排污许可证承诺书(样本)

…… 颗粒物
SO2 NOx VOCs ……
一般排放口
……
/
/
/
/
/
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……
……
一般排放口合计
…… 颗粒物
SO2 NOx VOCs ……
……
/
/
/
/
/
全厂排放口总计
全厂排放口总计 颗粒物
SO2 NOx VOCs ……
注： 1、主要排放口中除颗粒物、 SO2、 NOx 以外的污染物只许可排放浓度限值，不许可排放量限值。 2、“全厂排放口总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。
□颗粒物 □ SO2 □ NOx □VOCs □其他特征污染物（）
□ COD □氨氮 □其他特征污染物（）
□有组织 □无组织
废水污染物排放规律
（二）主要产品及产能
表 2 主要产品及产能信息表
序号
主要生 产单元
名称
主要 工艺 名称
生产 设施 名称
生产 设施 编号
设施参数
参数 设计值 计量
名称
单位
产品 名称
（四）无组织排放许可条件
（五）企业大气排放总许可量（单位）
（一）水环境保护目标
（二）排放口
（三）排放许可限值
（四）特殊情况下许可限值
（一）自行监测
（二）环境管理台账记录
（三）执行（守法）报告
（四）信息公开
（五）其他控制及管理要求
页码
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一、排污单位基本情况
（一）排污单位基本信息
表 1 排污单位基本信息表
□是 □否 如否，应 提供相关 证明材料
有组织 排放口编号
……
……
排放口 类型
□主要 排放口 □一般 排放口
序号 废水类别
污染物 种类
表 5 废水类别、污染物及污染治理设施信息表
排放去向
排放规律
污染治理设施 编号
污染治理设施
污染治理设 施名称
污染治理 设施工艺
是否为可 行技术
排放口 编号
□是 □否 如否，应提 供相关证 明材料
其他
……
……
……
……
…… 燃料
挥发分
…… 热值
……
……
年最大使用量 （万 t/a 、万 m3/a ） 其他
…… ……
……
……
……
……
……
图 1 生产工艺流程图
（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工 艺流程等内容）
— 10 —
图 2 生产厂区总平面布置图
（应包括主要工序、厂房、设备位置关系等内容）
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持证须知
一、本证根据《排污许可证管理暂行办法》制定和发放。 二、本证禁止涂改、伪造、出租、出借、倒卖或以其他方式非 法转让。 三、持证者必须严格按照本证规定的污染物排放种类、浓度、 总量以及排放地点、方式、去向等要求排放污染物。 四、持证者应当按照国家和地方有关要求承担减排责任和义务。 五、持证者应当配合环境保护主管部门的监督检查，如实反映 情况并提供有关资料。 六、其他未说明的事项，可查阅《排污许可证管理暂行办法》。
……
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（二）有组织排放许可限值
表 7 大气污染物有组织排放
序号
排放口 编号
污染物 种类
自动生成 自动生成
……
……
主要排放口合计
自动生成 自动生成
许可排放浓度限值 （ mg/Nm3）
许可排放 速率限值
(kg/h)
主要排放口
许可年排放量限值（ t/a ）
承诺更加严格排放浓度限值
第一年 第二年 第三年 第四年 第五年
排放口 类型
□主要 排放口 □一般 排放口 □设 施或 车间 废水 排放口
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……
……
……
……
……
……
— 13 —
二、大气污染物排放
（一）排放口
表 6 大气排放口基本情况表
序号 排放口编号
自动生成 ……
污染物种类
自动生成 ……
排放口地理坐标
经度
纬度
o
′
″o
′
″
……
……
排气筒高度 （ m）
生产 能力
计量
设计年 生产时间
其他
单位 （ h）
…… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
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（三）主要燃料及原辅材料
表 3 主要燃料及原辅材料信息表
序号 种类 名称
年最大 使用量
原料 …… 辅料 ……
…… ……
…… ……
燃料
序号 名称
灰分
硫分
计量单位 原料及辅料
硫元素 占比
有毒有害成分及 占比
附件 2
承诺书（样本）
承诺书（样本）
XX环境保护厅（局）： 我单位已了解《排污许可证管理暂行办法》及其他相关文件规
定，知晓本单位的责任、权力和义务。我单位对所提交排污许可证 申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。
我单位将严格按照排污许可证的规定规范运行管理、运行维护 污染治理设施、开展自行监测、进行台账记录、评估守法情况并按 时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污 许可证规定不符，将立即采取措施改正并同时报告环境保护主管部 门。我单位将自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如 有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。
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（四）产排污节点、污染物及污染治理设施
表 4 废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表
生产设 序号 施编号
生产设施 名称
对应产污环 节名称
……
……
……
污染物 种类
排放 形式
污染治理 设施编号
□有组织 □无组织
……
……
……
污染治理设施
污染治理 设施名称
Байду номын сангаас
污染治理 设施工艺
……
……
是否为可 行技术
特此承诺。 （声明：企业其他依法需要承担并申请排污许可证的环境保护 法律义务，应在承诺书中补充。）
单位名称： （盖章） — 3—
法定代表人：（签字） 年月日
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附件 3
排污许可证（样本）
正本
批准部门：
证书编号：
单位名称：
注册地址：
法定代表人：
生产经营场所地址：
行业类别：
组织机构代码：
统一社会信用代码：
有效期限：自
年 月 日起 至
年 月 日止
发证机关（公章）： 发证日期： 年 月 日
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证书编号：
排污许可证（样本）
副本
单位名称：
注册地址：
行业类别：
生产经营场所地址：
组织机构代码证：
统一社会信用代码：
法定代表人：
技术负责人：
固定电话：
移动电话：
有效期限：自
年 月 日起 至
年 月 日止
发证机关（公章）： 发证日期： 年 月 日
单位名称
注册地址
邮政编码
生产经营场所地址
行业类别
投产日期
年月日
生产经营场所中心经度
o
′
″ 生产经营场所中心纬度
o
′
″
组织机构代码
统一社会信用代码
技术负责人 所在地是否属于重点区域 主要污染物类别
□是 □否
□废气□废水
联系电话
主要污染物种类
大气污染物排放形式 大气污染物排放执行标 准名称 水污染物排放执行标准 名称
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排污许可 证目 录
项目 一、排污单位基本情况
二、大气污染物排放
三、水污染物排放
四、环境管理要求 五、许可证变更、延续记录 六、其他许可内容
内
容
（一）排污单位基本信息
（二）主要产品及产能
（三）主要燃料及原辅材料
（四）产排污节点、污染物及污染治理设施 （一）排放口
（二）有组织排放许可限值
（三）特殊情况下许可限值