激素耐药型肾病综合征的治疗

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糖皮质激素与耐药性肾病综合征

地塞米松、倍他米松------作用时间36-54hr
按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用
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CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
剂型考的松氢可的考泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙阿塞松地塞米松
肾上腺糖皮质激素
半衰期* 8-12h 8-12h 12-36h 12-36h 12-36h 12-36h 36-54h
儿童原发性肾病综合征
激素治疗复发与频复发的概念
复发(Relaps)：
连续3d，晨尿蛋白由阴性转为(+++)或(++++) 或 24h尿蛋白定量≥50mg/kg 或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0
频复发(FR)：
指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次
CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞；
大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间
提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，
儿童服用大剂量时可发生惊厥
使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱
发或加重消化道溃疡
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CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
CH2OH
CH2OH
C=O
C=O
O
OH
HO
OH
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9 2
O
6
O
泼尼松
CH2OH
C=O
HO
OH
9
3
6
O

肾病综合征的治疗方案

肾病综合征的治疗方案肾病综合征是一种临床常见的肾脏疾病，主要表现为尿蛋白增加、低蛋白血症、高脂血症和水肿等症状。

这种疾病对患者的身体健康和生活质量都有很大影响，因此，制定合理的治疗方案对于患者的康复十分重要。

本文将针对肾病综合征的治疗方案进行详细介绍，以帮助患者更好地了解和应对该疾病。

1.病因治疗肾病综合征的治疗首先需要确定其病因，因为不同的病因所导致的肾病综合征有所不同。

对于一些可以治愈的病因，如感染、药物过敏等，应及时进行治疗，以恢复肾脏功能。

此外，对于一些无法彻底治愈的病因，如糖尿病、系统性红斑狼疮等，也应根据具体情况进行治疗，控制病情进展，减少肾脏损害。

2.控制症状治疗肾病综合征的典型症状之一就是尿蛋白增加，因此控制尿蛋白是治疗的关键。

常用的治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、皮质激素等。

这些药物可以通过抑制肾小球内的炎症反应和减少肾小球滤过膜通透性，从而达到降低尿蛋白的效果。

在用药过程中，应注意适当调整剂量，避免副作用的产生。

除了尿蛋白增加外，肾病综合征还会导致低蛋白血症和高脂血症等症状。

对于低蛋白血症，可以通过口服蛋白质补充剂或者静脉注射人血白蛋白来补充丢失的蛋白质。

而对于高脂血症，常规治疗包括限制脂肪摄入、增加纤维素摄入、合理使用降脂药物等。

此外，肾病综合征还经常伴随着水肿症状，对于轻度水肿，可以通过限制钠摄入、减少饮水量和使用利尿剂等方法来改善。

而对于严重水肿，可能需要进行腹腔透析或血液透析等脱水治疗。

3.免疫调节治疗肾病综合征的发生与免疫异常相关，因此免疫调节治疗在治疗中起着重要作用。

常见的免疫调节治疗方法包括使用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物。

糖皮质激素可以通过抑制免疫炎症反应和减少肾小球滤过膜通透性来缓解病情。

而免疫抑制剂则可以抑制免疫系统的过度反应，减少免疫损伤。

在使用这些药物时，应注意剂量和疗程的控制，以避免因副作用而导致其他问题。

激素耐药型肾病综合征治疗

KDIGO指南并不推荐对所有SRNS患者进行常规的基因检测。
SRNS的治疗原则
★ 调整激素用药方案 ★ 加用或换用免疫抑制剂 ★ 消除慢性进展的因素
（如蛋白尿、高血压、高血脂、高凝状态、感染等）
糖皮质激素治疗
⑴调整激素的剂量和疗程加大泼尼松剂量和延长疗程
(2)更换激素制剂
①地塞米松:0.75mgDXM=5mg泼尼松
免疫抑制剂的选择
免疫抑制剂的选择原则：（1）在安全的前提下用药，即“利大于弊”；（2）药理要尽量针对发病机制的关键环节；（3）首选单药，必要时联合用药，但绝非随
意的药物组合；（4）不要忽略药物的局限性；（5）注意治疗过度和效价比。
免疫抑制剂的选择
一、缺乏肾脏病理检查时： 1、初治SR的经验选择：推荐采用激素序贯疗法和CTX冲击治疗（即激素口服+冲击+CTX冲击）。如当面临10岁以上男孩或高度浮肿、利尿不佳时，可考虑先选择 MMF或LEF；选择CsA时要慎重。
不同病理类型激素耐药发生风险： MCD： 5％～15％； MN ：95％； FSGS ：50％； MPGN ：80％～100％； MｓPGN （包括IｇA肾病）：50%
合并IgM或C1q沉积的MCNS者易表现为 SRNS
SRNS的病因
SRNS中一部分因T淋巴细胞功能紊乱所致；另一部分因肾小球滤过屏障的原发性缺陷所致。
激素耐药型肾病综合征的治疗
SRNS的定义
国内指南：泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性，除外感染、遗传等因素所致者。(中华
儿科杂志，2010，48(1)：72—75．)
2012年KDIGO指南中：泼尼松2 mg／ (kg·d) 8周，或60 mg／(m2·d) 4周继以泼尼松1.5 mg／kg或40 mg／m2隔日用药4周后蛋白尿仍为阳性，作为判断SRNS的标准。

