吸烟调查问卷
职工吸烟与二手烟暴露调查问卷模板
职工吸烟与二手烟暴露调查问卷您好！为了解您所在的工作场所吸烟和二手烟暴露情况，耽误您几分钟的时间完成下面这份问卷，您所填写的信息不会对您的工作和生活造成任何影响，请如实填写。
感谢您的合作！1、您的年龄阶段是：【单选题】○ 20-30岁○ 31-40岁○ 41-50岁○ 51-60岁2、你自己吸烟吗？【单选题】○ 吸烟○ 不吸烟○ 戒烟中3、您的性别是：【单选题】○ 男○ 女4、过去一个月，您所在的办公楼内，您见过有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味吗？【单选题】○ 经常○ 偶尔○ 从不○ 不知道5、如果您见到有人在办公楼内吸烟，您会怎么做？【单选题】○ 劝阻○ 躲避○ 无所谓6、过去一个月，您是否在您所在办公楼内的以下地点看到过禁烟标志或相关宣传？（多选）【多选题】□ 办公室□ 会议室□ 走廊□ 洗手间□ 电梯□ 其他7、低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不知道8、淡味卷烟比普通卷烟对身体的危害小吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不知道9、你认为吸烟成瘾是一种慢性疾病吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚10、你是否认为二手烟可导致肺癌？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚11、据您所知，您所在的单位有什么样的室内禁烟规定？【单选题】○ 室内禁烟、室外等公共场所禁止吸烟○ 无室内禁烟规定12、您对于单位的禁烟规定感到？【单选题】○ 满意，合情合理○ 不满意，过于宽松了○ 不满意，过于严厉了13、您对实现本单位室内全面禁烟有何建议？【填空题】________________________。
老年人吸烟情况调查表
老年人吸烟情况调查表
调查目的：本次调查旨在了解老年人吸烟情况及相关健康影响。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
1. 请问您的年龄是多少岁？
- [ ] 60岁以下
- [ ] 61-70岁
- [ ] 71-80岁
- [ ] 81岁及以上
2. 请问您是否吸烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 如果您吸烟，请问您每天吸烟的数量是多少根？
- [ ] 少于10根
- [ ] 10-20根
- [ ] 20-30根
- [ ] 大于30根
4. 您吸烟的时长是多久了？
- [ ] 不到1年
- [ ] 1-5年
- [ ] 5-10年
- [ ] 10年以上
5. 您是否曾经尝试过戒烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 如果您曾经尝试过戒烟，请问您是通过哪种方式进行的？- [ ] 戒烟药物
- [ ] 冷静戒烟（逐渐减少吸烟量）
- [ ] 替代疗法（如尼古丁口香糖或贴片）
- [ ] 其他方式，请具体描述：______
7. 您是否认为吸烟对您的健康有害？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 您是否有任何吸烟相关的健康问题（如咳嗽、气短等）？- [ ] 是
- [ ] 否
9. 您是否会考虑戒烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
10. 如果您愿意戒烟，请问您需要哪种方式的支持？
- [ ] 戒烟药物
- [ ] 心理支持
- [ ] 替代疗法（如尼古丁口香糖或贴片）
- [ ] 专业戒烟辅导
- [ ] 其他方式，请具体描述：______
谢谢您参与本次调查！您的回答将对我们的研究有很大帮助。
大学生吸烟现状及影响因素调查问卷
大学生吸烟现状及影响因素调查问卷您好！安徽省疾病预防控制中心正在开展大学生吸烟现状及其影响因素的问卷调查，目的是了解大学生烟草流行的影响因素，现邀请您参加本次调查。
您的参与对我们非常重要，调查中所有问题的答案没有对错之分，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
调查结果将用于评价大学生烟草流行状况、为制定控烟干预策略提供重要依据。
感谢您的支持与配合！一、烟草相关行为1.您现在吸烟吗？ [单选题] *○①每天吸○②吸，但不是每天吸○③以前吸，但现在不吸(跳转到3) (请跳至第3题)○④从不吸(跳转到10a) (请跳至第10题)2.您一般早晨睡醒后多久吸第一支烟？ [单选题] *○①5分钟以内○②6到30分钟○③31到60分钟○④60分钟以上○⑤不记得3.您最初开始吸烟是多大年龄？岁 [填空题] *_________________________________4.在过去的 12 个月内，您是否看过病？ [单选题] *○①是○②否→跳至7 (请跳至第7题)5.在过去 12 个月内看病时，医护人员有没有问过您是否吸烟？ [单选题] *○①是○②否6.在过去 12 个月内看病时，医护人员是否建议您戒烟？ [单选题] *○①是○②否7.在过去 12 个月内，您是否曾使用过下列方式尝试戒烟？（可多选） [多选题] *□①未在过去12个月内尝试过戒烟→跳至9□②现场咨询、戒烟门诊或戒烟热线咨询□③尼古丁替代治疗，如尼古丁贴片或尼古丁口香糖□④其它处方西药，如畅沛、悦亭□⑤传统医药，如针灸或中药□⑥电子烟□⑦改用无烟烟草产品□⑧自己干戒□⑨其它 _________________8.您戒烟的最主要原因是？（选择最主要的3种） [多选题]□①因为所患的疾病□②担心影响今后健康(尚未患病)□③因经济负担过重□④家人反对□⑤朋友的影响□⑥医生建议□⑦场所无烟政策□⑧其他 _________________9.您在学校期间给自己购买卷烟时，一般在哪里购买？（可多选） [多选题] *□①已戒□②校内便利店/商店/超市/饭店□③校外便利店/商店/超市/饭店□④网上购买□⑤网吧/娱乐场所□⑥街边小贩□⑦自动售货机□⑧他人赠与□⑨其它 _________________二、能力因素10a.您认为吸烟会不会引起中风（脑卒中、脑血栓，可引起瘫痪） [单选题] *○①会○②不会○③不知道10b.您认为吸烟会不会引起心脏病 [单选题] *○①会○②不会10c.