结肠癌规范化手术
结肠癌(乙状结肠癌根治术)临床路径
结肠癌（乙状结肠癌根治术）临床路径一、结肠癌（乙状结肠癌根治术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18）。
2.行乙状结肠癌根治术（ICD-9-CM-3：45.76008）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）。
1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。
4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。
5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）。
根治手术（乙状结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。
（四）标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C18结肠癌疾病编码，拟行乙状结肠癌根治术。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-5天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、B超、心电图、腹部CT；（4）门诊或入院后完成结肠镜检查；（5）病理学活组织检查与诊断；（6）肿瘤标记物检查。
认识CME在规范结肠癌根治手术中的价值
认识CME在规范结肠癌根治手术中的价值流行病学研究资料显示，结肠癌在结直肠癌中的发病比例逐年增高，其手术规范和质量控制问题越来越受到国内外专家重视[1]，全球范围内每年有超过100万人被诊断为结肠癌，其中1/2死于该疾。
我国结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，全国结直肠癌的发病率为17.2/10万，死亡率为9.9/10万，死亡/发病比为57.5%。
30年前的研究资料显示，由于结肠解剖简单、手术操作容易，结肠癌预后明显优于直肠癌[2]。
然而，自1982年Heald教授等首次提出全直肠系膜切除术，显著改善了直肠癌的预后。
据国外最新统计，TME手术将患者局部复发率由30.0%降至5.0%～8.0%，各期综合5年生存率由48.0%～50.0%提高到68.0%～74.0%，目前被认为是根治中低位直肠癌的最佳手术方法[3]。
结肠癌疗效通常比直肠癌好，但是随着TME手术的逐渐推广，直肠癌和结肠癌的疗效差距在渐渐缩小，而在研究结肠癌手术上并无大的进展，疗效没有明显的改善。
基于此，很多医学专家提出现在到了结肠癌手术要向直肠癌标准手术学习的地步。
TME觀念有其事实上的胚胎学理论基础，在直肠的脏层和壁层筋膜间有一个潜在的无血管胚胎性解剖间隙，被Heald称为”神圣平面”（Holy plane）。
允许直视下锐性解剖将该层面分离，达到切除整块肿瘤的目的。
而且肿瘤侵犯或主要淋巴引流（至少在早期肿瘤），均局限于被脏层筋膜包被的直（结）肠系膜内。
所以，TME可获得治愈性切除而降低局部复发率。
因为上述胚胎学层面不仅仅局限于直肠，而且在左侧向上继续延续，经乙状结肠及降结肠，达胰腺背侧和包绕脾脏，右侧由盲肠向上经升结肠，达胰头十二指肠，终于系膜根部。
相似的，结肠的淋巴引流同样被结肠脏层筋膜象”信封”（envelope）一样包被局限于系膜内，而开口于血管根部。
受此启发，2009年霍恩伯格（Hohenberger）首次提出了CME的概念。
完整结肠系膜切除术（CMEcomplete mesocolic excision ）并不是传统的结肠癌根治术的扩大切除，是以胚胎解剖学为基础，与现代外科学所推崇的精细外科理念相同的一种全新的结肠癌手术方法。
完整结肠系膜切除在Ⅲ期结肠癌手术治疗中的应用分析
完整结肠系膜切除在Ⅲ期结肠癌手术治疗中的应用分析王强;江川;顾伟青【摘要】目的:评价完整结肠系膜切除(CME)在Ⅲ期结肠癌患者手术治疗中的效果.方法:回顾性分析2011年7月-2013年5月就诊于肿瘤外科的60例Ⅲ期结肠癌住院患者的临床资料.结果:60例患者均行CME,中位手术时间171 min,术中出血量120 mL,淋巴结清扫数量(26.5 ±2.5)枚,中央淋巴结数量(4.5±1.2)枚.中央淋巴结阳性为21.7％.术后排气中位时间4d,排便中位时间5d,术中中位出血量120 mL.手术并发症发生率为8.3％.结论:CME在Ⅲ期结肠癌手术治疗中能更好地行根治性完整切除,达到系膜切除的最大化,局部淋巴结更能彻底清扫,不增加手术风险及术后并发症发生率,Ⅲ期患者更能从中受益.【期刊名称】《临床医药实践》【年(卷),期】2014(023)005【总页数】3页(P323-325)【关键词】完整结肠系膜切除;Ⅲ期结肠癌;分析【作者】王强;江川;顾伟青【作者单位】福建医科大学附属闽东医院,福建福安355000;福建医科大学附属闽东医院,福建福安355000;福建医科大学附属闽东医院,福建福安355000【正文语种】中文【中图分类】R735.35近年来，随着饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，中国结直肠癌的发病率和病死率均保持上升趋势。
其中，结肠癌的发病率上升尤为显著。
大多数患者发现时已属于中晚期。
