血管性痴呆国际诊断标准的解读与比较

病理诊断为混合型痴呆的患者中临床诊断为 ＶａＤ的分别是９％（ＡＤＤＴＣ很可ｆ能，ＶａＤ标准）和 ３９％（ＡＤＤＴＣ可能ＶａＤ标准）。因此ＡＤＤＴＣ可 能Ｖ－ａＤ标准虽然鉴别诊断混合型痴呆与ｖａＤ的 敏感度高，但误诊率也高。 Ｂａｃｃｈｅｔｔａ等１１５１２００７年报道在一项基于医 院的老年队列研究中对ＡＤＤＴＣ、ＮＩＮＤＳ－ ＡＩＲＥＮ的可能ＶａＤ标准以及ＨＡＣＨＩＮＳＫＩ量 表的诊断敏感度和特异度进行了神经病理学 评价。在１１０例年龄９０岁以上的尸检痴呆病例 中有３６例病理确诊为ＶａＤ。研究结果提示按 照Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表、ＡＤＤＴＣ和ＮＩＮＤＳ— ＡＩＲＥＮ等可能性ｖａＤ标准的诊断敏感度是近 似的（从５６％到５８％）。由于有超过４０％的神经 病理确诊ＶａＤ病例没有被上述任何一个临床 标准所识别，提示这些标准诊断敏感度较低。 ＡＤＤＴＣ标准敏感度出现年龄相关的下降，可 能与这些病例中４２０／０的单纯ＶａＤ没有卒中病史 有关。在鉴别ＡＤ与ＶａＤ方面，Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ量表 的特异度为６６％，而ＮＩＮＤＳ－ＡＩＲＥＮ标准和 ＡＤＤＴＣ标准的特异度分别达到７４％、７３％；但 是有３０％的混合型痴呆被ＡＤＤＴＣ和ＮＩＮＤＳ－ ＡＩＲＥＮ标准误诊为ＶａＤ，有多达４５．９％的混合 型痴呆被Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表误诊为ＶａＤ。与 较年轻的队列研究相比，９０岁以上组中这些诊 断标准的特异度有显著降低，特别在ＶａＤ与混 合型痴呆的鉴别诊断方面特异度低。 Ｋｎｏｐｍａｎ等“刮２００３年对Ｒｏｃｈｅｓｔｅｒ流 行病研究项目中痴呆病例进行了回顾性分 析。在４８２例痴呆中８９例有神经病理诊断。结 果发现ＩＣＤ—ｌＯ和ＤＳＭ一Ⅳ标准的敏感度最 高，ＮＩＮＤＳ—－ＡＩＲＥＮ很可能ｖａＤ的敏感度最低； 相反，ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ标准是特异度最高的， ＤＳＭ－ｒｖ特异度最低。由于１２例病理诊断单纯 ＶａＤ中的５例在卒中和痴呆发生间缺乏时间上 的联系，可能导致上述诊断标准对于单纯ＶａＤ 诊断的敏感度整体都是较低的。 Ｚｅｋｒｙ等［１７１２００２年报道了对３３例７５岁以上
ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ）－ｍ、
１
ＶａＤ的概念 虽然ＶａＤ被用于描述与卒中相关的痴呆，
而且应用的ＶａＤ诊断标准已经超过１０年…，但 是ＶａＤ这一概念在不断的演化过程中，至今尚 缺乏统一的定义。Ｋｒａｅｐｅｌｉｎ等在１８９６年提 出了“动脉硬化性痴呆”的概念口１。Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ 等ｂ’在１９７５年提出了“多发梗死性痴呆”的概 念。１９９３年Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ等Ｈ１提出了血管性认知 障碍（Ｖａｓｃｕｌａｒ
２
ＶａＤ国际诊断标准的比较 目前国际上应用和研究较多的ＶａＤ诊断
ＩＣＤ－１０标准要求局灶性神经系统发现限于下 列情况：单侧肢体的痉挛性瘫痪，单侧腱反射 活跃，巴氏征阳性或者假性球麻痹；要求认知 障碍分布的不平行。ＩＣＤ－ＩＯ标准也是４个标准 中惟—对于认知障碍持续时间有规定的，要求 持续６／／，－月以上。与其他标准有比较明确的定义 不同，该标准是描述性‘１２＿１引。 ＤＳＭ－ＩＶ诊断标准要求有卒中的症状、体 征，或者实验室证据。该标准对于痴呆的定义 中要求多个认知领域障碍，包括记忆障碍和失 用、失认、失语或者执行功能障碍中的至少—项； 这种障碍必须是较以往水平的下降，导致社会 或职业能力的显著障碍，并且不是在谵妄过程 中出现的。ＤＳＭ—ＩＶ标准和ＩＣＤ－１０标准都没有 要求脑影像检查的证据“引。 根据ＡＤＤＴＣ标准和ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ标准 将患者分类为非ｖａＤ、可能ＶａＤ和很可能ｖａＤ。 根据ＤＳＭ－ＩＶ和ＩＣＤ－１０标准将患者分类为非
ａｒｅ
ｆｏｒ
ｎｏｔ
ｉｎｔｅｒｃｈａｎｇｅａｂｌｅ．
［Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ］Ｄｅｍｅｎｔｉａ，Ｖａｓｃｕｌａｒ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｓｔａｎｄａｒｄｓ
血管性痴呆（Ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｍｅｎｔｉａ，ＶａＤ） 是仅次于阿尔茨海默病（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ
ｄｉｓｅａｓｅ，
同的诊断准确度Ⅲ。
ＡＤ）的第二常见的痴呆类型。在过去３０年已 经有至少８个ＶａＤ或者多发缺血性痴呆的诊 断标准在临床和研究中被应用。这些诊断标 准包括Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表和修订版、Ｒｏｓｅｎ 缺血量表、美国精神疾病诊断和统计手册 ［ＤＳＭ（ｄｉｓｏｄｅｒｓ
首都医科奎学．附属北京
囊芗纳科Ｊ豁鬈麓蝌料…
ｙｏｎｇｊｕｎｗａｎ９１
ｃｏｍ．ｃａ
１
１＠ｙａｈｏｏ．
Ｔｈｅ Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｖｉｅｗｓ
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Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｖａｓｃｕｌａｒ Ｔｉａｎｔａｎ
Ｄｅｍｅｎｔｉａ ＦＥＮＧ Ｔａｏ，ＷＡＮＧ Ｙｏｎｇ－
Ｊｕｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ∥Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ
ｐｏｕｒ ｅｎ
ｄｅｍｅｎｔｉａ，ＶＣＩＮＤ）等。随
后ＶＣＩ逐渐替代成为用于描述卒中导致认知 下降的主要概念ｂ】。Ｓａｃｈｄｅｖ等［６１１９９９年提出了 血管性认知障碍疾病（Ｖａｓｃｕｌａｒ
Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ
Ｓｔｒｏｋｅ－Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｌａ Ｒｅｃｈｅｒｃｈｅ
ｅｔ
Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｅ
ＶａＤ和ＶａＤ【１０－１引。
标准主要有下列４个标准：ＤＳＭ－ＩＶ诊断标准， ＩＣＤ－１０标准；ＡＤＤＴＣ标准ｌ
ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ
标准。另ＳｂＨａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表不仅常用于ＡＤ 与ＶａＤ的鉴别诊断，也常作为ＶａＤ的诊断标准。 虽然这些诊断标准都包括３个要素：痴呆，卒中 以及卒中和痴呆的相关性，但是对于这些要素 的具体描述仍有较多差异ｕ一。 ＮＩＮＤＳ－ＡＩＲＥＮ标准是为了临床研究目的 提出的，也是目前Ｉ临床研究中应用最广泛的标 准懵１。ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ标准对于痴呆的定义要 求有记忆障碍以及至少２个其他认知领域的障 碍。ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ很可能ｖａＤ诊断标准要求 有卒中的临床和放射学证据，以及在卒中和痴
呆发生之间明ห้องสมุดไป่ตู้的时间关系——间隔最长不超
过３个月，或者没有时间上的关联性但病程中有 突然恶化或者阶梯样进展。ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ可 能ＶａＤ诊断标准包括以下３种情况：没有神经影 像表现的病例；没有明确的时间相关性；以及 不典型病程“ｏＪ。 ＡＤＤＴＣ和ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ诊断标准都 要求有痴呆和卒中的证据，根据两者之间的 相关程度确定诊断水平（可能或者很可能）。 ＡＤＤＴＣ标准中对痴呆的定义要求有２个认知 领域异常，但不强调记忆障碍。ＡＤＤＴＣ很可能 ｖａＤ标准要求：如果只有一次卒中，需要在卒中 事件和痴呆发生间有明确的时间上的相关性， 如果病史中有二次或以上卒中事件则不要求这 种时间上的相关性。ＡＤＤＴＣ可能ＶａＤ标准包 括：一次卒中但是在卒中和痴呆发生之间没有
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ
１０００５ｎ鳓／ｎａ
ＩＡ ｂｓｔｒａｃｔ］
Ｓｅｖｅｒａｌ
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ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｐｒｏｐｏｓｅｄ
ｏｎ
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ｅｓｔａｂｌｉｓｈ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ
ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｍｅｎｔｉａ．Ｔｈｅｓｅ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｈａｖｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄ
囫Ｃｈｉｎ
・综述・
Ｊ Ｓｔｒｏｋｅ，Ｊａｎ ２００９。Ｖｏｉ ４，Ｎｏ．１
血管性痴呆国际诊断标准的解读与比较
＿冯涛，王拥军
作者单位
１
【摘要】
在国外研究中比较常用的血管性痴呆诊断标准有多项。这些诊断标准对于痴呆、卒中以及
０００５０北京市
痴呆和卒中的相关性有不同的定义，一些内容存在较大差异。临床病理对照研究显示这些血管性痴呆 诊断标准的诊断敏感度均较低；部分临床诊断标准与病理诊断的一强陆较差。目前常用的血管性痴呆
ｌ’Ｅｎｓｅｉｇｎｅｍｅｎｔ
Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，ＶＣＤ）的概念，包括ＶＣＩＮＤ和 ＶａＤ。迄今为止虽然ＶＣＩＮＤ的概念得到了广 泛的认同，但是ＶａＤ这一概念仍然存在；正如
Ｎｅｕｒｏｓｏｉｅｎｃｅｓ，ＮＩＮＤＳ—－ＡＩＲＥＮ）标准等。这 些标准对于ＶａＤ有着不同的界定，也表现出不
万方数据
ＩｌＩ国卒巾杂志２００９ｆｆ－１Ｈ第４卷第ｌ期Ｉ墨
Ａｇｇａｒｗａｌ等盯１在２００７年指出ｖａＤ是与脑血管损 伤相关的血管性认知障碍综合征中的痴呆亚型。 这些概念的提出与人们对于ＶａＤ的认识不断深 入有关。目前ＶａＤ被认为是异质性的Ｉ临床疾病 实体，基于不同卒中亚型有着不同血管性病理 生理过程Ⅲ・。
明确的时间上的相关性，或者有Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ 病的临床和神经影像证据“０．¨１。 ＩＣＤ－１０和ＤＳＭ－ＩＶ标准中对于卒中事件 要求是显著的、并且可以合理地推断与痴呆发 生有关；对于认知能力下降要求必须包括记 忆障碍、判断和思考（例如计划和组织）的衰 退等，另外要求有情绪改变。与其他标准相反，
ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ
ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｏｍｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｍｅｎｔｉａ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｍｅｎｔｉａ
ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ
ＤＳＭ一Ⅲ一Ｒ和ＤＳＭ一Ⅳ）诊断标准、国际疾 病统计分类（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
ｏｆ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ
ｄｉｓｅａｓｅｓ－ｌＯ，ＩＣＤ－１０）标准、美国加州
Ｄｉｓｅａｓｅ
ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，ＶＣＩ）
ＡＤ诊断和治疗中心（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’Ｓ
Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
的概念，其中包括ＶａＤ、伴血管病变的ＡＤ和非 痴呆的血管性认知障碍（ｖａｓｃｕｌａｒ
ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ
ｎｏ
Ｃｅｎｔｅｒｓ，ＡＤＤＴＣ）
ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ
标准、美国国立神经系统疾病与卒中研究 所和瑞士神经科学研究国际协会（Ｎａｔｉｏｎａｌ
Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ａｎｄ
３
ＶａＤＩｌ矗ｉ床诊断标准与病理诊断的对照验证 目前关于ＶａＤ的临床诊断标准主要是建立
在关于危险因素、神经系统表现和病因机制等 的专家意见基础上的，其诊断的准确度需要通 过临床一病理对照研究进行评价。迄今只有６项 此类研究应用神经病理诊断作为对照，特异性 地评价了Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表、ＤＳＭ－ＩＶ诊断 标准、ＩＣＤ－１０标准、ＡＤＤＴＣ标准和ＮＩＮＤＳ－ ＡＩＲＥＮ标准等５个ｖａＤ诊断标准的准确性憎１。 此类研究中第一项是由Ｇｏｌｄ等ｕ４１在１９９７ 年报道的。作者通过Ｉ临床一神经病理对照，比
万方数据
圈Ｃｈｉｎ
Ｊ
Ｓｔｒｏｋｅ，Ｊａｎ ２００９，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．Ｉ
较了对于１１３例尸检痴呆患者应用ＡＤＤＴＣ标 准、ＮＩＮＤＳ—．ＡＩＲＥＮ标准和Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血评 分量表来诊断可能ＶａＤ的敏感度和特异度。研 究发现Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表的诊断特异度最 高，敏感度最低；ＡＤＤＴＣ标准则是敏感度最 高的。这些标准鉴别、，百Ｄ和混合型痴呆的敏感 度／特异度分别是３０％／９７％（Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血 量表）、４３％／９１％（ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ可能血管 性痴呆标准）和５８％／８８％（ＡＤＤＴＣ可能血管 性痴呆标准）。这些标准鉴别ＶａＤ和ＡＤ准确 度较高。将ＡＤ错误分类为ＶａＤ的分别只有３．５％ （Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表）、９．４％（ＮＩＮＤＳ— ＡＩＲＥＮ标准）和１２．７％（ＡＤＤＴＣ标准）。此项 研究没有应用神经影像资料。 Ｇｏｌｄ等ｕ列在２００２年发表了第二项同类 研究。作者通过比较８９例尸检痴呆患者的临 床和病理诊断结果，比较了ＮＩＮＤＳ－ＡＩＲＥＮ、 ＡＤＤＴＣ、ＤＳＭ一Ⅳ和ＩＣＤ－１０标准的敏感度 和特异度。受试者有死亡前６个月内的颅脑 ＣＴ和ＭＲＩ扫描资料。通过神经病理检查诊 断ＶａＤ２０例，混合型痴呆２３例，ＡＤ４６例。与 临床诊断资料对照后发现这些标准的敏感 度／特异度分别为：７０％／７８％（ＡＤＤＴＣ可能 ＶａＤ标准），５５％／８４％（ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ可能 ＶａＤ标准）、５０％／８４％（ＤＳＭ－ＩＶ标准）、２５％ ／９１％（ＡＤＤＴＣ很可［挹ＶａＤ诊断标准）、２０％ ／９３％（ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ很可能血管性痴呆 诊断标准），２０％／９４％（ＩＣＤ－１０ＶａＤ诊断标 准）。病理诊断与ＤＳＭ一Ⅳ标准、ＡＤＤＴＣ和 ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ的可能ＶａＤ标准等３个临床诊 断标准有显著的相关性，但是与ＩＣＤ－１０标准， ＡＤＤＴＣ和ＮＩＮＤｓ—ＡＩＲＥＮ的很可ｆｌ邑ＶａＤ标 准等３个临床诊断标准没有显著的相关性。比 较敏感的前３个诊断标准一致性较好（ｋａｐｐａ 值９，０．６７－０．８１）；后３个诊断标准虽然诊断敏 感度和特异度相似，但是一致性差。在病理诊 断ＡＤ的患者中临床诊断为ＶａＤ的分别只有０％ （ＩＣＤ－１０）到１３％（ＡＤＤＴＣ可ｆ毙，ＶａＯ标准）；在
ａ
ｄｅｍｅｎｔｉａ，ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌｖａｓｃｕａｌｒ
ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔＷＯ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｓｈｏｗｓ ｔｈｅｓｅ ｃｒｉｔｅｒｉａ
ｎｏ
ｈａｖｅ ｌｏｗ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