肾病综合征糖皮质激素应用

肾病综合症激素治疗：使用原则和方案是：①起始足量常用药物为泼尼松1mg/(kg·d)（60kg封顶），口服8周必要时延长至12周，②缓慢减药足量治疗后每2~3周减原始用量的10%，当减至20mg/g 时病情易复发，应更加缓慢减量（半片半片减），③长期维持最后以最小有效剂量10mg/d维持半年左右。

可全日亮顿服或两日量隔一日顿服，以减轻副作用。

疗效判定：激素敏感型（8-12周内水肿消退，尿蛋白减少）、激素依赖型（激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者）、激素抵抗型（激素治疗无效）激素副作用：（1）加重感染（2）引起血糖高要定期复查尿常规（3）诱发高血压测血压bid （4）类似肾上腺糖皮质功能亢进症：满月脸、水牛背、呈向心型肥胖，四肢相对瘦小，全身出现多毛、痤疮样皮疹、四肢乏力、消肿、低血钾、尿糖等症状。

一般在停药后上述症状可逐渐恢复。

降糖或补钾疗法（5）诱发或加重溃疡：予保护胃黏膜药物如兰索拉唑（6）精神亢奋、失眠（7）青光眼联合用药：1.细胞毒药物：环磷酰胺2mg/(kg·d)，服药3个月后看效果，累积量达到6-8g 后停药，主要副作用是骨髓抑制和中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反映、出血性膀胱炎。

