术后肺炎预防和控制专家共识(全文)

术后肺炎预防和控制专家共识（全文）

术后肺炎(Postoperative pneumonia，POP)为外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%[1]，往往影响患者的各项预后指标，不利于患者康复，应当予以重视。目前，国内外尚缺乏统一的POP相关标准和防控指南。

由于缺乏统一的POP定义，国内外调查研究报道的POP发生率差异较大。就外科手术而言，几项大样本的国外调查研究显示，POP的发生率为0.9%～1.6%[2,3,4,5]，但Murff等[6]的调查数据则达到了15.8%(222/1 405)。国内关于POP整体性的调查研究多限定于特定部位的手术，故暂无外科手术整体POP的发生率数据。不同手术部位和同一手术部位的POP发生率差异也较大。国外研究数据显示，口腔癌、食管癌、肺癌、心脏、头颈部和上腹部大手术的POP发生率往往较高。口腔癌手术POP发生率可达30.6%[7]；食管癌手术POP发生率为8.7%～28.3%[8,9,10,11,12,13]；肺癌手术POP发生率差异较大，为2.2%～31.7%[14,15,16,17,18,19,20]；心脏手术POP发生率差异也较大，为1.5%～32.0%[21,22,23,24,25,26,27]；头颈部手术POP发生率为12.7%～27.2%[28,29,30]；上腹部大手术POP发生率为 6.7%～39.0%[31,32,33]，其中肝脏手术POP发生率为 1.8%～

22.7%[34,35,36,37,38]，胃肠道手术POP发生率为 2.3%～

23.7%[39,40,41,42,43]。其他手术部位的POP发生率则相对较低，如结直肠手术(1.9%～4.3%)[44,45]、妇科手术(0.3%～1.2%)[46,47]和关节手

术(0.3%～3.6%)[48,49]等。国内研究数据主要集中在胸部和上腹部大手术，各研究报道的发生率差异也较大，为 1.3%～34.7%[50,51,52,53,54,55,56,57]。其他部位研究数据则较少，如结直肠手术(4.6%～21.0%)[58]、膀胱手术(4.7%)[59]和颈椎手术(2.1%)[60]等。

国内外研究显示，POP的影响因素较多，但不同手术部位的POP危险因素不同，研究结果差异也较大，也缺乏多中心的大型前瞻性研究。归纳起来，其危险因素可分为两种，即不可调整的危险因素和可调整的危险因素[61,62,63,64,65,66,67]。不可调整的危险因素：客观存在、无法进行调控的危险因素，如年龄(≥70岁)、性别(男性)、手术部位(上腹部和胸部)及全身麻醉等。可调整的危险因素：可通过前期或后期干预而调整的危险因素，如需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间>3 h、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、肥胖(也有研究显示其不是危险因素)、术前住院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院≥15 d、喉返神经麻痹、血尿素氮高、失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。POP的后果主要体现在可能导致患者机械通气时间和住院时间延长，造成患者呼吸机依赖，增加疾病治疗难度，影响患者预后，造成病死率增高，还可能会增加ICU接诊量、患者再住院率、患者医疗费用和医疗资源消耗等。目前，关于POP的后果研究多为单因素分析，缺乏多因素分析。国内的研究也主要集中在POP增加患者病死率方面。Simonsen等[68]在对手术患者一项长期的随访过程中发现，术后发生肺炎者生存时间在31～365 d内的病死率为21.6%，而未发生者的病死率为16.8%；术后发生肺炎者生存时间在

1～5年的病死率为62.2%，而未发生者病死率为53.0%。加拿大一项连续5年的队列研究表明，4 033名患者中，378名POP患者5年总体生存率远低于未发生POP者(62.8%比73.8%，P<0.001)[69]。POP不仅病死率高，还增加了患者的住院时间、住院花费，给社会造成人力、物力和财力的损失。许缤等[70]研究数据表明，胸外科POP患者的平均住院时间为21 d[70]。美国每年因POP要多花费12～20亿美元[71]。Thompson 等[72]通过对618 495名腹腔手术患者临床资料的回顾分析发现，发生POP的患者病死率远远高于未发生者(10.7%比1.2%，P<0.001)，其平均住院时间也显著高于未发者(17.10比6.07 d，P<0.001)。并且POP患者将平均增加75%的住院费用。Thompson等[73]通过对13 292名腹腔手术患者临床资料的回顾性研究发现，术后发生肺炎的患者病死率为10.7%，平均增加33.34 d的住院时间，平均增加125 614美元的住院费用。Sabat等[74]报道，POP的病死率高达48%，在ICU住院患者中所占比例为9.5%～90%，平均住院时间延长约8 d，医疗费用增加2～12倍。

因此，形成一套符合我国实际情况的POP判断和防控指南，成为重点部位医院感染防控领域的迫切需要。我们对POP相关的国内外文献进行了回顾，综合国内感染控制领域相关专家的意见和建议，最终达成了POP 的预防和控制专家共识，归纳了POP的定义、判断标准、防控措施和监测方案，并提出POP的进一步研究方向，以期为POP的防控提供参考指导。

1 POP的定义

目前，国内外尚无POP的统一定义，各文献报道中POP定义的差别主要体现在POP的时间范围上。较多文献将POP定义为外科手术患者在术后30 d内新发的肺炎[75,76,77,78,79,80]。也有研究将POP定义为外科手术患者术后直到出院期间发生的肺炎(若30 d内出院则仍然要追踪到术后第30天)[65]。但也有不少研究并未给出POP的具体时间范围。

结合我国情况并兼顾可操作性，本共识将POP定义为：外科手术患者在术后30 d内新发的肺炎，包括出院后但在术后30 d内发生的肺炎。

2 POP的判断标准

2001年，我国卫生计生委发布了《医院感染诊断标准(试行)》[81]，该标准中包括了下呼吸道感染(含肺炎)的诊断标准。2012年，我国卫生计生委进一步发布了肺炎的诊断标准——《肺炎诊断》(WS 382-2012，2013年2月1日实施)。两个标准各有优缺点。

《医院感染诊断标准(试行)》中肺炎感染诊断标准的优点：措辞简单、便于医院感染监测人员记忆和理解。缺点：(1)确诊需咳嗽、咯痰等症状，但部分POP患者可能无咳嗽、咯痰，而表现为气紧或神志改变；(2)确诊需湿啰音，而病程记录上常无记录，监测时可能遗漏部分病例；(3)部分患者(尤其是ICU患者)常为床旁胸片，监测人员常无法判断是否有新发浸润影或改变；(4)症状较为主观，且发热和白细胞总数未给出增多的量化标准，可操作性也较差。此外，该标准正在修订中。

《肺炎诊断》的优点：(1)首先基于胸片检查结果，在此基础上有临床症状才判断为肺炎，相对较为客观；(2)临床症状并不只有简单的咳嗽、痰粘稠、湿啰音，更为详细、多样和具体，且为四选二，更全面，在一定程