胃肠道穿孔X线诊断

胃肠道穿孔X线诊断

发表时间：2009-07-23T10:16:21.013Z 来源：《中外健康文摘》2009年第14期供稿作者：魏广志 (哈尔滨市第二人民医院黑龙江哈尔滨150056

[导读] X线观察腹腔内游离空气，藉以诊断胃肠道穿孔，这一征象多年来已为众所熟知，并普遍应用，使之具有决定性的诊断意义。胃肠道穿孔为常见的急腹症，其病情急迫，诊断急不容缓，只有早期诊断，早期治疗，才能及时抢救病人的生命。X线检查在诊断上起着重要的作用。X线观察腹腔内游离空气，藉以诊断胃肠道穿孔，这一征象多年来已为众所熟知，并普遍应用，使之具有决定性的诊断意义。

1 病因

胃肠道穿孔一般有下列几种:(1)胃和十二指肠球部消化性溃疡穿孔：溃疡糜烂经胃壁或十二指肠壁穿通至腹腔内。穿孔系消化性溃疡的严重的并发症。(2)胃癌穿孔：溃疡型胃癌可溃破胃壁，发生穿孔。(3)自发性胃穿孔：少见，可发生新生儿或成人。死亡率极高。穿孔发生的病因可能为：①胃壁肌层先天性缺损；②插入胃管所致的直接性外伤或由于分娩的间接性外伤；③过饮暴食；④吞服较大量的苏打之后；⑤继发于胃冠状静脉栓塞；⑥胃出血伴剧烈的呕吐。(4)肠穿孔：可发生于小肠或结肠内，病因有溃疡、新生物、外伤、寄生虫、憩室、伤寒等。(5)阑尾穿孔：急性阑尾炎其管腔阻塞者，管壁易于坏死、穿孔。

2 X线检查方法

一般采用透视或摄片，必要时尚可施行碘液造影检查。检查时尽可能不要多移动病员，以免增加病员的痛苦。检查方法力求简单、快速，但必须能协助临床解决诊断问题。

2.1 透视在常规X线检查中，首先采用透视方法。病员根据不同病情可取直立位，坐位或头侧抬高的半卧位。首先调节萤光屏上X线所见范围集中于横膈部分，使X线呈垂直方向穿越横膈，这样可以正确地观察横膈的位置、外形、运动以及膈下区域有无游离空气存在。设备条件许可者，对危重病员也可行仰卧水平位或左侧卧水平位透视，易于发现少量游离液体。胸部改变，常可为胃肠道穿孔的并发症；并观看心脏的外形和大小，有无异常改变。

2.2 摄片在透视下不能肯定诊断者，应考虑摄片。有时腹腔内微量游离气体不能在透视上见之，而可显示于X线片上，得以增加气腹征象的阳性率。此外，在腹部都平片尚可清晰地显示其他X线征象，如腹腔内积液、反射性肠郁积、肠梗阻等，更有利于X线诊断和鉴别诊断。摄片可采取以下种种投照位置：

2.2.1 直立位或坐位摄取胸部或腹部平片，摄片范围须包括膈顶在内，一般仅需投照正位，必要时需投照正位及侧位，有时腹腔内游离气体在正位相上看不到，仅在侧位相上见之。身体衰弱、不能站立的病员可采用坐位。

2.2.2 在侧卧水平位应用于病情严惩而不能站立的病员。一般采取左侧卧位，即右侧胁腹部向上，左侧胁腹部卧于X线检查台上，将X线胶片置于病员的腹部，X线投射方向与台面平行，自背后射向胶片，作后前位投照。在此片上，腹腔内游离气体可显示于肝右叶外侧缘与右侧腹壁之间。右侧卧水平位一般不应用于胃肠道穿孔的诊断，因为游离气体易与结肠脾曲气影相重，不利于正确判断。在摄片前，病员最好在左侧卧位保持5～10分，这样惚于显示微量游离气体。

2.2.3 头侧抬高仰卧前后位病员取仰卧位，X线检查台头侧升高，使台面倾斜75°作前后位投照。这一体位适用于不能站立的危重病员，使游离气体在卧位也能升至膈顶处，便于观察。