2.环孢素属钙调神经蛋白抑制剂，用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治型肾病综合症。

常用剂量3-5mg/(kg·d)，服药期间检测血浓度谷值为100-200ng/ml，服药2-3个月缓慢减量，疗程至少1年。

副作用肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。

停药后易复发。

3.他克莫司同属钙调神经蛋白抑制剂，但肾毒性小于环孢素A，起始剂量0.05mg/(kg·d)，血药浓度保持在5-8ng/ml，疗程为半年至1年。

4.麦考酚吗乙酯常用剂量1.5-2g/d，分2次口服，共3-6个月，减量维持半年，广泛用于肾移植后排斥反映，副作用相对较小。

中西医结合治疗激素抵抗性肾病综合征效果观察

【关键词】中西医结合；激素抵抗性肾病综合征；临床分析【ｂｔｃ】ＯｊｔｅＴｖｓｇｔｔｅｆｈｅｄｓｒｍｄｉｅｔｅｔｆｔｏ —ｅｓｎｎｐｒｉｓｄｍ．Ａｓａｔｂｃｖｏｎｅｉｅｈｕｉｓａｔｎｅｉｎｔａｎｏｓｒｉｒｉａｔｅｈｉｎｒｅｒｅｉ：ｉｔａｅｓｏＣｎｅｎＷｅｅｃｅｒｍｅｄｓｔｔｙｏｃ
３讨论
激素抵抗性肾病综合征是临床上常见的疑难性疾病，
２１０２年３月第４卷第３期
Ｍａｃ２２ｒｈ０１Ｖｏ．Ｎｏ３１４．
中国中医药咨讯
ＪｕｎｌｆｉａＴａｉｉｎｌＣｉｅｅＭｅｃｎｆｒｔｏｏｒａｎｒｄｔａｈｎｓｄｉｉｅＩｏｍａｉｎｏＣｈｏｎ
【ｅｏｄ】ｃｍｂｎａｉｏａＣｉｅｅｎｓｒｅｉｎ；ｔｒｉｓｔｎｎｐｒｉｓｎｒｍｅｃｉｉｎｙｉＫｙｗｒｓｏｉｅｒｄｔｎｌｈｎｓｄＷｅｔｍｄｃｅｓｏｄｒｉａｔｅｈｉｃｙｄｏ；ｌｃａａｓｔｉａｅｎｉｅｅｓｔｎａｌｓｌ
Ｍｅｈｄ：４ｃｓｓｏｔｒｉ —ｒｓｓａｔｎｐｒｔｙｄｏａｉｎｔｗｅｅｒｔｓｅｔｅｙａａｙｅ，ｂｅｖｔｎｇｏｐｗｉｎｅｒｔｄＣ — ｔｏｓ７ａｅｆｓｅｏｄｅｉｔｎｅｈｉｉｓｎｒｍｅｐｔｓｒｅｒｐｃｖｌｎｌｚｄｏｓｒａｉｒｕｔｉｔｇａｅｈｉｃｅｏｉｏｈｎｓｎｅｔｍｄｃｎｅｔｎ，ｏｔｏｏｐｔｒｅｔｅｐｒｓｅｎｍｅｉｉｅｔａｍｅｔｏａｉｏｆｔｅｔｎｆｅｔｆＲｅｅｅａｄＷｓｅｍｅｉｉｅｔａｍｅｔｃｎｒｌｇｕｏｕｇｈｕｅｗｅｔｒｄｃｎｒｔｎ．Ｃｍｐｒｓｎｏａｍｅｔｅｆｃ． — ｒｒｅｒｏｓｈ：ｒｍｅａａｙｉｏｅｅｆｃｆｒａｍｅｔｔｅｏｓｒａｉｎｇｏｐｉｅｔｔｆｃｅｃｓ７３％．ｏａｅｏｔｏｔｏｏｐｉｕｓｆｏｔｌｓｓｆｔｆｅｔｅｔｎ．ｈｂｅｖｔｒｕｎｔｏａｅｉｎｙｗａ８ｈｎｈｏｔｏｈｌｉｃｍｐｄｔｃｎｒｌｇｕｎｒｈｅｒｔｅｔｔｆｃｅｃｓ５％；ｏｔｅｔｅｔｎｉｅｅｆｃｓｗｏｇｏｐｆ１ｏｒｈｎ２ｃｍｐｉａｉｎｒｔｓｒｓｃｉｅｙ３－％，ｈｏａｅｉｎｙｗａ４ｌｉｒｆｍｈｒａｍｅｔｓｄｆｔ，ｔｕｓｏｒｍｏｅｔａｏｌｔａｅｉｅｐｅｔｖｌ２４ｅｒｃｏ

他克莫司治疗儿童激素依赖型和耐药型肾病综合征的疗效比较

他克莫司治疗儿童激素依赖型和耐药型肾病综合征的疗效比较李月兰【摘要】目的观察和对比他克莫司在儿童激素依赖型肾病综合征(SDNS)和激素耐药型肾病综合征(SRNS)治疗中的疗效和安全性.方法选取80例原发性肾病综合征(PNS)患儿作为研究对象,根据疾病类型将其分为SDNS组61例和SRNS组19例.2组患儿均应用他克莫司联合糖皮质激素进行治疗,对2组患儿治疗前和治疗后4、8、12周的血尿生化指标、血脂指标和凝血纤溶指标进行检测和比较;对2组患儿的疗效、临床有效率及不良反应情况进行观察和比较.结果 2组患儿的血尿生化指标、血脂指标、血浆纤维蛋白原和血浆D二聚体水平均于治疗后4 ～12周较治疗前显著改善(q =2.736 ～9.048,P＜0.05),SDNS组患儿的疗效显著优于SRNS 组(U=6.234,P＜0.05),但2组患儿的临床有效率、血尿生化指标、血脂指标、凝血和纤溶指标及不良反应发生率的差异无统计学意义(x2 =0.004～0.514,F=0.352 ～ 0.907,P＞0.05).结论应用他克莫司联合激素治疗儿童PNS,可显著改善患儿的临床症状和体征.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2016(020)007【总页数】5页(P109-112,120)【关键词】儿童;肾病综合征;他克莫司;激素耐药;疗效观察【作者】李月兰【作者单位】山东省聊城市阳谷县妇幼保健院,山东阳谷,252300【正文语种】中文【中图分类】R692肾病综合征(NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，大量血浆蛋白从尿中丢失而导致一种临床综合征，其病理过程包括着一系列的病理生理机制，而原发性肾病综合征(PNS)则是儿科常见的泌尿系统疾病[1]，而且不同年龄段的PNS患儿具有不同的临床表现，婴幼儿期的NS发病急、水肿明显、尿蛋白严重，高血压和血尿比较少见，对激素治疗比较敏感；学龄期发病的NS相对缓慢，水肿不明显，高血压和血尿较常见，对激素相对不敏感，学龄前期发病的患儿的临床表现则介于上述两者之间[2]。