但结肠癌手术目前尚缺乏规范化手术方式。
完整结肠系膜切除作为结肠癌规范化手术的新理念由德国Hohenberger 2009年首次提出。
本文回顾性分析了Ⅲ期结肠癌患者行完整结肠系膜切除(CME)手术的初步效果。
报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2011年7月—2013年5月我院60 例Ⅲ期结肠癌住院患者的临床资料，纳入研究的患者均经多学科专家组评估确诊为结肠癌并行术前分期(DICC分期)为Ⅲ期；均首次进行结肠癌手术，排除合并其他恶性疾病、合并肠梗阻的患者。
结肠癌辅助化疗的科学化与规范化治疗
任何T 任何T
任何N 任何N
您认为那些结直肠癌患者需要术后 辅助化疗？ I期 ② II期 ③ II期具有高危因素 ④ III期 ⑤ ③+ ④ ⑥ ②+ ③+ ④
①
辅助治疗适用患者
辅助治疗
降低复发风险！
II 期高危患者 III期
延长生存期！
化疗方案的选择
化疗方案的选择
5Fu-静脉滴注结论
5Fu推注与静脉滴注效果相当
5Fu静脉滴注安全性高
医学百事通
改变药物结构
开发可口服前体药物
Xeloda
X-ACT: III期结肠癌的希罗达辅助化疗临床试验
希罗达
初次化疗的III期患者 根治术后 ≤8 周 n=1987
随
1250mg/m2 每日两次 d1–14 每3周为一周期
Rosswell Park
LV 500 mg/m2静脉滴注2小时， 5-FU 500 mg/m2在LV 滴注开始1小时后静脉推注，第1、8、15、22、29和36 天（连续6 周，休2周）每8周重复
5FU/LEV vs 单纯手术（INT0035）
Lev不再额外增加5-FU/LV的疗效
Haller et al. J Clin Oncol 23:8671-8, 2005
5-FU/LV (n=974)
30
20 10
*
0
*
*
* 腹泻 手足综 合症
中性粒 中性粒细胞 恶心/呕吐 口腔炎 细胞减 减少性伴发 热 少症
*p<0.001
安全 希罗达提高患者耐受性
76%希罗达组患者完成全部8个周期
68%5-FU/LV组患者完成6个周期
胃肠道肿瘤的规范治疗与现状
手术的个体化
目的：根据不同分期、术前、术中情况、 医院条件及医生技术水平，是手术原则的 具体化，希望病人获得最佳治疗。
误解：随心所欲 缩小?扩大?姑息?
胃癌手术
胃切除范围 淋巴清扫范围 重建方式 脾、胰联合切除问题 晚期胃癌的姑息性手术 早期胃癌的缩小手术
胃切除范围
争论 全胃切除或胃部分切除？
World J Surg. 2006 Oct;30(10):1870-6;
远端胃癌
Bozzetti F，et al TG 303，SG 315 术后死亡：TG 7，SG 4 5年生存率：TG 62.4%，SG 65.3% 多中心随机对照，病例数多 未做QOL分析，1，2期高达56%-63% Ann Surg 1999;230(2):170-178
Br J Surg. 2006 May;93(5):559-63
胃癌与胰切除
Okajima: 根治性手术联合切除胰1、5年生存 率分别为55.6% 和11.1%；姑息性手术1、5 年生存率分别为42.9%和0。认为姑息性手术 时切除胰脾的效果有限
Maruyama: 胰实质不存在淋巴转移的可能， 除非肿瘤直接侵犯胰实质，一般不宜切除 胰脾
宽？ 手术切除的不彻底性 术后病理检验的不完善
大肠癌手术
与胃癌相比争论较少 规范化手术问题 直肠癌侧方清扫 直肠癌的局部切除 直肠癌的术前辅助治疗 大肠癌的姑息切除 大肠癌的腔镜手术
结肠癌手术
D3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央 LN
切除肿瘤上下各10㎝肠段 网膜的切除 侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相应的
D2：东西方趋向共识
Hartgrink HH, van de Velde CJ. The only way to survive is complete locoregional
2024腹腔镜右半结肠癌根治术(全文)
2024腹腔镜右半结肠癌根治术（全文）摘要腹腔镜右半结肠癌根治术的技术日趋成熟，但在一些关键步骤上仍有争议，包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、手术入路及吻合方式的选择等。
新的保功能手术和经自然腔道手术进一步提升了手术微创性。
笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，阐述了腹腔镜右半结肠癌根治术目前的焦点问题。
在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位[1]，其中右半结肠癌占比超过60%[2]。
对于非转移性结肠癌，NCCN指南、ESMO指南和中国结直肠癌诊疗规范推荐结肠切除及区域淋巴结清扫为主的综合治疗模式。
由于证据的缺乏，这些指南在具体手术方式上无明确推荐，因此右半结肠癌手术的关键问题仍有一些争议之处。
笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，对目前腹腔镜右半结肠癌根治术中的焦点问题进行阐述。