您认为吸烟会不会引起肺癌 [单选题] *○①会○②不会○③不知道10d.您认为吸烟会不会引起阴茎功能勃起障碍 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11a.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起成人心脏病 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11b.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起儿童肺部疾病 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11c.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起成人肺癌 [单选题] *○①会○②不会12.您认为低焦油的卷烟与一般的卷烟相比： [单选题] *○①比一般卷烟危害小○②和一般卷烟危害差不多○③比一般卷烟危害更大○④不知道13a.您是否同意“医院应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13b.您是否同意“工作场所应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13c.您是否同意“餐厅应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○④有些同意○⑤非常同意13d.您是否同意“酒吧、KTV、夜总会等娱乐场所应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13e.您是否同意“大学应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13f.您是否同意“中小学应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13g.您是否同意“出租车应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13h.您是否同意“公共交通工具应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意14.您是否赞成提高卷烟价格? [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意三、自我效能感调查——请您根据自己的情况做出适当的选择15.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
青少年吸烟调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 13-15岁B. 16-18岁C. 19-21岁3. 您所在的年级：A. 初中B. 高中C. 大专及以上4. 您所在的城市：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线及以下城市二、吸烟情况5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 如果您吸烟，请回答以下问题：6.1 您从何时开始吸烟？A. 13-15岁B. 16-18岁C. 19-21岁6.2 您每天吸烟的数量是多少？A. 1-5支B. 6-10支C. 11-20支D. 20支以上6.3 您吸烟的原因是什么？A. 习惯B. 压力释放C. 群体压力D. 娱乐E. 其他（请注明）6.4 您是否尝试过戒烟？A. 是B. 否6.5 如果您尝试过戒烟，请问您使用了哪些方法？A. 自我控制B. 替代品C. 药物辅助D. 心理咨询E. 其他（请注明）三、对吸烟的看法7. 您认为吸烟对健康的影响如何？A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响8. 您是否认为吸烟是一种成瘾行为？A. 是B. 否9. 您认为吸烟是否会影响人际关系？A. 是B. 否10. 您是否认为学校、家庭和社会应该加强对青少年吸烟的宣传教育？A. 是B. 否四、其他11. 您对吸烟的担忧程度如何？A. 非常担忧B. 比较担忧C. 一般D. 不太担忧E. 没有担忧12. 您认为我国青少年吸烟现象的主要原因是？A. 社会环境B. 家庭因素C. 个人心理D. 以上都是E. 其他（请注明）13. 您认为如何才能有效减少青少年吸烟现象？A. 加强法律法规B. 提高宣传教育力度C. 家庭关爱与引导D. 学校教育E. 以上都是F. 其他（请注明）感谢您的参与！您的宝贵意见对我们了解青少年吸烟情况具有重要意义。
请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
祝您生活愉快！。
全国居民吸烟+健康素养监测调查问卷
结 B22. 用玻璃体温计测体温时，正确的读数方法是：
① 手持体温计水银端水平读取 ③ 手持体温计玻璃端水平读取
② 手持体温计玻璃端竖直读取 ④ 不知道
结 B23. 成年人的正常脉搏次数是：
① 30～50 次/分钟 ③ 100～120 次/分钟
② 60～100 次/分钟 ④ 不知道
结 B24. 妇女从怀孕到分娩，至少要进行几次孕期检查？
①没有工作/工作场所在室外 ②是 ③否 ④不知道/记不清
□20. 过去 30 天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？
①没有去过室内公共场所 ②是 ③否 ④不知道/记不清
21. 据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？
会
a 中风（脑卒中，脑血栓）
1
b 心脏病发作
1
c 阳痿
1
不会 2 2 2
不知道/不确定 99 99 99
参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内
容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的
重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名
，日期
。
感谢您的支持与配合！
调查员
调查日期
省（区、市）
市
街道（乡镇）
县（市、区） 居委会（村）
