大数据推进医保经办精细化管理

浙江省台州市玉环市医疗保障局

目前，全省推广医保支付方式改革。医保经办机构在支付方式改革过程中既面临结算方式改变带来的变革，同时又接受着改革浪潮下医保经办精细化管理能力的考验。基于此，玉环市依托医保经办系统数据，在多点实地考察基础上，结合玉环医保工作实际，建立起大数据分析平台，以大数据推动医保经办精细化管理上新台阶。

一、基本情况

2019 年，台州市全面启动县域医共体基本医保支付方式改革，玉环市作为台州市门诊按人头付费方式改革省级试点和规范医疗机构临床行为规范评估工作试点先行先试地区，以大数据分析为抓手，在台州市率先开发“医保支付改革数字化平台”，旨在解决“预算执行信息不对称、年终清算争议大、拉锯耗时过长”；“互动参与度低、对临床诊疗行为缺乏体系管理”和“改革成效评估不精准、问题干预不及时”三大痛点难题，以大数据推进支付方式改革、规范临床行为及精准医疗救助等医保经办精细化管理。

二、主要做法

（一）依托大数据平台科学分析基金运行。

“医保支付方式改革数字化平台”实时采集、分析、共享全市医疗机构、参保用户医保基金使用、诊疗、就诊等数据，