1 腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术与D3淋巴结清扫针对右半结肠癌的淋巴结清扫范围，日本大肠癌研究会（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大肠癌规约中提出了结肠癌“D3淋巴结清扫术”的概念，至2019年的大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术。
只是，JSCCR的大肠癌规约强调了根据“术前临床诊断或者术中发现情况”来确定术中淋巴结的清扫范围。
如果根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移或者考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，都应该进行D3淋巴结清扫[3]。
2009年Hohenberger等[4]提出结肠癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则，核心要素包括按胚胎层面切除、中央组淋巴结清扫及充分的肠管和系膜切除。
CME原则强调的中央组淋巴结清扫，其范围与JSCCR大肠癌规约中的D3淋巴结清扫范围类似。
日本提出的D3手术，强调清扫肿瘤供血血管根部的“主淋巴结”；而CME手术更强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织（“中央组淋巴结”）的连续清扫。
结直肠癌规范化诊治指南
结直肠癌规范化诊治指南一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南：（）全直肠系膜切除术：（）癌胚抗原四、规范化诊断流程五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。
早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频及便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及及周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确及前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
（三）辅助检查。
大肠癌治疗—从外科走向规范化多学科综合治疗
80年代结肠癌手术疗效 80年代结肠癌手术疗效
Monash 例数 年份） （年份） Dukes’A Dukes’B Dukes’C 615 （1980） ） 88 78 60 MSKCC 703 （1980） ） 69.25 69.25 52.19 75.9 杭州肿瘤 123 （1982） ） 62.09 62.09 38.92 61.82 上海瑞金 302 （1983） ） 100 74.74 C1:45.18 C2:28.44 72.79 上海肿瘤 261 （1985） ） 93.25 82.70 73.62 83.84
三、外科治疗 独领风骚
( 1826 - 1990 )
大肠癌外科发展史
Littre Lisfranc Reydard Amussat Czerny Miles Hartmann Babcock Dixon 1710 1826 1833 1839 1884 1908 1923 1932 1939 第一次肠造瘘术 第一次成功切除直肠 第一次执行乙结肠切除 常规进行结肠造瘘术 经腹会阴直肠肿瘤切除 规范经腹会阴切除 Hartmann术 术 直肠经腹肛管拖出术 直肠前切除
直肠癌
男性
女性
上海CDC
2008
中美大肠癌的治疗差距（2） 中美大肠癌的治疗差距（
治疗方法和手段差距： 治疗方法和手段差距： 手术治疗（规范度） 手术治疗（规范度） 应用率、规范度） 辅助治疗 （应用率、规范度） 应用率、规范度） 姑息化疗 （应用率、规范度） 应用、规范） 综合治疗 （应用、规范）
英国恶性肿瘤处理
The Law says 2007
All patients with possible cancer MUST be seen by a specialist within 2 weeks of presentation to their family doctor (General Practitioner) All diagnostic investigations MUST be completed with 4 weeks All patients with a confirmed diagnosis of cancer MUST be discussed by the appropriate Multi-Disciplinary Team before treatment commences Treatment MUST commence within 31 days of the confirmed diagnosis of cancer
从TME、TSME及CME结直肠癌规范化外科的治疗
Maurቤተ መጻሕፍቲ ባይዱr等报道TME可以使直肠癌总局部复发率由 20.8%，降至5.9%，5年和7年无瘤存活率分别由 60.4%和58.5%，提高至65.3%和65.3%。
TSME理念是对TME的完善和拓展。
随着TME的广泛应用，高位直肠癌术后并发 症如吻合口瘘的发生率也随之增高，同时临 床证实局部复发率并未下降，人们逐渐认识 到TME主要适用于直肠中下部的进展期直肠 癌。