□1. 您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？
只填写1569岁常住人口对照分配的kish表代码找到kish表指示的家庭成员序号该家庭成员即为抽取的调查对象对抽取的调查对象进行问卷调查结g01
问卷编码 □□□ □ □□ □□□□
监测点 乡镇 村
家庭户
全国居民吸烟情况调查问卷
您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的
吸烟情况调查问卷
吸烟情况调查问卷您好，我是“××”调查组的成员，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。
调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。
调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录。
在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。
希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”调查地点：示范医院1.调查表编号：2.性别： A. 男 B. 女3.出生日期：______年______月4.月收入：A.<1000元 B.1000-3000元 C.>3000元5.现在居住在哪里？A.城区 B.郊区6.您是否吸烟？A．是B．否7.您是否戒烟？A．是（接下来请您回答12-15题）B．否（接下来请您回答8-11题）8.您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上9.您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上10.您从几岁开始抽烟A．19岁或19岁以下B．20-29岁C．30-39岁D．40岁或40岁以上11.您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上12.您戒了几年的烟？A．1-9年B．10-19年C．20年或20年以上13.在您戒烟前，您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上14.在您戒烟前，您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上15.在戒烟前，您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上再次感谢您对我们工作的支持！祝您早日康复！调查员：调查日期：备注（不出现于问卷）1．问卷代号A用于肺癌患者的调查，问卷代号B用于非肺癌患者的调查（若问题11或问题15回答A者，应纳入非吸烟者）2．根据日平均烟量（问题8）和该地区居民平均寿命（查询相关资料获得）或者戒烟前日平均烟量（问题13）和戒烟前烟龄（问题15）可估计出非戒烟者、戒烟者一生吸过的总烟量。
青少年抽烟调查问卷模板
尊敬的家长/教师/相关工作人员：为了更好地了解青少年抽烟现状，预防青少年吸烟行为，提高青少年健康意识，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集青少年抽烟的相关信息，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况填写以下内容：一、基本信息1. 您的孩子/学生的年龄：（）A. 12岁以下B. 12-15岁C. 16-18岁2. 您的孩子/学生性别：（）A. 男B. 女3. 您的孩子/学生的年级：（）A. 小学B. 初中C. 高中4. 您的孩子/学生所在的学校：（）二、抽烟现状5. 您的孩子/学生是否抽烟？（）A. 是B. 否6. 如果您的孩子/学生抽烟，以下情况符合吗？（可多选）A. 经常抽烟B. 偶尔抽烟C. 很少抽烟D. 不确定7. 您的孩子/学生开始抽烟的年龄：（）A. 12岁以下B. 12-15岁C. 16-18岁8. 您的孩子/学生抽烟的原因有哪些？（可多选）A. 朋友影响B. 情绪调节C. 社交需求D. 好奇心E. 其他原因：（）三、家庭环境与教育9. 您的孩子/学生的家长/监护人是否抽烟？（）A. 是B. 否10. 您认为家庭环境对青少年抽烟的影响大吗？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响11. 您的孩子/学生的家长/监护人是否了解青少年抽烟的危害？（）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解12. 您的孩子/学生的家长/监护人是否对孩子/学生的抽烟行为进行过干预？（）A. 是B. 否四、学校教育与社会环境13. 您的孩子/学生的学校是否对学生抽烟行为进行过教育？（）A. 是B. 否14. 您认为学校教育对青少年抽烟的影响大吗？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响15. 您的孩子/学生所在社区对青少年抽烟行为有何影响？（）A. 有很大的负面影响B. 有一定负面影响C. 没有影响D. 有一定正面影响E. 有很大的正面影响感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的回答将有助于我们更好地了解青少年抽烟现状，为预防青少年吸烟行为提供有益参考。
吸烟有害健康调查问卷
吸烟有害健康调查问卷
1、您的职业是什么？( ) 【单选题】
○ A医生
○ B 司机
○ C教师
○ D其它
2、您是否知道吸烟有害健康？( ) 【单选题】
○ A 知道
○ B 不知道
3、在您熟悉的人中是否有人吸烟？( ) 【单选题】
○ A 有
○ B 无
4、您对吸烟的看法是:( ) 【多选题】
□ A是个人选择他人不应干涉
□ B给人递烟更容易接近他人
□ C不吸烟是一种新时尚
□ D吸烟可以使人放松
5、您对吸烟的态度是:( ) 【多选题】
□ A反感并劝阻
□ B反感但不劝阻
□ C无所谓
□ D赞成吸烟
6、您认为吸烟者吸烟的原因是:( ) 【多选题】
□ A家庭影响
□ B朋友劝说
□ C电视等媒体的宣传
□ D其他
7、您的烟龄有多久？( ) 【单选题】
○ A 1-2年
○ B2-5年
○ C 5-10年
○ D 10年以上
○ F我没抽过烟，所以没有烟龄
8、您有过戒烟的想法吗？( ) 【单选题】
