。
第二章参加和退出医疗保险第九条具备下列条件之一的人员，应当参加基本医疗保险：（一）城乡居民人口；（二）用工单位的职工；（三）灵活就业人员、退役士兵、新生儿出生人员等。
第十条参加基本医疗保险的人员应当按照规定的程序办理参保手续。
第十一条参保人员退休后，自动转为基本医疗保险参保人员。
第十二条参加基本医疗保险的人员退出参保的，依法办理退出手续。
第三章医疗保险基金第十三条各级人民政府应当制定医疗保险基金筹集和使用的制度，确保医疗保险基金的收支平衡。
第十四条医疗保险基金的筹集包括：（一）用人单位和参加医疗保险的人员按规定缴纳的医疗保险费；（二）政府投入的医疗保险资金。
第十五条医疗保险基金主要用于：（一）向参保人员支付基本医疗保险待遇；（二）评估医疗服务费相关费用；（三）其他医疗保险基金支出。
医院医保规章制度范本
医院医保规章制度范本第一章总则第一条为了加强医院医保管理，确保医保资金的安全和合理使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于医院医疗保险（以下简称医保）工作的全过程，包括医保政策的宣传、参保患者的就诊、费用结算、医保基金的监管等方面。
第三条医院医保工作应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保资金的安全和合理使用，提高医疗服务质量，为参保患者提供优质、高效的医疗服务。
第二章组织机构与职责第四条医院应当设立医保管理部门，负责医保工作的组织、协调和监督。
医保管理部门应当配备专职或者兼职工作人员，负责医保政策的宣传、解释、咨询等工作。
第五条医保管理部门的主要职责包括：（一）负责医保政策的宣传和解释工作，提高医务人员和参保患者的医保意识；（二）负责参保患者的就诊管理，确保患者按照规定享受医保待遇；（三）负责医保费用的结算工作，保证医保资金的及时、准确、完整结算；（四）负责医保基金的监管工作，预防和打击医保违规行为；（五）负责医保工作的统计和分析，为医院管理层提供决策依据；（六）负责医保政策的培训和考核，提高医务人员的医保业务水平。
第三章医保患者就诊管理第六条医院应当严格执行医保政策，合理控制医保基金的使用，确保医保患者的合法权益。
第七条参保患者就诊时，应当向医务人员出示医保卡和相关证件。
医务人员应当认真核验患者身份，确保患者按照规定享受医保待遇。
第八条医院应当合理制定医保患者就诊流程，简化就诊手续，提高医疗服务效率。
第四章医保费用结算第九条医院应当严格执行医保费用结算规定，确保医保资金的及时、准确、完整结算。
第十条医院应当设立医保结算窗口，配备专职或者兼职工作人员，负责医保费用的结算工作。
第十一条医保结算工作人员应当熟练掌握医保政策和管理规定，认真审核患者费用，确保结算工作的准确无误。
第五章医保基金监管第十二条医院应当加强医保基金的监管，预防和打击医保违规行为，确保医保资金的安全和合理使用。
基本医疗保险工作制度范文(4篇)
基本医疗保险工作制度范文第一章总则第一条为规范基本医疗保险工作，保障参保人员的合法权益，促进医疗服务的公平公正，依据国家相关法律法规，制定本制度。
第二条基本医疗保险工作的目标是：建立健全基本医疗保险制度，确保参保人员在享受基本医疗保险待遇的同时，实现医疗费用的合理分担和风险的共担，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗需求。
第三条基本医疗保险工作的原则是：公平性、普惠性、共济性、可持续性，根据公平、合理、有效原则进行管理。
第二章参保范围和参保登记第四条按照国家有关规定，包括职工、居民、新农合等各类人员可以参加基本医疗保险。
第五条参保人员应提供真实、准确的个人基本信息，并按规定进行参保登记。
参保登记包括办理参保手续和缴费登记。
第六条参保人员可以选择自愿参保或被动参保。
自愿参保人员需按规定缴纳个人医疗保险费。
第七条被动参保人员的医疗保险费由其所在单位或社会组织代缴。
第三章医疗保险待遇第八条参保人员在享受基本医疗保险待遇时应符合以下条件：真实、合理的医疗需求，经医疗机构诊治确认，属于基本医疗保险范围内的医疗服务项目。
第九条基本医疗保险待遇包括：医疗费用报销、门诊费用报销、住院费用报销、药品费用报销等。
第十条参保人员享受基本医疗保险待遇时，应遵守医疗机构的规章制度和医生的诊疗意见，接受合理、安全的治疗。
第十一条参保人员享受基本医疗保险待遇时，应主动履行报销程序，提供相关医疗费用清单和证明材料。
第四章医疗费用管理和报销第十二条医疗机构应按规定执行医疗费用的管理和控制，确保医疗费用的合理性和合法性。
第十三条参保人员应使用指定的医疗机构进行就诊和治疗。
非指定医疗机构的医疗费用由参保人员自行承担。
第十四条医疗费用报销按规定流程进行。
参保人员在规定时间内提供医疗费用清单和证明材料后，医疗机构应及时办理报销手续。
第十五条医疗费用报销按照一定比例和限额进行，具体比例和限额由国家相关部门根据实际情况制定。
第五章医疗质量管理第十六条医疗机构应依法履行医疗质量管理职责，加强内部管理，提高医疗服务质量。
长期医疗保险服务制度
长期医疗保险服务制度第一章总则第一条本制度是为了规范医院长期医疗保险服务的管理行为，保障患者的合法权益，提高医疗服务质量，供应长期医疗保险服务所必需的制度布置及相关要求。
第二条医院长期医疗保险服务为符合特定条件的患者供应长期医疗保障，确保患者在医疗期间能够享受到优质的医疗服务。
第三条医院将依据国家相关政策和法律法规，订立本制度并加以执行。
第二章服务对象第四条医院长期医疗保险服务的对象为已购买长期医疗保险的患者。
第五条患者需供应有效的长期医疗保险合同证明，并满足保险公司规定的保险期限和报销范围。
第六条依据保险公司要求，医院将与保险公司签订协议，明确双方的权责及相关事项，确保长期医疗保险服务的顺利开展。
第三章服务范围第七条医院长期医疗保险服务范围包含住院医疗、手术治疗、门诊治疗及相关检查费用。
除保险公司规定的特殊项目外，其他非医疗及个人所需物品费用不在服务范围内。
第八条患者在确诊后，可向医院申请长期医疗保险服务，医院将依据患者病情和保险公司规定的保险范围，予以相应的医疗服务。
第九条医院将依据医学指南和医院的诊疗标准，订立长期医疗保险服务的治疗方案，并在治疗过程中进行及时调整。
第四章服务流程第十条患者在购买长期医疗保险后，需携带有效的长期医疗保险合同证明到医院进行登记。
第十一条医院将建立完善的患者信息管理系统，确保患者的信息安全和隐私保护。
第十二条患者在就诊前，需提前预约，医院将依据患者病情和医院资源情况，布置就诊时间。
第十三条患者在就诊时，需出示有效的长期医疗保险合同证明和个人身份证明，医院将核实患者的身份信息，并进行相应的登记和录入。
第十四条医院将依据患者的病情和保险公司规定的保险范围，确定治疗方案，并与患者进行沟通和确认。
第十五条患者在接受治疗过程中，医院将及时记录相关信息，包含就诊时间、医生诊断、治疗方案及效果等。
第五章费用结算第十六条医院将依据患者的治疗方案和医疗费用标准，计算相应的长期医疗保险服务费用，并向保险公司进行申报。