Kim等1276例TSME局部复发率5.4%。
TSME术后同样应对所有Ⅱ期以上病人行辅 助放化疗。
CME的提出为规范结肠癌的手术治疗 带来了希望。
TME、TSME的提出，为直肠癌手术治疗有 了规范性的指导措施，而结肠癌的手术治疗 目前尚未达成共识。
2009年Hohen-herger等首次将直肠癌TME 的概念推广应用到结肠癌，提出CME作为一 种理念来规范结肠癌的手术治疗。
从TME、TSME及CME结直肠癌 规范化外科的治疗
TME概念的提出和广泛应用规范了直肠癌的 外科治疗，改善了治疗效果。
直肠系膜：指直肠周围被直肠固有筋膜包裹的含有 脂肪纤维结缔组织、淋巴管、淋巴结和肠系膜下动 脉分支等结构。
英国外科医生Heald于1986年提出了TME的概念， 目前已成为国内外直肠癌根治的标准术式。
争议：是否常规需要暴露肠系膜上动脉根部 和常规行Kocher切口暴露肠系膜上动脉根部 也有争议。
结直肠癌外科规范化治疗的基本原则是保证 系膜完整化，按照解剖层次锐性分离，根部 高位结扎主干血管，保证合适的切除肠管长 度。
将TME、TSME和CME甚至更新的理念在微 创平台上不断进行融合是结直肠癌治疗规范 化水平和程度提高的必经之路。
原则：中低位直肠癌行常规的TME，切除直 肠全部系膜，而对于高位直肠癌行部分系膜 切除术。
右半结肠癌手术中国专家共识完整版
右半结肠癌手术中国专家共识完整版近20年来，随着腹腔镜技术的发展和应用以及完整结肠系膜理念的推广，右半结肠癌手术的技术和理念已经发生了较大的变化。
近年来，世界范围内关于右半结肠手术的高质量临床研究开展和循证医学证据，为右半结肠癌手术的争议问题达成共识提供理论支撑。
鉴于此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国结直肠临床研究协作组牵头，组织全国结直肠外科专家，就右半结肠癌手术的14项关键临床问题，结合我国医生及患者的偏好和干预措施的利弊，形成中国专家共识，以期规范右半结肠癌手术。
共识主要包含以下三方面内容：（1）手术解剖：概括右半结肠癌手术系膜、筋膜、间隙、血管分支的结构和定义；并推荐肠系膜上动脉的左侧界作为CME手术的内侧界。
（2）手术方式：推荐腹腔镜作为初始可切除右半结肠癌手术的首选手术方式。
（3）手术原则：标准D 2手术可作为右半结肠癌的常规手术方式。
但术前影像评估和术中探查可疑区域淋巴结转移患者可考虑行完整结肠系膜切除术（CME）。
除非考虑存在幽门下淋巴结转移，否则不建议常规行幽门下淋巴结清扫。
此外，共识还对血管离断部位、肠管切除范围和消化道重建方式进行了推荐。
结直肠癌目前已成为我国发病率第2位、死亡率第4位的恶性肿瘤［1 ］；且疾病负担逐年加重［2 ］。
根据中国结直肠癌手术病例登记数据库（Chinese Colorectal Cancer Surgery Database，CCCD）2022年度报告数据，结肠癌患者占结直肠癌手术患者总体的42.4%，其中盲肠和升结肠癌占结肠癌的36.3% ［3 ］。
在右半结肠癌手术中存在诸多关键问题，包括血管结扎部位、淋巴结清扫范围、肠管离断部位、肠管吻合方式等均缺乏共识意见。
针对右半结肠癌的临床研究为这些临床问题提供了不断更新的循证医学证据，为右半结肠癌手术的规范化开展创造了条件。
既往国内外制定的结直肠癌诊断及治疗指南中也包含了部分手术原则［4 , 5 ］。
000002f0_结肠癌D3手术的规范化实施和关键点
236随着外科技术和器械的不断发展，很多外科医生都能很轻松地完成结肠的切除手术，认为结肠癌的根治手术同样是简单的和容易的，甚至能在1个小时内完成结肠癌的D3手术。
当然，我们不能否定这些外科医生的自信和手术熟练程度，如果能够严格按照肿瘤的根治原则来完成结肠恶性肿瘤手术，那么他们是值得赞赏和学习的。
但我要强调，要很好地完成一台结肠癌手术，除了追求熟练的操作和手术时间以外，对肿瘤的根治更加重要。
结肠癌根治术的标准是要求整块切除，无接触分离，血管淋巴管近端高位结扎和所属淋巴结彻底清扫。
结肠的所属淋巴结包括边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结。
结肠癌根治术应彻底清除这三组淋巴结，行D3式清扫术。
所以，结肠癌的D3手术定义是指在淋巴清扫时彻底切除相应肠段的第3站淋巴组织。
那我们该如何定义第3站淋巴结呢？根据关于大肠淋巴结流向的最古老的Jamieson研究，第三站淋巴结是指主淋巴结，即围绕分布在血管主干根部的淋巴组织。
虽然Jamieson对淋巴结的分站只是机械的分为3等份，对第1、2、3站淋巴结的区分界限是不明确的，但Jamieson对3站的划分有着划时代的意义，为我们提供最基础的淋巴分站理解。
Marvin L.的著作中亦描述为“主淋巴结位于肠系膜上血管和肠系膜下血管”。
现代解剖学认为主淋巴结群位于主要动脉起始部周围，位于后腹膜腔内的位置。
那么，结肠癌手术为什么要清扫主淋巴结即第3站淋巴结？日本癌症研究附属医院眭仓先生的研究，肠系膜上动脉主淋巴结的转移率为7.5%，肠系膜下动脉主淋巴结的转移率为4.9%，这些数据支持我们在结肠癌手术中必须彻底清扫第3组主淋巴结才能达到根治的效果。
那么，我们在手术中的淋巴清扫具体规定应该包括：1. 边缘淋巴结（又称肠旁淋巴结）的清扫 结肠的边缘淋巴结包括结肠壁内淋巴结和结肠旁淋巴结。
壁内淋巴结在结肠壁上，结肠旁淋巴结沿结肠边缘动脉弓排列。