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激素耐药型肾病综合征诊治指南

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激索耐药型肾病综合征诊治指南一、前言自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glucocortiCOSter'oid,GC)一直是国内外治疗原发性肾病综合征(PINS)公认的首选药物，80%∙90%的PNS患儿对GC敏感，但仍有10%・20%的患儿出现GC耐药。

激素耐药型肾病综合征(Steroid-resistantnephroticsyndrome,SRNS)是临床较棘手的问题，相关的GC和免疫抑制剂应用方案复杂，目前尚无统一的治疗方案。

为规范我国儿童SRNS的临床诊治工作，中华医学会儿科学分会肾脏病学组根据循证医学的原则结合当前的临床实践制定本指南，供临床儿科医师诊断和治疗SRNS时参考上31。

二、证据来源1 •检索文献数据库:(1)外文：EMBASE>MEDLINE、CochraneLibrary、OVid循证医学数据库。

(2)中文：CHKD(中文全文数据库)、CBMDiSC(中国生物医学文献数据库)、CMCC(中文生物医学期刊数据库)、万方数据资源系统、中文科技期刊全文数据库(V*)、CEBM∕CD(中国循证医学/CoChrane中心数据库)。

(3)手工检索：已出版的国内、外原发性耐药型肾病综合征诊断与治疗指南，截止时间为2008年8月。

2 .检索关键词：肾病综合征(nephroticSyndrOme)和激素耐药(Steroid-resistant)或分类(ClaSSifiCatiOn)或病理(PathOIOgy)或治疗(treatment)或Meta分析(meta-analysis)或随机临床试验［randomizedclinicaltrials(RCT)］或儿童(ChiIdorchildhood)o3 .检索结果：共检索到相关文献37篇，系统评价5篇、Meta分析2篇，未检索到原发性SRNS国外/国内诊断分型及治疗指南。

三、证据评价本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的建议，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水平分为A、B、C3个级别,推荐等级分为I、Ha、Hb级和In共4个等级(表1)⑷。

激素、钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯三联用药治疗激素耐药型肾病综合征患儿的疗效和安全性