○ A 有，成功戒掉了
○ B 想过，但戒不掉
○ C 没有
○ D从没抽过烟
9、家人对您吸烟的看法是否满意？( ) 【单选题】
○ A 不满意
○ B 任其发展
○ C 满意
○ 没抽过，所以不知道家人的态度
10、您知道吸二手烟的危害吗？() 【单选题】
○ A 知道
○ B 不知道。
吸烟情况调查问卷模板
吸烟情况调查问卷模板1. 引言在当今社会，吸烟已成为一种全球性的公共卫生问题。
吸烟不仅对个人健康有害，还对家庭和社会产生了负面影响。
为了了解吸烟的情况以及吸烟者的特点，我们设计了以下吸烟情况调查问卷。
通过填写问卷，您将有机会分享您的吸烟经验和看法，以及帮助我们更好地了解吸烟问题。
2. 调查问卷2.1 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们进行统计分析。
1.姓名：____________2.年龄：____________3.性别：____________4.职业：____________5.所在地：____________2.2 吸烟情况请回答以下关于吸烟情况的问题。
1.是否吸烟？–☐是–☐否2.如果您吸烟，请回答以下问题：–您吸烟的频率是多少？•☐每天•☐每周几次•☐偶尔–您每次吸烟的数量是多少？•☐少于5支•☐ 5-10支•☐ 10-20支•☐大于20支–您吸烟的时间有多长？•☐不到1年•☐ 1-5年•☐ 5-10年•☐ 10年以上–您吸烟的原因是什么？•☐压力缓解•☐社交需要•☐爱好•☐其他（请注明）：____________–您是否尝试过戒烟？如果是，请分享您的经验和方法。
3.如果您不吸烟，请回答以下问题：–您不吸烟的原因是什么？•☐对健康有害•☐家庭影响•☐社会压力•☐其他（请注明）：____________–您是否曾经吸烟过？如果是，请分享您戒烟的经验和方法。
2.3 吸烟态度和意识请回答以下关于吸烟态度和意识的问题。
1.您认为吸烟对健康有害吗？–☐是–☐否–☐不确定2.您认为吸烟对家庭和社会有何影响？–☐健康问题–☐经济负担–☐环境污染–☐社会形象–☐其他（请注明）：____________3.您是否支持吸烟限制政策？–☐是–☐否–☐不确定4.您是否认为吸烟者应该负担额外医疗费用？–☐是–☐否–☐不确定2.4 其他问题请回答以下其他问题。
1.您是否了解吸烟对环境的影响？请简要描述您的了解。
大学生吸烟调查问卷
吸烟问卷调查
1. 你的性别是？（）
A. 男
B. 女
2. 你有吸烟的习惯吗？（）
A. 是 B 否
3. 你从什么时候养成吸烟习惯的？（）
A. 初中或以前
B. 高中
C. 大学以后
D. 我是非烟一族
4．是什么原因让你拾起第一支烟？（）
A. 好奇
B. 家庭影像
C. 朋友提议或唆使
D. 工作压力
E．其他
５．你是否意识到吸烟有害健康？（）
A. 是 B 否
6. 平均一天几根？（）
A. １
B. １－8
C. 8以上
7. 每月用来买烟的费用是多少？（）
A. 30
B. 30－50
C. 50－100
D. 100以上
8．什么情况下最容易吸烟？（）
A. 郁闷时
B. 孤单无助时
C. 无所事事时
D. 课业工作压力时
E．其他
9．当你在单位吸烟时你觉得同事或病人会怎么看你？（）
A. 自豪
B. 无伤大雅
C. 反感
D. 其他
10.如果你想过戒烟，你认为什么方法比较有效？（）
A. 靠朋友和同学监督
B. 将大部分的时间用在别的事情上转移注意力
C. 烟瘾上来是用口香糖或别的东西代替
D. 丢掉所有的香烟、打火机以及与烟有关的东西
E. 其他
11. 你是否对二手烟感到反感？（）
A. 是的，危害很大
B. 不会有危害吧
C. 无谓为。
控烟调查问卷
兰州市吸烟现状及认知调查问卷您好！我们是兰州大学公共卫生学院的本科生，为了解兰州市居民吸烟现状及认知情况，以便采取有效措施，减少吸烟带来的危害。
在此，对您做个调查，希望您能配合我们的工作。
我们将对此次调查结果予以保密。
谢谢！一般情况1.您的性别 A.男 B.女2.您的年龄 A.14周岁以下 B.14-63周岁 C.63周岁上3.您的身份 A.学生 B.农民 C.工人 D.教师E.医生F.干部G.其他4.您的学历 A.小学及以下 B.初中 C.高中 D.本科及以上吸烟现状调查5.您是否吸烟？（吸烟者指连续或累计3个月至少每周吸一支烟，不包括吸二手烟）A.是（继续答题）B.否（跳至13题）6.您吸烟的动机是什么？A.好奇B.受他人影响C.受情绪影响D.社交需要E.追求时尚F.其他7.在过去一周，您每天吸几根烟？A.1根及以下B.2-5根C.5-10根D.10-20根E.20根以上8.在过去一周，您在烟草上的花费总计为？A.我不自己买B.5元及以下C.5-20元D.20-50元E.50元以上9.您通常在哪里吸烟？A.在家B.学校C.公共场所（公园、餐厅等）D.社交场所E.其他10.您的烟龄有多久？A.1年及以下B.1-5年C.5-10年D.10年及以上11.您的家人对您的吸烟行为的态度如何？A.赞成吸烟B.无所谓C.反感不劝阻D.反感并劝阻12.目前你有戒烟的打算吗？A.有B.没有吸烟认知度调查13.您觉得吸烟对健康的危害程度如何？A.无危害B.一般C.严重D.不清楚14.您知道烟草中的有害物质有哪些？A.尼古丁B.焦油C.一氧化碳D.苯并芘、放射性物质E.不清楚F.其他15.您认为烟草中的有害物质对身体有哪些危害？A.使人成瘾B.危害心血管系统C.危害呼吸系统D.致癌E.不清楚F.其他16.您认为过滤嘴可以降低烟草危害吗？A.可以B.不可以C.不清楚17.您如何看待吸烟行为？A.成熟B.时尚C.不文明D.个人选择他人不应干预E.可以理解F.其他18.您了解二手烟吗？A.从未听过B.听过但并不了解C.有所了解D.非常了解19.如果您在吸二手烟，会劝阻他人的吸烟行为吗？A.无所谓B.反感但不劝阻C.反感并劝阻D.强行制止20.您认为烟草是合法的消费品吗？A.是B.否21.您一般通过哪种途径了解烟草危害？（可多选）A.电视、广播B.网络C.报纸书刊D.听别人说E.政府及相关部门宣传F.其他22.在过去一年，当地相关部门是否开展过控烟活动？A.是B.否C.不清楚23.您觉得什么样的控烟活动能够起到控烟效果？（可多选）A.健康教育讲座B.禁烟立法C.经济制裁，比如罚款D.控烟宣传片、公益广告、海报等E.提高烟草税收F.其他24.您觉得控烟的宣传内容应该包括哪些？（可多选）A.吸烟的危害B.政府的相关政策C.控烟措施D.戒烟方法E.劝阻他人戒烟的技巧F.二手烟的危害G.其他25.您觉得目前阻碍控烟的主要因素有哪些？（可多选）A.精神依赖B.烟草价格C.生活习惯D.烟草管理制度不完善E.相关法规不完善F.税收政策G.其他下面是赠送的团队管理名言学习，不需要的朋友可以编辑删除谢谢1、沟通是管理的浓缩。