大量研究证明，结肠癌的边缘淋巴结大部分在距肿瘤边缘5cm以内，一般不超过10cm。
2023版：结肠癌规范化诊疗指南
2023版：结肠癌规范化诊疗指南1. 引言本文档是2023年发布的结肠癌规范化诊疗指南的完整版。
该指南旨在提供结肠癌的最新诊疗准则，以协助医生、病人和相关从业人员做出准确和科学的决策。
2. 诊断2.1 临床症状：对结肠癌常见的临床症状进行详细介绍，并提供对症状的初步判断和分类。
2.2 辅助检查：列出结肠癌诊断中常用的辅助检查项目，包括血液检查、肿瘤标志物检测、影像学检查等，并附带相关指导。
3. 分期与评估3.1 分期标准：介绍结肠癌的分期标准，包括T分期、N分期、M分期等，以及各个分期的临床意义。
3.2 评估指标：提供对结肠癌患者进行评估的相关指标，如年龄、性别、肿瘤特征等，并指导如何进行评估和判断。
4. 治疗方案4.1 手术治疗：介绍结肠癌手术治疗的不同方式和相应的适应症，并提供手术后的处理和注意事项。
4.2 化学治疗：列出适用于结肠癌化学治疗的药物和方案，包括用药顺序、剂量等，并附带不良反应和应对措施。
4.3 放射治疗：说明结肠癌放射治疗的适应症和注意事项，包括放疗的剂量、照射方式、疗效评估等。
5. 随访与复发预防5.1 随访方案：提供结肠癌患者术后随访的具体内容和时间安排，并强调随访的重要性。
5.2 复发预防：列举预防结肠癌复发的措施，包括生活方式改变、药物治疗等，并强调个体化治疗的重要性。
6. 结束语本指南依据最新的专家共识和临床研究结果，为结肠癌的规范化诊疗提供了重要的参考。
在实际应用中，医生应根据患者情况和实际情况作出具体决策，并密切关注该领域的最新研究进展。
以上为2023版结肠癌规范化诊疗指南的完整版概要，供参阅和使用。
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读王贵玉【摘要】结直肠癌的规范化治疗是患者得到正确合理治疗的一个重要保障.国外有很多重要诊断治疗指南指导结直肠癌的规范化治疗,其中影响力最大的指南分别是结直肠癌NCCN指南、ESMO指南和NICE指南.NCCN指南是由美国牵头制定的极具影响力的规范化治疗指南,ESMO指南是由欧洲肿瘤内科学会颁布,NICE指南是由英国国家卫生与临床优化研究所发布的成人结直肠癌诊断和管理临床实践指南.这三个指南在结直肠癌的诊断和治疗上存在着一些共同和不同之处,拟就其中的一些关注点进行分析解读,希望对我国的结直肠癌规范化治疗能起到一些参考借鉴作用.%It is important for patients with colorectal cancer to receive standard and reasonable treatment. There are many clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of colorectal cancer. However, the most influential guidelines are NCCN, ESMO and NICE guidelines. NCCN guidelines are the most world-renowned guidelines from National Comprehensive Cancer Network of the United States; ESMO guidelines are promulgated by the European Society for Medical Oncology; NICE guidelines are guidance of diagnosis and management for colorectal cancer issued by the National Institute for Health and Care Excellence of the United Kingdom. They are very similar in case management and treatment principles. However, there are still some differences in indications for drugs, treatment of hereditary colorectal cancer, laparoscopy indication and management of ileus. Here we discuss some of these differences and provide a reference for standardization of colorectal cancer treatment in China.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2015(025)011【总页数】5页(P849-853)【关键词】结直肠癌;NCCN指南;ESMO指南;NICE指南【作者】王贵玉【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科,哈尔滨医科大学大肠癌研究所,黑龙江哈尔滨 150086【正文语种】中文【中图分类】R735.3王贵玉，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，肿瘤学博士，药学博士后，现任哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科副主任，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员，中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会健康产业专业委员会大肠癌肝转移业委员会委员，第一届“中华肿瘤”明日之星，中国抗癌协会临床协作专业委员会青年委员，黑龙江省医学会肿瘤学分会委员兼秘书，黑龙江省民族医药学会肿瘤分会青年委员会主任委员，《中华结直肠疾病电子杂志》、《中华胃肠外科杂志》和《肿瘤研究与临床杂志》通信编委，《中华临床医师杂志》审稿专家。
