婴肝综合症

婴肝综合症很常见,指各种原因引起的新生儿或婴儿的肝功能不正常.婴肝综合征由很多病因引起，主要是乙型肝炎病毒、单纯庖疹病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒，也可为巨细胞病毒、弓形体及各种细菌。

见于新生儿及1岁内婴儿，可以在新生儿期发病而延续至婴儿期。

临床表现：1、突出的表现是黄疸，起于新生儿期1-3周或生理性黄疸不退或退后复现，并逐渐明显，皮肤与巩膜（白眼珠）由黄色变成黄绿色。

2、肝脾肿大。

3、尿深黄，大便或白或黄。

4、患儿常有腹泻、营养不良。

本病可可导致肝功不好、易患佝偻病，严重的还会因凝血机制障碍导致出血（如颅内出血）而致死。

本病应注意与先天性胆道闭锁的鉴别。

近年来通过大量的实验研究和临床调查，因大多数学者已经倾向认为胆道闭锁与婴儿肝炎综合征可能是同一种病变的不同病理改变。

并且临床实践已证实对于婴儿肝炎综合征，特别是对于占大多数的以胆汁淤积和梗阻性黄疸婴儿肝炎综合征患儿已可通过外科手段来进行胆道冲洗治疗，并且也取得较好的临床手段。

所以对于胆道闭锁与婴肝综合征的区分已显得不是那么重要。

以下简单介绍两者的鉴别方法，仅供判断病情和参考。

临床上的主要鉴别要点①黄疸：婴肝一般较轻，黄疸程度有波动性改变，而胆道闭锁则为持续存在，进行性加重。

②粪便：胆道闭锁较早出现白陶土色大便且持续时间较长。

值得注意的是在病程晚期白陶土样大便也可变淡黄，主要是因为肠液也含有大量胆红素所致。

而婴肝可为间歇性出现的白色大便，可有黄色便。

③体征：胆道闭锁者肝硬化、脾肿大多较肝炎者为重。

④病程：胆道闭锁多于1岁内死亡，而婴肝可自愈或好转。

当然婴肝也有发展为完全性胆道闭锁者。

血清胆红素动态观察病程早期直接胆红素增高，动态观察示持续性升高，病程中晚期可表现间接胆红素也升高，提示肝功有损害。

而婴肝早期即呈双相增高，甚至间接胆红素更高。

动态观察时可见胆红素波动较大，并且有时胆红素会下降。

碱性磷酸酶测定婴肝很少超过40U(King-Armstrong)，并且持续时间短，可自行下降。

而胆道闭锁则可明显升高并且持续存在并加重。

血清甲胎蛋白（α-FP）α-FP为新生儿肝细胞所制造，生后1-3个月自然消退，肝炎时增殖的肝细胞使血清甲胎蛋白含量增高，故甲胎蛋白的检测常呈阳性。

用放射免疫扩散法连续定量测定，高峰大于4mg/dl时，可考虑为婴肝。

胆道闭锁主要为胆管上皮增生，非肝细胞增生，不能合成α-FP，定性试验为阴性或弱阳性，定量测定值较低。

两者差别较大。

其他有鉴别意义的辅助检查（1）131I标记玫瑰红排泄试验：正常的同位素试剂静脉注射后由肝脏多角细胞摄取，并通过胆汁排至肠道。

胆道闭锁患儿不能排至肠道而滞留在肝内。

婴肝可非胆道完全梗阻，所以有排至肠道者应考虑婴肝可能。

（2）B超检查：婴肝时肝内外胆管及胆囊为开放性管腔影像。

而胆道闭锁的肝外胆道不能探及。

胆囊不显像或显著瘪小。

肝常增大，有肝硬化表现，伴有脾脏肿大。

因B超检查受检诊医生的技术水平影响很大，且有正常形态的胆囊也不能完全除外胆道闭锁的可能，这一点应引起注意。

（3）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）.患儿接受检查时需全麻成功率大约为40-50%。

如PTC检查成功，可以明确地鉴别婴肝与胆道闭锁，并可了解肝内胆管结构，判断胆道闭锁的病理类型，并可选择手术方法。

但由于本项检查危险性较大，成功率不高，已不作为临床的常规检查手段。

（4）ERCP检查。

如成功，可较好地获得鉴别。

但由于该项检查手段技术水平要求极高，无法广为普及。

另外有许多作者将十余项检查的结果列表进行综合评分，还有输入计算机程序，让计算机程序打分，来判断胆道闭锁抑或婴肝。

尽管采用各种手段但往往不能百分之百地作出最后判定。

由于对于婴肝也应进行外科治疗。

目前较为积极的做法为在了解临床表现，进行必要的检查、如肝肾功、B超、CT等检查后，动态观察胆红素的水平变化和黄疸、大便色泽，经两周的非激素保守治疗后，如无好转或甚至加重者，应积极开腹探查。

如术中证实为胆道闭锁则行肝门空肠吻合的根治手术，如为婴肝则行胆囊造瘘，术中采用肝内胆管及胆总管冲洗, 术后抗生素及糜蛋白酶液冲洗治疗的办法多获得较满意的治疗效果。

婴肝综合征治疗：通过积极治疗60%-70%的患者可康复，发展为肝硬化及死亡者较少，但无特效治疗方法。

治疗（一）一般治疗1.护肝退黄茵桅黄5-10ml/次，加于50ml葡萄糖液中，每日静注一次；大黄0.5g/kg，每日泡服；白蛋白按每次1g/kg 静注，每1-2日1次。