吸烟率调查问卷报告模板
一、前言随着社会的发展和健康意识的提高，吸烟已成为一个备受关注的社会问题。
为了解我国吸烟现状，掌握吸烟人群特征，制定有效的控烟措施，我们特开展此次吸烟率调查。
以下为调查问卷报告模板，供参考。
二、调查目的1. 了解我国吸烟人群的基本情况，包括年龄、性别、职业、教育程度等；2. 掌握吸烟率在各个年龄、性别、职业、教育程度等群体中的分布情况；3. 分析吸烟与吸烟原因之间的关系；4. 为制定有效的控烟政策提供依据。
三、调查对象1. 全国范围内18岁以上成年人；2. 各年龄段、性别、职业、教育程度等群体。
四、调查方法1. 问卷调查；2. 数据分析。
五、问卷内容1. 基本信息- 年龄- 性别- 职业- 教育程度- 婚姻状况- 家庭月收入2. 吸烟情况- 是否吸烟- 吸烟年限- 每日吸烟量- 吸烟原因- 吸烟频率3. 健康状况- 是否患有慢性疾病（如高血压、心脏病、慢性阻塞性肺病等） - 是否因吸烟导致身体不适- 是否关注吸烟对健康的危害4. 控烟认知- 是否知道吸烟有害健康- 是否了解吸烟导致的疾病- 是否支持控烟政策六、调查结果分析1. 统计吸烟人群的基本情况，分析吸烟率在不同群体中的分布；2. 分析吸烟原因，了解吸烟人群的心理需求；3. 分析吸烟与健康状况之间的关系，评估吸烟对健康的危害；4. 分析控烟认知情况，了解公众对控烟政策的支持程度。
七、结论与建议1. 根据调查结果，分析我国吸烟现状，提出针对性的控烟措施；2. 针对不同群体，制定差异化的控烟策略；3. 加强吸烟危害宣传教育，提高公众的健康意识；4. 推动控烟政策落实，营造无烟环境。
八、报告总结本次吸烟率调查问卷报告旨在全面了解我国吸烟现状，为制定有效的控烟政策提供依据。
通过本次调查，我们期望提高公众对吸烟危害的认识，共同营造一个健康的生活环境。
九、附录1. 调查问卷；2. 数据分析报告；3. 控烟政策建议。
（注：本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
抽烟调查问卷题目
抽烟调查问卷题目
说明
这份调查问卷旨在了解人们在吸烟方面的习惯和态度。
请您如实回答以下问题，并注意每个问题的细节。
基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.职业：
4.性别：
抽烟情况
5.您目前是否吸烟？
–是
–吸烟多久了？
–一天吸烟量（支）：
–几乎每天吸烟？
6.您最初开始吸烟的原因是什么？
7.您是否曾尝试过戒烟？
–是，戒烟尝试次数：
•最长戒烟时长：
8.您认为吸烟对健康有害吗？
–是
–如果是，您认为哪些健康问题与吸烟有关？
烟品选择
9.您通常吸食哪种烟草？
–香烟
–卷烟
–防伪烟
–其他
10.您对烟草的品牌有偏好吗？如果有，是什么原因？
生活方式
11.在您生活中，是否有很多吸烟者？
12.您是否会在家中吸烟？
13.您是否会在公共场所吸烟？
•如果是，您觉得吸烟在公共场所是否受到限制合理？
影响和意见
14.您的吸烟习惯是否给亲友带来压力或困扰？
15.您是否认为吸烟应该受到更严格的管控？
•如果是，您认为应该如何管控？
态度和意愿
16.您是否认为戒烟是一项困难的任务？
17.您是否愿意尝试戒烟？
•如果是，您计划采取何种方法尝试戒烟？
结语
非常感谢您参与我们的调查！您的回答将有助于我们对吸烟问题有更深入的了解。
如果您对我们的调查有任何建议或意见，也欢迎您在下方留言，我们将认真考虑并改进调查问卷。
关于大学生吸烟情况问卷调查
关于大学生吸烟情况调查问卷关于大学生吸烟情况调查问卷1.你的性别A.男B.女2.你的年级A.大一B.大二C.大三D.大四3.每月花销情况A.500以下B.500—800C.800—1000D.1000—2000E.2000以上4.你的家庭成员是否吸烟A.有B.没有5.你有吸烟的习惯吗A.有B.没有6.你身边的同学和朋友有多少人吸烟A.没有B.五人一下C.五人—十人D.十人以上7.你从什么时候开始养成吸烟的习惯A.小学以及之前B,初中 C.高中 D.大学8.你的烟龄A.5年以下B.5年—10年C.10—15年D.15年以上9.你第一次吸烟的感受A.兴奋B.难过C.平静D.忘记了10.你从吸第一支烟开始，就打算吸一辈子吗A.是B.不死C.没想过11.出于什么原因开始吸烟（可多选）A.心情不好或烦恼所致B.身体疲惫、提神C.耍帅D.受家长或家里大人影响E朋友引导 F.自身觉得新鲜、好奇G.无聊，抽着玩H.其他12.每次吸烟后的感受A.喉咙干涩B.略有不适C.没有感觉D.很舒服13.你觉得吸烟的好处A.提神B.解忧C.更具气概D.社会需要14.你通常会在哪里吸烟（可多选）A.家里B.宿舍C.室外D.办公室E.食堂F.其他15.你是否对吸烟产生了以来，每天非吸不可A.是B.不是16.你抽的烟大部分是来自哪里A.自己买的B.朋友买的C.家人买的17.你喜欢吸烟的口味a) A.烤烟型 B.混合型 C.女士烟18.你最关注烟的哪项指标A.焦油量B.烟气烟碱量C.烟气一氧化碳量D.没有19.你吸烟对品牌有要求吗A.有B.没有20.你对品牌要求的原因A.价格贵，有派头B.口感好C.身边人抽的多D.习惯了21.你觉得过滤嘴对香烟的味道有影响吗A.有B.没有22.你每月吸烟数量A.五盒一下B.五盒—十盒C.十盒—二十盒D.二十盒以上23.你每天吸烟频率A.五根一下B.五根—十根C.十根—二十根D.二十根以上24.你经常吸的烟价格是多少A.5元以下B.5元—10元C.10元—20元D.20元—50元E.50元以上25.你身边朋友吸烟的价位是多少A.5元一下B.5元—10元C.10元—20元D.20元—50元E.50元以上26.您每月用于吸烟的费用A.50元以下B.50—100元C.100—200D.200—300E.300元以上27.你是否接触或尝试过电子眼A.有B.没有28.你觉得电子眼可以真正替代香烟吗A.可以B.不可以29.你的父母知道你吸烟吗A.知道B.不知道30.你在父母面前吸过烟吗A.吸过B.没吸过31.你的父母同意你吸烟吗A.同意B.不同意32.你曾有过因父母不同意而放弃吸烟吗A.有过B.没有33.选择吸烟场所的方式A.随时随地、想吸就吸B.尽量避开人群C.有时会估计他人，有时不会D.没想过这个问题34.你在哪种情况下最容易吸烟（可多选）A.郁闷时B.