《中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》解读PPT课件
建议患者定期接受随访，通常在治疗结束后的2 年内每3个月随访一次，3-5年内每6个月随访一 次，5年后每年随访一次。
随访内容
包括病史询问、体格检查、影像学检查和实验室 检查等，以全面评估患者的健康状况和肿瘤复发 情况。
监测指标选择及意义
肿瘤标志物
01
如CEA（癌胚抗原）等肿瘤标志物的定期检测，有助于早期发
病理诊断
01
病理诊断是结直肠癌确诊的金标准，包括活检标本的
病理检查和手术切除标本的病理检查。
02
活检标本的病理检查可明确病变性质，确定是否为结
直肠癌。
03
手术切除标本的病理检查可评估肿瘤的分期、分化程
度、淋巴结转移情况等，为制定治疗方案提供依据。
03 治疗部分解读
手术治疗原则与术式选择
手术治疗原则
02
促进学术交流与合作
诊疗规范为不同地区和医院之间的交流与合作提供了共同的语言和平台
，有助于推动学术交流和经验分享，促进整体诊疗水平的提高。
03
培养临床医生的规范意识
通过学习和实践诊疗规范，临床医生可以逐渐养成良好的规范意识，更
加注重患者的全面评估和个性化治疗方案的制定，提高临床医生的综合
素养和诊疗能力。
《中国结直肠癌诊疗规范（2023 版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-20
目 录
• 引言 • 诊断部分解读 • 治疗部分解读 • 随访与监测部分解读 • 规范实施中的挑战与应对策略 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
提高结直肠癌诊疗水平
通过规范的制定和推广，提高我国结直肠癌 的诊疗水平，减少诊疗过程中的不规范行为 ，改善患者预后。
推动多学科协作
指南与共识结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识|结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位，男性肿瘤中居第3位。
该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康［1］。
中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万，分别居第3位和第5位［2］。
手术是治疗结直肠癌的重要手段。
过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展。
美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)、日本大肠癌研究会(JSCCR)发布的治疗指南均推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3］。
近年来，COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT 等多项高级别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行［4-7］。
规范化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的理论基础和实践标准［8-9］。
TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存，目前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式广泛应用［1,10］。
CME清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围，可以降低局部复发，为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动作用。
由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”，目的在于推进我国胃肠微创外科手术规范化和精细化［11］。
在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内相关领域专家，经过反复论证，共同制订《结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》(以下简称共识)，旨在为我国结直肠癌微创手术的规范化、标准化提供依据。