2.出血倾向防治可先用维生素K、新鲜血静注，或凝血酶原复合物（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）溶于5ml注射用水中静注。

3.营养适当的营养供给对肝脏的修复极其重要，若营养供给过多与不足都对肝脏不利。

4.补充适量脂溶性维生素对淤胆型者尤为必要，维生素K110mg，每2周静滴一次；维生素E10mg/kg（总量不超过200mg），每2周一次肌注；维生素A10万IU，每2个月一次肌注；维生素D30万-60万U，每月一次肌注。

（二）病因治疗1.若为CMV感染，可试用更昔洛韦每次5mg/kg静滴（1h以上），一日2次，每次隔12h，一般疗程2-4周，注意骨髓抑制等副作用。

2.某些遗传性代谢缺陷病如半乳糖血症应停用一切奶类和奶类制品，改用豆浆及蔗糖喂养；酪氨酸血症给予低苯丙氨酸、低酪氨酸饮食。

（三）肝移植对遗传代谢性、肝纤维化等引起者有条件时可予以肝移植治疗。

1、加强营养，补充维生素A、B、C、D、E、K及钙剂、铁剂，或加用肝泰乐促进解毒功能，肌苷促进能量代谢。

2、胆酸钠：每次服0.05g，每日3次，可促进脂肪消化。

护理：婴肝综合症病程较长，患儿喂养难度大，护理工作要耐心。

房间要保持空气新鲜，阳光充足。

预防：新生儿出生后有生理性黄疸加重或时间延长，均要到医院诊治。

发现脐炎、肺炎、腹泻等疾病，应及时彻底治疗。

生后大便应由胎便的深绿转黄，如果变为灰黄渐至白色，要及时到医院诊治。

以下介绍黄疸：新生儿黄疸（neonatal jaundice）是胆红素（大部分未为结合胆红素）在体内积聚而引起，其原因复杂，有生理性和病理性之分，部分病理性黄疸克致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的临床观察,尽快找出原因，及时治疗。

【新生儿胆红素代谢特点】（一）胆红素生成较多新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg，而成人仅为3.8mg/kg。

其原因是：胎儿处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多、破坏亦多；胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人短20~40天，形成胆红素的周期缩短；其他来源的胆红素生成较多，如来自肝脏等器官的血红素蛋白（过氧化氢酶、细胞色素P450等）和骨髓中无效造血（红细胞成熟过程中有少量被破坏）的胆红素前体较多。

（二）运转胆红素的能力不足刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。

（三）肝功能发育未完善①初生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，5~10天后才达成人水平；②形成结合胆红素的功能差，即肝细胞内脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（仅为正常的0~30%），不能有效的将脂溶性未结合胆红素（间接胆红素）与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素（直接胆红素），此酶活性在一周后逐渐正常；③排泄结合胆红素的能力差，易致胆汁郁积。

（四）肠肝循环的特性初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪、尿胆原；且肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠吸收经门脉而达肝脏。

由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%~2%，因此极易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。

【新生儿黄疸的分类】（一）生理性黄疸由于新生儿胆红素代谢特点，约50%~60%的足月儿和＞80%的早产儿于生后2~3天内出现黄疸，4~5天达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延到3~4周。

目前对民既往沿用的新生儿生理性黄疸的血清胆红素上限值，即足月儿＜205.2μmol/L（12mg/dl）和早产儿＜257μmol/L（15mg／dl），已经提出异议，因较小的早产儿即使胆红素＜171μmol/L（10mg/dl），也可能发生胆红素脑病。

国外已规定足月儿血清胆红素＜220.59μmol/L （12.9mg/dl）为生理性黄疸的界限；国内学者通过监测发现正常足月儿生理性黄疸的胆红素值上限在205.2~256.5μmol/L（12~15mg/dl）之间，超过原定205.2μmol/L者占31.3%~48.5%，，早产儿血清胆红质上限超过256.2 μmol/L者也占42.9%，故正在通过全国性协作调研拟重新修订我国生理性黄疸的诊断标准。

（二）病理性黄疸常有以下特点：①黄疸在出生后24小时内出现；②重症黄疸，血清胆红素＞205.2~256.5μmol/L，或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；③黄疸持续时间长，（足月儿＞2周，早产儿＞4周）；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素＞26μmol/L（1.5mg/dl）。

对病理性黄疸应积极查找病因，引起病理性黄疸的主要原因有：1、感染性（1）新生儿肝炎：大多为胎儿在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、柯萨基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋体、弓形体等。

感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道分娩时被感染。

常在生后1－3周或更晚出现黄疸，病重时粪便色浅或灰白，尿色深黄，患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。

（2）新生儿败血症。

2．非感染性（1）新生儿溶血症。

（2）胆道闭锁目前已证实本症多数是由于宫内病毒感染所导致的生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。

多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色，肝进行性增大，边硬而光滑；肝功改变以结合胆红素增高为主。

3个月后可逐渐发展为肝硬化。

（3）母乳性黄疸：大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸，其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生理性黄疸重叠且持续不退，血清胆红素可高达342μmol/L（20mg/dl），婴儿一般状态良好，黄疸于4~12周后下降，无引起黄疸的其他病因可发现。

停止母乳喂养后3天，如黄疸下降即可确定诊断。

目前认为是因为此种母乳内β-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道内重吸收增加而引起黄疸；已有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成。

（4）遗传性疾病：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高；其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等。