孤单无助时C.无所事事时D.压力大时E.他人礼让时F.其他35.你觉得吸烟对大学生形象有没有影响A.有B.没有36.你愿意看到你的室友在寝室里吸烟吗A.愿意B.不愿意C.无所谓37.你对烟草了解吗A.不了解B.一般C.很了解38.你对“吸烟有害健康”忠告的反应A.无所谓B.会少吸一些C.反感39.你在吸烟时会考虑不吸烟者吗A.会B.不会40.你知道二手烟的危害吗A.知道B.了解C.不知道41.你认为吸烟是造成肺癌的主要原因吗A.是B.不是，但有一定影响C.不是D.不清楚42.你知道多少香烟当中的有害物质（可多选）A.尼古丁B.一氧化碳C.烟焦油D.苯并花、放射性物质E.都不知道43.当你听到有关吸烟引起的疾病，或者灾害的时候，你的态度是A.回避，不愿多想B.不相信C.担心，想戒烟44.你觉得乱扔烟蒂会引起火灾吗A.会B.会，机会不大C.不会45.你在学校看见过“禁止吸烟”的标志吗A.看见过B.没见过C.没注意46.是否有人劝过你戒烟A.有B.没有47.你想过戒烟吗A.想过B.没想过48.你实施过戒烟吗A.实施过B.没有49.你觉得戒烟是一件相当困难的事吗A.是B.不是50.你戒烟的原因是什么（可多选）A.改善身体健康B.家人朋友反对C.节约省钱D.环保、杜绝二手烟E.其他51.若要实施戒烟，你觉得什么方式比较好（可多选）A .靠身边人监督B.靠忙碌转移注意力、不去想吸烟 C.丢掉所有香烟和于烟有关的东西D.烟瘾发作时用口香糖等其他东西代替E.完全靠自己意志力F.其他52.对你来说，戒烟最大的障碍是（可多选）A.对放弃吸烟后种种反应的恐惧B.觉得是一种损失C.周围人的诱惑D.担心不吸烟反而会得病E.不相信自己的意志力F.其他53.你身边的人，是否有把烟作为礼品赠送的习惯A.有B.没有54.你认为吸烟会对心理发展产生产生影响吗（可多选）A.不会B.增加青少年吸毒的可能性C.染上烟瘾、不能自拔D.变的孤僻E.情绪容易焦躁55.你认为应不应该在公共场所一眼A.不应该，应估计他人B.想吸就吸，别人管不着56.你吸烟后对你的人际关系的影响A.变的更好B.变的更差C.没有改变57.吸烟后你的睡眠状况A.更好B.更差C.没有改变58.你身边有由于你的影响开始吸烟的吗A.有B.没有C.不知道59.你有劝过不吸烟的人开始吸烟吗A.有B.没有60.看别人吸烟，你会特别想吸烟吗A.有B.没有C.偶尔会有61.你习惯给别人敬烟吗A.习惯B.不习惯62.你习惯抽别人的烟吗A.习惯B.不习惯63.你是否和别人同吸过一支烟A.是B.否64.你觉得朋友一起吸烟会增进之间的感情吗A.会B.不会65.你觉得吸烟对人体造成的损害，会由身体自身慢慢恢复吗A.会B.不会66.你不吸烟的原因A.反感烟味B.没有形成这个习惯C.家教严格D.自身控制力强67.你怎样看待大学生吸烟A.正常B.太早了C.不应当D.反感68.你是否意识到吸烟有害健康A.是B.否69.你对别人吸烟呈什么态度A.支持B.反对C.无所谓D.其他70.你会将是否吸烟作为择偶标准之一吗A.会B.不会C.不一定71.你会同意你的孩子吸烟吗A.会B.不会72.在大学期间，学校是否举办过有关吸烟有害的主题教育吗A.有B.没有73.你对二手烟的态度是A.对健康有害，反感B.无所谓74.你认为社会不支持吸烟的最重要原因是什么A.吸烟形象不佳B.吸烟有害健康C.吸烟破坏环境D.吸烟会上瘾75.你觉得吸烟引起的火灾算违法的吗A.算B.不算76.如果看见有人在公告场所吸烟，你会怎么做A.好言相劝，请他熄灭B.直接警告C.不会理会77.你是否支持国家出台限制在公共场所吸烟的规定A.强烈支持B.支持C.无所谓D.不支持E.不知道78.你在公共场所见到过检察院制止或处理吸烟者吗A.经常看见B.很少看见C.从没看见D.没注意79.你是否赞同禁烟A.赞同B.不赞同 .无所谓80.你赞同女性吸烟吗A.赞同B.不赞同C.无所谓81.总的来说，你认为吸烟A.利大于弊B.弊大于利C.利弊对等。
吸烟的危害_调查问卷
吸烟的危害调查问卷（）〈〉1.请问您的性别:(1)男(2)女〈〉2.请问您认为你目前的健康问题是（不必填完）:(1)(2)(3)(4)〈〉3.请问您年龄：（1）20—30岁（2）30—40岁（3）40—50岁(4)>50岁〈〉4.请问您是否抽烟：（1）是（2）否〈〉5.请问您抽烟的地方通常是在：（1）家里（2）学校（3）办公室〈〉6、请问您直系亲人有抽烟习惯：（1）沒有（2）一至三人（3）三人以上〈〉7.您亲人或朋友对您抽烟的态度(1)反对(2)不过问(3)赞成〈〉8.请问您还记得第一次抽烟的感受吗：（1）忘了（2）难过（3）兴奋〈〉9.请问您第一次抽烟是:(1)自己想抽（2）同伴纵容（3）同伴強迫〈〉10.请问您抽烟后有想过要戒烟吗:(1)有(2)沒有〈〉11.请问您每天大约抽几根烟:(1)0-5根(2)5-9根(3)10根以上〈〉12.请问您抽的烟大部分是:(1)自己买的(2)同伴买的(3)家人买的〈〉13.您常抽的牌子是:(1)(2)(3)(4)〈〉14.您对抽烟牌子的选择原因是：(1)价格贵,有派头(2)价格适中，不失身份又适合本人经济条件(3)烟味清淡，口感合适(4)烟味浓烈，比较刺激〈〉15.请问您认识的朋友会抽烟的有:(1)1-5人(2)5-10人(3)10人以上〈〉16.请问您觉得抽烟的行为:(1)好(2)一般(3)不好〈〉17.请问您抽烟若有旁人在看你你会觉得:(1)不喜欢我抽烟(2)他喜欢我抽烟〈〉18.请问您知道抽烟对身体的伤害吗:(1)完全知道(2)部分知道(3)完全不知道〈〉19.抽烟后身体反应：(1)咽喉不适(2)略有不适(3)没有感觉(4)十分舒服〈〉20.请问您抽烟后感觉您的体能:(1)更好(2)更差(3)沒改变〈〉21.请问您抽烟后感觉您的身体:(1)更健康 2.容易生病 3.沒改变〈〉22.请问您抽烟后您的人际关系变得:(1)更好(2)更差(3)沒改变〈〉23.请问您抽烟后您的食欲:(1)更好(2)更差(3)沒改变〈〉24.请问您抽烟后您的睡眠状況:(1)更好(2)更差(3)沒改变〈〉25.请问您抽烟后您的亲人或朋友有沒有劝您戒烟(1)有(2)沒有〈〉26.请问您抽烟后您烟头都会（1）丟马桶(2)垃圾桶(3)乱丟。
香烟调查问卷格式模板范文
