自身免疫性胰腺炎的激素治疗 马娟

． 自 马 娟 ， 等 身 免 疫 性 胰 腺 炎 的 激 素 治 疗
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㊀ 娟 马 ，刘 玉 兰
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１０００４４ ） （北 京 大 学 人 民 医 院 消 化 科 ，北 京
自身免疫性胰腺炎（ ＡＩＰ） 是一种由自身免疫介导的特殊类型慢性胰腺炎，有其独特的影像学、血清学及组织病理特征。 摘 要 ： 目前国际指南将 ＡＩＰ 分为Ⅰ型和Ⅱ型。 研究表明激素对 ＡＩＰ 具有较好疗效，且指南将口服糖皮质激素作为无禁忌证患者的首选治 疗方案。 但是，目前关于初治激素的用量及复发后治疗方案的选择仍无一致的推荐。 故综合目前的研究进展及指南推荐，从 ＡＩＰ 初治患者的选择及治疗、复发患者的治疗方面阐述目前关于 ＡＩＰ 治疗方案的选择。 胰腺炎； 自身免疫疾病； 糖皮质激素类； 治疗学 关 键 词 ： Ｒ５７６㊀ ㊀ ㊀ 文 Ａ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） ０８ － １５９９ － ０５ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ：
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｐｅｏｐｌｅᶄｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００４４ ，Ｃｈｉｎａ） （ （ ） ， ｉｃａｌ，ａｎｄ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ． Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｃｕｒｒｅｎｔ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，ＡＩＰ ｉｓ ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ ｉｎｔｏ ｔｙｐｅ Ｉ ａｎｄ ｔｙｐｅ ＩＩ． Ｓｔｕｄｉｅｓ ｈａｖｅ ｓｈｏｗｎ ｔｈａｔ ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ ｈａｖｅ ａ ｇｏｏｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ＡＩＰ，ａｎｄ ｔｈｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄ ｏｒａｌ ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ ａｓ ｔｈｅ ｐｒｅ ｆｅｒｒｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｇｉｍｅｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ． Ｈｏｗｅｖｅｒ， ｎｏ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｒｅａｃｈｅｄ ｏｎ ｉｎｉｔｉａｌ ｄｏｓａｇｅ ｏｆ ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ａｆｔｅｒ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ． Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ， ｗｉｔｈ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｔｏ ｒｅｃｅｎｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｄｖａｎｃｅｓ ａｎｄ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ， ｔｈｉｓ ａｒｔｉ ＭＡ Ｊｕａｎ ＬＩＵ Ｙｕｌａｎ．
ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１８． ０８． ００２ ２０１８ － ０４ － ２０ ２０１８ － ０５ － ０２ １９９３ － ｌｉｕｙｕｌａｎ＠ ｐｋｕｐｈ． ｅｄｕ． ｃｎ
： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 。 作 者 简 介 ： 马 娟 （ ）， 女 ， 主 要 从 事 消 化 内 科 疾 病 的 研 究 。 通 信 作 者 ： 刘 玉 兰 ， 电 子 信 箱 ： 。
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ
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ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ， ＡＩＰ） 自 身 免 疫 性 胰 腺 炎 （ 是 一 种 自 身 免 疫 介 导 的 特 殊 类 型 的 慢 性 胰 腺 炎 ， 其 重 要 特 征 包 括 ： 临 床 表 现 多 为 无 痛 性 梗 阻 性 黄 疸 、 轻 度 中 上 腹 痛 等 症 状 ， 血 清 学 上 主 要 表 现 为 平 升 ＩｇＧ４ 水 高 ， 影 像 学 上 可 见 胰 腺 肿 大 和 主 胰 管 不 规 则 及 贯 通 性 狭 窄 ， 组 织 学 上 表 现 为 淋 巴 细 胞 及 浆 细 胞 浸 润 并 发 生 纤 维 化 ， 其 主 要 累 及 器 官 为 胰 腺 ， 也 可 以 有 胆 管 、 涎 腺 、 淋 巴 结 等 多 种 器 官 受 累 。目 前 根 据 胰 腺 组 织 学 特 征 将 为 以 淋 巴 浆 细 胞 性 硬 化 性 胰 腺 炎 为 特 征 ＡＩＰ 分 性 表 现 的 和 以 特 发 性 导 管 中 心 性 胰 腺 炎 为 特 征 Ⅰ型 性 表 现 的 。根 据 各 国 的 报 道 ， 见 于 亚 ＡＩＰ 多 Ⅱ型 Ⅰ型 洲 等 地 区 ， 而 多 见 于 欧 美 等 地 区 。目 前 关 ＡＩＰ 则 Ⅱ型 于 断 标 准 主 要 是 基 于 影 像 学 、 血 清 学 、 组 织 学 ＡＩＰ 诊 及 临 床 表 现 等 方 面 ， 但 不 同 地 区 的 诊 断 标 准 有 所 ４个 ㊀ ㊀
：Байду номын сангаас
ｃｌｅ ｅｌａｂｏｒａｔｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ｆｏｒ ＡＩＰ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ ｕｎｔｒｅａｔｅｄ ＡＩＰ ｐａ ｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．
Ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ
，
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ＡＩＰ ｉｓ ａ ｓｐｅｃｉａｌ ｔｙｐｅ ｏｆ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ － ｍｅｄｉａｔｅｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ａｎｄ ｈａｓ ｕｎｉｑｕｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｓｅｒｏｌｏｇ
［ ］提 ２０１３ 年 ／亚 日 本 洲 指 南 出 的 诊 断 标 准 不 同 ， 例 如 ， 主 要 包 括 影 像 学 、 血 清 学 、 组 织 学 方 面 ， 而 美 国 的 ３个 ［ ］ ＨＩＳＯＲｔ 标 准则 主 要 包 括 组 织 学 、 影 像 学 、 血 清 学 、 其 他 器 官 的 累 及 、 对 糖 皮 质 激 素 的 治 疗 反 应 等 方 ５个 面 ； 国 际 胰 腺 病 协 会 发 布 了 断 标 准 的 国 ２０１１ 年 ＡＩＰ 诊 ［ ］ 包 括 组 织 学 、 影 像 学 、 血 清 学 、 胰 腺 外 器 官 际 共 识， 的 累 及 、 对 糖 皮 质 激 素 的 治 疗 反 应 等 方 面 ， 并 提 ５个 出 诊 断 主 要 是 基 于 上 述 诊 断 标 准 的 结 合 ， ＡＩＰ 的 Ⅰ型 而 型 的 诊 断 主 要 是 依 据 影 像 学 、 组 织 学 以 及 炎 ＡＩＰ Ⅱ 症 性 肠 病 的 病 史 。另 不 能 确 诊 者 ， 在 排 除 肿 瘤 后 可 行 诊 断 性 激 素 治 疗 ， 一 般 为 口 服 泼 尼 松 ３０ ４０ ｍｇ ／ ｄ， ２ 周 后 复 查 影 像 学 示 胰 腺 肿 大 、 胰 管 狭 窄 明 显 好 转 ， 否 ［ ］ 则 应 当 考 虑 其 他 诊 断。 目 前 公 认 的 选 治 疗 方 案 为 口 服 糖 皮 质 激 ＡＩＰ 首 ［ ］ 素 。虽 然 Ｓｕｇｕｍａｒ 等 提 ３０％ 的 ＡＩＰ 患 出 有 者 可 自 行 缓 解 ， 对 于 部 分 者 可 行 等 待 观 察 ， 但 是 目 前 ＡＩＰ 患 对 于 大 部 分 患 者 仍 推 荐 行 口 服 糖 皮 质 激 素 治 疗 。另 ［ ］ 外 有 研 究 者指 出 自 发 缓 解 的 因 素 可 能 包 括 ： 无 胆 管