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结肠癌规范化手术篇一：结肠癌的规范化用药结肠癌的规范化用药 2008年全球约有结直肠癌新发病例120万，约占所有新发癌症的10%，其相关死亡人数超过60万[1]。
结直肠癌在北美、西欧、澳大利亚等经济发达的国家和地区十分常见，粗发病率达40/10万-66/10万，占所有新发病例的三分之二以上。
在经济迅速崛起的发展中国家如中国，结直肠癌发病率亦呈逐年迅速上升的趋势。
虽然结直肠癌对人们的健康和社会产生的负担依然沉重，但是近二十年在其治疗领域取得了较大进展，5年生存率由过去的50%提高到了63%，患者的生活质量也得到了显著改善。
上述成绩很大程度归因于结直肠癌药物治疗方面取得的突破性进展以及合理的规范化用药。
20世纪50年代以来，氟尿嘧啶（fluorouracil,5-FU）一直作为结直肠癌治疗的基本化疗药物广泛应用于临床。
90年代中后期，新的高效化疗药物如奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨以及分子靶向药物西妥昔单抗和贝伐珠单抗的相继研发上市，使得结直肠癌在药物治疗方面取得了长足进步。
本文将对上述六种用于结直肠癌治疗的药物即氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗和贝伐珠单抗的作用机制、治疗方案、剂量用法及相关临床研究等方面进行概述和总结，为结直肠癌的规范化用药提供指导和参考。
1.1 5-FU5-FU是尿嘧啶5位上的氢被氟取代的衍生物，进入细胞后转化为单磷酸脱氧氟尿嘧啶（FdUMP），后者可抑制胸苷酸合成酶（TS）的活性，进而阻止脱氧尿苷酸（dUMP）转变为脱氧胸苷酸（dTMP）干扰脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）的合成，起到抑制肿瘤细胞生长的作用。
Buyse等对25项随机对照研究将近1000例结直肠癌患者进行回顾性分析，发现含5-FU的辅助化疗比单纯手术治疗略有生存优势[2]。
INT0035随机对照研究入组了1200例II期或III 期的结肠癌患者，随机分为单纯手术组、左旋咪唑（LEV）组和5-FU/LEV组。
结果显示：5-FU/LEV较单纯手术可减少40%的复发风险（P﹤0.0001）和33%的死亡风险（P =0.0007）[3]。
因此，5-FU/LEV一度曾作为结肠癌标准的辅助化疗方案。
NSABP C-04研究对接受5-FU联合亚叶酸钙（LV）和5-FU/LEV辅助化疗1年的结肠癌患者进行分析发现，5-FU/LV组的5年DFS胞的损害。
同时2次/日的给药模式可模拟持续灌注的5-FU，以在药物作用部位提供稳态的血药浓度。
X-ACT研究纳入了1987例术后的III期结肠癌患者，随机分为卡培他滨组和5-FU/LV组，结果显示，卡培他滨组的无疾病生存期（Disease-free survival，DFS）至少与5-FU/LV组相当，且毒副反应更低（P﹤0.001）[12]。
因此，卡培他滨单药方案也可作为结肠癌术后辅助治疗的标准方案之一。
NCCN推荐卡培他滨1250mg/m2,每日2次口服，第1-14天，每2周重复，共24周作为结肠癌术后辅助治疗方案。
Van Cutsem等综合分析了两项比较卡培他滨单药与5-FU/LV 静脉推注方案用于晚期结直肠癌的III期临床研究，发现卡培他滨单药具有更高的有效率（25.7% vs 16.7%，P﹤0.0002），在疾病进展时间和总生存时间方面，两组差异无统计学意义[13]。
卡培他滨单药用于晚期或转移性结直肠癌剂量为2000-2500mg/m2/日,分2次口服，第1-14天，随后休息7天，每3周重复。
1.3 奥沙利铂奥沙利铂为新型第3代铂类化疗药物，与其他铂类药物相同，均以DNA为作用部位，铂原子与DNA链形成链内和链间交联，阻断DNA复制和转录。
奥沙利铂和DNA结合较快，对RNA亦有一定作用。
体内和体外试验均表明其与顺铂、卡铂等无交叉耐药，此外其骨髓抑制轻微，因此更易与其他抗肿瘤药物联合使用。
欧洲的国际多中心MOSAIC研究第一次证明了奥沙利铂联合5-FU化疗即FOLFOX方案6个月辅助化疗优于5-FU/LV方案。
该研究共入组2246例II期或III期结肠癌患者。
结果显示FOLFOX组的III期患者其5年DFS绝对值提高了7.5%（P =0.005）[14]。
NSABP-C07研究进一步肯定了奥沙利铂在辅助治疗中的作用。
2047例II期、III期结肠癌患者术后随机接受FOLX或5-FU/LV方案辅助化疗，两组4年DFS分别为73.2%和67.0%（P﹤0.004）[15]。
目前NCCN推荐奥沙利铂联合5-FU/LV 的FOLFOX或FLOX方案用于除IIA期（无高危因素）以外的根治术后的II或III期结直肠癌的辅助治疗。
N9741随机III期研究比较了FOLFOX4、伊立替康联合静脉推注5-FU/LV（IFL）方案及奥沙利铂联合伊立替康（IROX）方案一线治疗晚期转移性结直肠癌。
FOLFOX方案在有效率、PFS 和总生存时间（overall survival，OS）方面均优于后两种方案[16]。
NCCN推荐FOLFOX可作为晚期或转移性结直肠癌一线标准化疗方案。
目前广泛使用的mFOLFOX6方案，奥沙利铂采用85mg/m2第一天静脉滴注2小时，每2周重复的给药方法。