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国香烟消费现状，探讨香烟对个人健康和社会的影响，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们具有重要意义，请您根据自身实际情况认真填写。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）自由职业者（5）农民（6）其他二、吸烟情况5. 您是否吸烟？（1）是（2）否6. 您吸烟的频率：（1）每天（2）偶尔（3）很少（4）不吸烟7. 您吸烟的主要原因是：（1）缓解压力（2）社交需求（3）习惯（4）其他（请注明：________）8. 您每天吸烟的数量：（1）1-5支（2）6-10支（3）11-20支（4）20支以上9. 您尝试戒烟的次数：（1）0次（2）1-3次（3）4-6次（4）7次以上10. 您戒烟失败的主要原因：（1）烟瘾难忍（2）心理依赖（3）社交压力（4）其他（请注明：________）三、对香烟的态度11. 您认为香烟对健康的危害程度如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不严重（5）不知道12. 您是否支持公共场所禁烟？（1）支持（2）反对（3）中立13. 您认为政府应该采取哪些措施来减少香烟消费？（1）提高香烟税（2）加强健康教育（3）限制香烟广告（4）禁止香烟销售给未成年人（5）其他（请注明：________）14. 您认为香烟对个人和家庭的经济负担如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不严重（5）不知道四、其他15. 您对香烟行业的看法：（1）支持（2）反对（3）中立16. 您对本次问卷调查的建议：（请注明：________）感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】。
关于吸烟与肺癌关联性的调查问卷
关于吸烟与肺癌关联性的调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄是？【单选题】○ 18岁以下○ 18~24岁○ 41~50岁○ 61岁及以上○ 25~30岁○ 51~60岁○ 31~40岁3、您的月收入大约为多少？【单选题】○ 2000以下○ 2000-5000○ 5000-10000○ 10000以上4、您的居住地为？【单选题】○ 市区○ 近郊区○ 远郊区○ 乡镇○ 农村5、您是否吸过烟？【单选题】○ 是○ 否（跳转至第7题）6、您是否为“吸烟者”，即曾经每天平均吸一支烟且至少持续一年？【单选题】○ 是（跳转至第8题）7、您是否长期处于被动吸烟环境？（即周围有人在吸烟）【单选题】○ 是○ 否（结束答题）8、请问您是从何时开始吸烟的？【单选题】○ 20岁以下○ 20-30岁○ 30-40岁○ 40岁以上9、您的烟龄多久？【填空题】________________________10、是否有过戒烟的经历呢？【单选题】○ 是○ 否11、如有戒烟，戒过几次烟？【填空题】________________________12、戒烟的年数是多少？【单选题】○ 1-5年○ 10-20年○ 5-10年○ 20年以上13、您现在还吸烟吗？【单选题】○ 有○ 无14、您的吸烟方式？【单选题】○ 烟斗○ 电子烟○ 以上皆有15、您曾经有过每天吸烟一支以上并且持续一年的情况吗？【单选题】○ 有○ 没有16、在开始患此病前，您平均每天的吸烟量是多少？如已戒掉烟，则戒烟前的每天吸烟量（吸烟斗者每星期1英两折合每天4支纸烟）【单选题】○ 1-5支○ 5-15支○ 15-20支○ 25-50支○ 50支以上17、您曾经一天达到的最高吸烟量？【单选题】○ 1-5支○ 5-15支○ 25-50支○ 50支以上○ 15-25支18、您吸烟吸到最大量的频率为？【单选题】○ 几乎每天○ 一周一次○ 一月一次○ 极少19、您的吸烟习惯是？（多选）【多选题】□ 饭前□ 饭后□ 工作时□ 喝酒时□ 聊天时□ 睡前□ 起床时□ 其他20、您看到其他人吸烟有何感觉？【单选题】○ 馋○ 厌恶○ 没有感觉21、你是否可以一天完全不吸烟？【单选题】○ 可以○ 不可以22、您吸烟的原因是：（多选）【多选题】□ 觉得好玩，吸着玩而已□ 朋友递烟，不好意思拒绝□ 吸烟成瘾，不吸难受□ 工作或生活压力大，吸烟减压□ 其他原因23、你吸烟时，你的父母或朋友有劝说过你吗？【单选题】○ 有○ 没有24、你觉得吸烟对你的身体有害吗？【单选题】○ 有，可是丢不掉○ 偶尔吸一支，可以放松一下○ 没有○ 不清楚25、对于戒烟的看法：（多选）【多选题】□ 戒不戒无所谓□ 吸烟害人害己，必须戒烟□ 觉得吸烟危害不大，不想戒烟□ 被医生或家人要求戒烟26、每个月吸烟的花费【单选题】○ 100元以内○ 100-300年○ 300-500年○ 500-1000年○ 1000以上27、您买烟方便吗？【单选题】○ 方便○ 不方便28、您关于戒烟的意愿？【单选题】○ 从没想过戒烟○ 想过戒烟，但没有行动○ 戒过烟，但失败了○ 戒烟成功，并且目前为止不吸烟○ 戒过烟，但是现在又吸烟29、对于今后吸烟的想法：【单选题】○ 尽量少吸烟，直至戒烟为止○ 和以前一样吸烟○ 更频繁地吸烟○ 立即停止吸烟○ 仍旧不吸烟30、如果您决定戒烟，会怎么做？（多选）【多选题】□ 毅力戒烟□ 寻求戒烟热线帮助□ 接收戒烟提示短信□ 服用戒烟药物□ 戒烟手机软件□ 去看戒烟门诊31、您是否需要戒烟帮助？【单选题】○ 是○ 否32、您是否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习？（多选）【多选题】□ 讲座□ 培训班□ 网上学习□ 新媒体宣传材料□ 纸质宣传材料□ 不愿意。
吸烟与肺癌调查问卷
吸烟与肺癌调查问卷调查问卷：吸烟与肺癌尊敬的受访者，为了更好地了解吸烟与肺癌之间的关系，我们诚邀您参与此份调查问卷的填写。
您的回答将对我们的研究起到重要的作用。
请您耐心阅读问题并提供准确的答案，保证您的个人信息将被严格保密并仅用于科学研究之目的。
1.您的年龄段是：( ) 18岁以下( ) 18-30岁( ) 31-45岁( ) 46-60岁( ) 60岁以上2.您是否吸烟？( ) 是( ) 否3.如果您吸烟，请告诉我们您每天吸烟的数量：( ) 1-5支( ) 6-10支( ) 11-15支( ) 16-20支( ) 20支以上4.您吸烟的年限是多久？( ) 不到1年( ) 1-5年( ) 6-10年( ) 11-20年( ) 20年以上5.您是否曾经尝试过戒烟？( ) 是( ) 否6.如果您曾经尝试过戒烟，请告诉我们您的戒烟历时： ( ) 不到1个月( ) 1-3个月( ) 4-6个月( ) 6个月以上7.您是否有家族史上的肺癌病例？( ) 是( ) 否8.如果您回答是，请告诉我们该位家族成员与您的亲缘关系： _________9.您是否曾经进行过肺癌筛查？( ) 是( ) 否10.如果是，您是通过哪种方法进行的筛查？( ) X光检查( ) CT扫描( ) 痰液细胞学检查( ) 活检( ) 其他，请注明____________11.请您告诉我们您是否被确诊为肺癌患者：( ) 是( ) 否12.如果您回答是，请告诉我们您被确诊的时期：( ) 1年以内( ) 1-3年( ) 3-5年( ) 5年以上13.请您提供您所在的城市或地区：_________非常感谢您的参与！您的回答对我们的研究具有重要价值。