2.2.4 仰卧水平侧立病员仰卧，X线胶片置于一侧胁腹部，X线投射方向与台面平行，投照水平侧位。在此体位，游离气体可见于前腹壁下方。对于不能翻动体位的重商员可考虑采用。

2.2.5 仰卧前后位病员仰卧，胶片下界应包括耻骨联合上缘，行前后位投照，在此片上，有利于观察腹腔内积液征象以及其他急腹症的X线征象，有时也有可能判断腹腔内游离气体的存在。

3 胃和十二指肠穿孔碘液造影检查法

腹腔游离气体仅属少量而临床情况较为良好者，适应于造影检查，藉此可了解病变的性质属于溃疡或新生物。

检查方法：在造影前，如透视或腹部平片显示胃内有大量液体或食物残余者，须先抽掉胃内容物，再给予造影剂。造影剂采用碘液。我们使用的口服碘液系根据国外产品Gastrografin处方自行配制的，可应用于检查胃肠道穿孔、肠梗阻及其他急腹症。也可采用50%泛影钠。碘液可口服或经胃管注入，剂量每次50～100毫升，根据胃的类型和大小决定剂量。

给予碘液后，病员取右侧卧位先静卧5～10分钟。共摄片三张。先行右侧卧水平位摄片，随即转成仰卧位摄取第二片，然后向右转成俯卧位，再摄第三片。摄片完毕后，嘱病员果一般以后右侧卧水平位为最佳，也可考虑仅在此位摄片一张。碘液自贲门沿着小弯流向胃窦与十二指肠球部，这一径路是溃疡的好发部位，易于显示溃疡穿孔的渗漏情况。

4 X线表现

4.1 间接征象

4.1.1 气腹征象在游离腹腔内存在游离气体，称为气腹征象。胃肠道穿孔后，胃腔或肠腔内气体自穿孔处逸出，进入游离腹腔内，故气腹征象为诊断胃肠道穿孔的重要间接征象。藉此结合临床所见，可确定穿孔的存在，但不能肯定其部位和病因。

4.1.2 小网膜腔充气和充液征象穿孔发生在胃后壁或十二指肠后壁上方者，游离气体或液体钻入小网膜腔内，此时在游离腹腔内就不再出现气腹征象。小网膜腔内少量气体或包囊性积气，在仰卧位于上腹部相当脊柱或脊柱旁区显示局限性透亮影，有的可位于脊柱与胃小弯之间，呈半月状或新月状透亮影：在直立位有时呈现液平面。侧位观察，小网膜腔内气影位于胃的后方。大量充气时，在左上腹区见范围较广的透亮影，其右缘处于脊柱右侧近旁，左缘贴邻左胁腹区，上界位于横膈下方。

4.1.3 后腹膜充气征象少数病例，穿孔可引向后腹膜区，游离气体向后腹膜间隙奔窜。后腹膜区充气后，可清晰显示两侧肾脏和肾上腺的轮廓。此时就不能看到气腹征象。偶尔有穿孔骑跨于游离腹腔与后腹膜间隙者，则气腹征象和后腹膜充气征象可同时并存。

4.1.4 腹腔内积液征象胃肠道穿孔后发生腹膜刺激现象或并发腹膜炎者,可在腹腔内产生液体，一般为渗出液或浓液，腹腔内积液征象对胃肠道穿孔的诊断也是具有重要意义的。有的病例气腹征象阴性，如能发出积液征象，结合临床也能作出诊断。一般利用仰卧前后位来观察腹腔内积液征象，凡属500毫升以下的积液量可在盆腔区内观察，不同的液量所显示的形态各异。20～30毫升在盆腔壁边缘呈楔形、星形或三角形密度增深阴影；100～150毫升在盆腔壁边缘呈新月状密度增深阴影；200～300毫升呈半月状；300～500毫升呈满月状；500毫升以上在整个盆腔与二侧胁腹区均呈密度增深阴影；大量时整个腹野呈现一片弥漫性均匀性密度增深阴影，实质性脏器如肝、脾等显示不