意外事故调查表

意外事故调查记录表

事故部门：原料厂发生时间： 2016 年 11 月 29 日 15时 30分事故地点：运筹西路

事故类别：□火灾、爆炸□机械伤害□交通事故□泄露□其它（包含虚惊事件）：意外事故发生经过：（加粗区域由事故单位填写）

2016.11.29下午15:30分左右原料厂作业运转股人员王佩跑（10750）驾驶小山猫（H03-借用储运机具）于运筹西路进行道路清扫工作，当时运水渣的货车（赣C·J6023)由生产北路进入运筹西路，王员驾驶小山猫倒退进行清扫灰尘很重，视线模糊，车尾与运水渣车左面板处相撞，小猫后部刮花，后八轮左大灯破损，面板破损，保险杆变形。

损害情形（包括设备、用具）：

水渣车左大灯破损，面板破损，保险杆变形，小猫车尾刮花。

损失金额约 6250 元

事故发生原因（不安全环境及不安全动作）：

1.小猫清扫道路时，灰尘大笼罩整个车身无法清晰观察到周边情况；

2.运筹西路行走车辆多，未有规定的路线行驶，容易造成事故。