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３４ 卷 ８期 ２０１８ 年 ８月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ８， Ａｕｇ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
ＩｇＧ４ 水 狭 窄 、 无 黄 疸 、 无 糖 尿 病 、 平 正 常 以 及 胰 腺 局 灶 性 肿 大 。 １㊀ 治 疗 指 征 ［ ］推 关 于 治 疗 患 者 的 选 择 ， 日 本 共 识 荐 对 于 有 梗 阻 性 黄 疸 、 腹 痛 、 背 痛 或 有 其 他 器 官 受 累 症 状 的 患 者 发 布 了 行 糖 皮 质 激 素 治 疗 。国 际 胰 腺 病 协 会 ２０１６ 年 ［ ］ 治 疗 指 南， 提 出 治 疗 指 征 包 括 ： （ ＡＩＰ 的 ＡＩＰ 的 １ ）对 于 有 症 状 患 者 如 果 出 现 胰 腺 受 累 （如 梗 阻 性 黄 疸 、 腹 痛 、 背 痛 等 ） 、 其 他 器 官 受 累 （ 如 胆 管 狭 窄 继 发 黄 疸 等 ） 等 情 况 需 给 予 治 疗 ； （ 于 无 症 状 患 者 如 果 有 胰 腺 ２ ）对 受 累 （ 影 像 学 提 示 持 续 存 在 胰 腺 占 位 ） 、 其 他 器 官 受 累 （ 伴 有 关 性 硬 化 性 胆 管 炎 且 肝 功 能 持 续 异 常 ） ＩｇＧ４ 相 应 给 予 治 疗 。 ２㊀ 治 疗 方 案 现 有 的 指 南 将 口 服 糖 皮 质 激 素 作 为 无 禁 忌 证 患 者 的 首 选 治 疗 方 案 ， 而 且 将 整 个 治 疗 过 程 分 为 诱 导 缓 解 期 、 维 持 期 及 复 发 患 者 的 治 疗 。多 项 研 究 均 证 明 口 ＡＩＰ 患 服 糖 皮 质 激 素 对 于 者 的 诱 导 缓 解 率 均 很 高 ， ［ ］ Ｋａｍｉｓａｗａ 等 报 道 激 素 治 疗 组 及 观 察 组 的 缓 解 率 分 激 素 治 疗 后 疾 病 缓 解 率 明 显 高 于 别 为 ９８％ 及 ８８％ ， ［ ］表 ＡＩＰ 观 察 组 ； 国 际 多 中 心 研 究 明 型 的 缓 解 率 Ⅰ ９９． ６％ （ ｎ ＝ ６８４ ） ＡＩＰ ９２． ３％ （ ｎ＝ ， 型 的 缓 解 率 为 Ⅱ ５２ ） ＡＩＰ、 ＡＩＰ 患 。所 以 目 前 对 于 者 均 推 荐 诱 Ⅰ型 Ⅱ型 导 缓 解 治 疗 ， 但 对 于 ＡＩＰ 均 不 推 荐 维 持 治 疗 ， 因 Ⅱ型 ＡＩＰ 诱 ＡＩＰ， 为 导 缓 解 后 复 发 率 明 显 低 于 有 Ⅱ型 Ⅰ型 ＡＩＰ 的 ＜ １０％ 。关 报 道 称 复 发 率 于 不 同 时 期 的 Ⅱ型 治 疗 方 案 ， 目 前 也 有 不 同 的 治 疗 选 择 。 导 缓 解 的 意 义 主 要 在 于 通 过 诱 导 疾 ２． １㊀ 诱 ㊀ 诱 导 期 病 的 缓 解 ， 来 减 轻 炎 症 或 使 炎 症 消 失 ， 甚 至 对 疾 病 复 发 也 有 一 定 的 抑 制 作 用 。对 于 诱 导 缓 解 的 初 始 剂 量 ， ［ ］ ［ ］ 日 本 识、 国 际 关 性 疾 病 共 ＡＩＰ 共 ＡＩＰ 及 ＩｇＧ４ 相 ［ ］ 识均 推 荐 泼 尼 松 龙 诱 导 治 疗 的 起 始 口 服 剂 量 是 ０ ６ ［］ １ ｍｇ· ｋｇ · ｄ 或 ３０ ４０ ｍｇ ／ ｄ。２００７ 年 Ｉｔｏ 等 随 访 了 者 ， 其 中 有 患 者 给 予 口 服 泼 ２１ 例 ＡＩＰ 患 １４ 例 尼 松 ， 起 始 剂 量 为 大 剂 量 治 疗 ３０ ４０ ｍｇ ／ ｄ， ２ ４周 后 ， 结 合 临 床 症 状 、 影 像 学 和 实 验 室 检 查 进 行 评 估 ， 然 后 在 接 下 来 的 月 内 逐 渐 减 量 ， 达 到 缓 解 后 减 ２ ３个 为 ２． ５ ５ ｍｇ ／ ｄ， ６ １２ 个 ７例 治 疗 月 后 停 药 ； 另 患 者 未 给 予 泼 尼 松 治 疗 ， 而 使 用 了 手 术 或 其 他 方 法 。随 访 患 者 发 现 给 予 泼 尼 松 的 患 者 均 达 到 完 全 缓 解 ， 而 未 给 ７１． ４％ 达 予 泼 尼 松 的 患 者 仅 到 完 全 缓 解 ； 且 疾 病 的 复