NO16966A III期研究对2034例转移性结直肠癌患者中比较了奥沙利铂联合卡培他滨的CapeOX方案和FOLFOX方案的疗效，结果发现两组患者的中位PFS相似（8.0个月 vs 8.5个月），表明在晚期结直肠癌的一线治疗中，CapeOX方案不劣于FOLFOX方案[17]。
1.4 伊立替康伊立替康是一种天然喜树碱的半合成衍生物，通过抑制拓扑异构酶发挥细胞毒作用。
其能选择地作用于拓扑异构酶Ⅰ，对DNA空间构型、复制、重组、转录及有丝分裂等过程具有十分重要的干预功能，使DNA单链及双链断裂，从而诱导癌细胞凋亡。
CALGB 89803研究比较了伊立替康联合静脉推注5-FU/LV （IFL）方案和单用5-FU/LV治疗III期结肠癌的疗效。
结果显示IFL组的OS（P =0.74）或DFS（P =0.84）均没有提高，并且IFL组发生中性粒细胞减少，发热性中性粒细胞减少和死亡的风险更大[18]。
此外PETACC-3研究和FFCD9802研究发现伊立替康联合静脉滴注的5-FU/LV（FOLFIRI）方案用于结肠癌辅助化疗并不优于5-FU/LV方案[19-20]。
因此，含伊立替康的方案不适用于结直肠癌的辅助化疗。
FOLFIRI方案一线治疗晚期结直肠癌疗效与FOLFOX相对的证据来自GERCOR交叉研究。
在这项研究中，患者开始治疗时用FOLFIRI或FOLFOX方案，当病情进展时换用另一方案。
结果显示这两种方案作为一线治疗时其缓解率（56% vs 54%）和疾病进展时间（progression-free survival,PFS）（8.5个月 vs 8.0个月，P =0.26）相似[21]。
Colucci等的III期临床研究进一步支持了这个结论，该研究比较了FOLFOX和FOLFIRI方案治疗初治的转移性结直肠癌的疗效和毒性。
两组患者在缓解率、PFS和OS方面均没有显著差异[22]。
基于上述证据，NCCN推荐FOLFIRI方案（伊立替康180mg/m2静脉滴注，第一天；LV 400 mg/m2静脉滴注2小时，第1天，随后5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后5-FU 1200 mg/m2/天×2天持续静脉滴注46-48小时；每2周重复）用于晚期或转移性结直肠癌的姑息化疗。
1.5 西妥昔单抗西妥昔单抗是一种以人EGFR作为靶点的IgG1型人鼠嵌合型单克隆抗体。
可以竞争性抑制EGFR与其配体的结合，通过抑制与受体相关的酪氨酸激酶的活化而抑制细胞周期进程、诱导凋亡，减少基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 的产生，降低肿瘤血管生成、细胞的迁移和侵袭。
其次，西妥昔单抗还具有激发补体介导的细胞杀伤效应和抗体依赖的细胞杀伤效应发挥间接抗肿瘤作用。
大量文献报道KRAS基因的第12或13密码子突变的肿瘤对EGFR抑制剂西妥昔单抗治疗不敏感[23、24]。
因此，对于已知有KRAS基因第12或13密码子突变的患者，不管是单药还是与其他抗肿瘤药物联合，均不应使用西妥昔单抗。
CRYSTAL试验证明了西妥昔单抗作为转移性结直肠癌一线治疗的作用。
患者随机接受FOLFIRI加或不加西妥昔单抗。
结果显示,对于KRAS野生型的患者，西妥昔单抗的加入使得PFS得到了显著改善（9.9个月 vs 8.7个月，P =0.02）[25]。
对随机II期试验OPUS数据进行回顾性分析发现，对于KRAS野生型的患者，与单用FOLFOX相比，西妥昔单抗联合FOLFOX能使客观缓解率提高（57% vs 34%，P =0.0027）和PFS（8.3个月vs 7.2个月，P =0.0064）显著提高[26]。
值得注意的是，近期一些临床试验结果显示西妥昔单抗联合含奥沙利铂的化疗一线治疗KRAS野生型转移性结直肠癌并未带来任何的额外获益。
III期研究NORDIC-VII显示，西妥昔单抗加入FLOX方案并未带来PFS或OS的获益[27]。
此外，COIN研究也发现，西妥昔单抗联合FOLFOX或CapeOX一线治疗KRAS野生型的转移性结直肠癌，与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗并未延长患者OS（17.0个月 vs 17.9个月,P =0.67）或PFS（8.6个月 vs 8.6个月，P =0.60）[28]。
目前NCCN指南推荐FOLFIRI联合西妥昔单抗（首次400mg/m2，之后500mg/m2，每2周重复）用于晚期或转移性结直肠癌的一线治疗。
1.6 贝伐珠单抗贝伐珠单抗是一种针对VEGF-A的149－KD的重组人类单克隆IgG1抗体。
其可以选择性结合循环血中VEGF，避免VEGF与细胞膜上的受体结合，抑制微血管生成，限制肿瘤细胞的血供，降低组织间隙压，增加血管通透性，加速化疗药物的运输，促进肿瘤内皮细胞的凋亡。
篇二：探讨研究结肠癌D3手术规范化的实施细节探讨研究结肠癌D3手术规范化的实施细节【摘要】目的探讨研究结肠癌D3手术规范化的实施细节。
方法本院于2006年3月至2007年12月收治结肠癌患者86例，随机分为实验组和对照组，每组各43例。
实验组采用规范化实施细节后的结肠癌D3手术，对照组实施传统的结肠癌D3手术，比较两组患者的治疗效果，包括治愈率、转移率和存活率。
对两组患者进行5年的定期随访，观察复发率。
分析两组患者的生活质量评分，包括心理功能评分、生理功能评分以及社会功能评分。
结果实验组的治愈率和存活率与对照组相比显著提高，而转移率和5年后的复发率明显下降与对照组相比，P均＜0.05。