如果您愿意深入交流或我们需要进一步的信息，我们将会与您联系。
请确认您的联系方式填写正确以确保信息的准确传达。
谢谢您的配合！注：本次调查问卷为匿名，所有个人信息将被严格保密并仅用于科学研究之目的。
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吸烟调查问卷
为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。
调查问卷共4页，请勿漏填。
再次感谢您的支持，谢谢合作！！
1. 出生年月年月民族
2. 家庭住址①城市②农村③城镇
3.职业：
相关问题：
1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16) ①是②否
2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?
①初中前②初中
③高中④大学
⑤工作后
3. 在过去30 天(一个月) 里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）
①0天②1 到5 天③6 到10 天
④11 到20 天⑤20 到29 天⑥整30 天
4. 在过去30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根?
①比一根香烟少②一根香烟③2 到5根香烟
④6 到10根香烟⑤11 到20根香烟⑥超过20根香烟
5. 在过去30 天(一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个)
①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的
6. 在过去30 天(一个月) 期间，你在香烟上花费了多少?
①我不自己买香烟②50元以下③50~100元④100~200元⑤200元以上
7. 你通常花多少钱买一包香烟?
①我不买香烟。
②5元以下③5-10元
④10-20元⑤20元以上
8. 你通常在哪里吸烟? (只能选择一个)
①在家②在学校③在宿舍④在朋友家里
⑤在社会交往中⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落)
⑦其他
9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?
①我不再吸香烟②不, 我没有
③是的, 我有时④是的, 我总是
10. 你想要现在戒烟吗?
①我已经戒烟了
②是的③没有
11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?
①我在过去的一年期间没有吸烟
②是的③没有
12. 你停止吸烟多长时间了?
①我没有停止抽烟②1-3个月
③4-11个月④1年
⑤2 年⑥3 年或比较长的时间
13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么? (只能选择一个)
①我没有停止抽烟②改善我的健康
③节省钱④因为我的家庭不喜欢它
⑤因为我的朋友不喜欢它⑥其他
14. 你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?
①我已经停止吸烟了②是的③不能
15. 曾经有人劝你戒烟吗? (只能选择一个)
①是的,一个专业人士(例如医生等)
②是的,一位朋友
③是的, 家里人
④是的,专业人士和朋友或家庭成员
⑤没有
16. 你的父母吸烟吗?
①都不吸烟②两者都吸烟③父亲吸烟
④母亲吸烟⑤我不知道
17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?
①一定不②或许不③或许会④一定会
18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?
①是的②没有
19．在未来的12个月里，你认为你将会吸烟吗?
①一定不②或许不③或许会④一定会
20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？
①一定不②或许不③或许会④一定会
21. 一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?
①一定不②或许不③或许是的④一定是的
22. 你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?
①较多的朋友②较少的朋友③和非吸烟者没有不同
23. 在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?
①更舒服②比较不舒服③没有不同
24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?
①更吸引人的②和非吸烟者没有不同③令人有点反感
25. 你认为吸烟对你的体重有影响吗?
①增胖②减轻重量③没有不同
26. 你认为吸烟对你的健康有害吗?
①一定不②或许不③或许是的④一定是的
27. 你最亲近的朋友中有吸烟的吗?
①他们没有一个②他们其中的一些
③他们大部份④他们全部
28. 当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么? (只能选择一个)
①缺乏信心②愚蠢的③失败
者
④成功的⑤聪明的⑥有男子气慨
29. 当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么? (只能选择一个)
①缺乏信心②愚蠢的③失败者
④成功的⑤聪明的⑥复杂的
30. 你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?
①一定不②或许不
③或许是的④一定是的。