作者单位㊀北京大学第一医院儿科㊀北京，１０００３４通讯作者㊀张宏文，ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｈｏｎｇｗｅｎ＠１２６．ｃｏｍ㊃论著㊃ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０２１．０１．００４激素㊁钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯三联用药治疗激素耐药型肾病综合征患儿的疗效和安全性苏白鸽㊀张宏文㊀刘晓宇㊀肖慧捷㊀姚㊀勇㊀㊀摘要㊀背景㊀少数病初即表现为激素耐药型的儿童原发性肾病综合征，临床治疗较困难，对于无明确遗传因素证据患儿，临床多采用激素联合一种或多种免疫抑制剂进行治疗，但目前尚无统一的药物添加原则或规范的治疗方案㊂目的㊀观察激素联合钙调磷酸酶抑制剂㊁吗替麦考酚酯对初治激素耐药型肾病综合征患儿的治疗效果和安全性㊂设计㊀回顾性非随机对照研究㊂方法㊀纳入２０１４年１月至２０２０年１２月北京大学第一医院儿科收治的初治激素耐药型肾病综合征患儿，除外遗传因素后，分为Ａ组（激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯三联治疗，三种药按先后顺序依次添加）㊁Ｂ组（激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯三联治疗，激素联合钙调磷酸酶抑制剂治疗３个月以上无效，改为激素联合吗替麦考酚酯治疗３个月以上仍无效，最后三者联用）㊁Ｃ组（钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯治疗，因类固醇性糖尿病或青光眼停用激素）和Ｄ组（激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋美罗华），比较各组的治疗效果㊂主要观察指标㊀尿蛋白转阴时间㊁尿蛋白阴性时间百分比㊁平均复发次数㊂结果㊀３９例患儿纳入分析，Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ㊁Ｄ组分别为１６㊁８㊁３㊁１２例㊂Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ㊁Ｄ组尿蛋白转阴率分别为７５．０％（１２／１６）㊁７５．０％（６／８）㊁１００％（３／３）和７５．０％（９／１２），组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂Ａ㊁Ｄ组平均尿蛋白转阴时间低于Ｂ㊁Ｃ组，尿蛋白阴性时间百分比高于Ｂ㊁Ｃ组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）㊂Ａ和Ｄ组间平均尿蛋白转阴时间和尿蛋白阴性时间百分比差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂各组患儿用药期间未报告药物相关不良反应㊂结论㊀对于少数原发性激素耐药型肾病综合征患儿，激素联合钙调磷酸酶抑制剂㊁吗替麦考酚酯三联治疗有较好的效果㊂关键词㊀肾病综合征；㊀激素耐药型；㊀钙调磷酸酶抑制剂；㊀吗替麦考酚酯Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｏｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｃａｓｅｓｏｆｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅＳＵＢａｉｇｅ，ＺＨＡＮＧＨｏｎｇｗｅｎ，ＬＩＵＸｉａｏｙｕ，ＸＩＡＯＨｕｉｊｉｅ，ＹＡＯＹｏｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３４，Ｃｈｉｎａ）ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＡｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＮＧＨｏｎｇｗｅｎ，ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｈｏｎｇｗｅｎ＠１２６．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔＢａｃｋｇｒｏｕｎｄＡｆｅｗｃａｓｅｓｏｆｃｈｉｌｄｈｏｏｄｐｒｉｍａｒｙｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｓｈｏｗｅｄｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＲＮＳ）ｗｈｉｃｈｗａｓｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｔｒｅａｔ．ＦｏｒｔｈｅｓｅｃａｓｅｓｏｆＳＲＮＳ，ａｆｔｅｒｅｘｃｌｕｄｉｎｇｇｅｎｅｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｏｔｈｅｒａｇｅｎｔｓｗｅｒｅａｄｄｅｄｓｕｃｈａｓｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｒｅｇｕｌａｒｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｒｕｎｉｆｉｅｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｃｈｅｄｕｌｅｓ．ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｓｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｏｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｃａｓｅｓｏｆｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＤｅｓｉｇｎＲｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｎｏｎ⁃ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＤａｔａｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｔｒｅａｔｅｄｉｎｔｈｅｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｓｏｆＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１４ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０２０．Ａｆｔｅｒｅｘｃｌｕｄｉｎｇｇｅｎｅｔｉｃｆａｃｔｏｒｓ，ｔｈｅｙｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｆｏｕｒｇｒｏｕｐｓａｓＡ（ｓｔｅｒｏｉｄ＋ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ＋ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ，ａｄｄｅｄｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙ），Ｂ（ｉｆｓｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｆｏｒｏｖｅｒ３ｍｏｎｔｈｓｉｓｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｉｔｗｉｌｌｂｅｒｅｐｌａｃｅｄｂｙｓｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｆｏｒｏｖｅｒ３ｍｏｎｔｈｓ．Ｉｆｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌｎｏｅｆｆｅｃｔ，ｔｈｅｔｒｉｐｌｅｔｈｅｒａｐｙｏｆｓｔｅｒｏｉｄ，ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｗｉｌｌｂｅｕｓｅｄ．），Ｃ（ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ＋ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ，ｗｉｔｈｄｒａｗａｌｏｆｓｔｅｒｏｉｄｂｅｃａｕｓｅｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｄｉａｂｅｔｅｓｏｒｇｌａｕｃｏｍａ）ａｎｄＤ（ｓｔｅｒｏｉｄ＋ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ＋ｒｉｔｕｘｉｍａｂ）．ＭａｉｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｐａｒａｍｅｔｅｒｓＴｈｅｔｉｍｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｈａｎｇｅｄｎｅｇａｔｉｖｅ，ｔｈｅｔｉｍｅｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｒｅｍａｉｎｅｄｎｅｇａｔｉｖｅａｎｄａｖｅｒａｇｅｎｕｍｂｅｒｓｏｆｒｅｌａｐｓｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｒｅｗｅｒｅ３９ｐｅｄｉａｔｒｉｃｃａｓｅｓｏｆｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１６，８，３ａｎｄ１２ｃａｓｅｓｉｎｇｒｏｕｐＡ，Ｂ，ＣａｎｄＤ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｅｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｎｅｇａｔｉｖｅｒａｔｅｓｏｆｇｒｏｕｐＡ，Ｂ，ＣａｎｄＤｗｅｒｅ７５．０％（１２／１６），７５．０％（６／８），１００％（３／３）ａｎｄ７５．０％（９／１２），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｎｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｎｅｇａｔｉｖｅｒａｔｅｂｅｔｗｅｅｎｆｏｕｒｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｔｉｍｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｓｅｄｔｏｎｅｇａｔｉｖｅｗａｓｍｕｃｈｌｅｓｓｗｈｉｌｅｔｈｅｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｓｅｄｔｏｎｅｇａｔｉｖｅｗａｓｍｕｃｈｈｉｇｈｅｒｉｎｇｒｏｕｐｓＡａｎｄＤａｓｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｇｒｏｕｐＢａｎｄＣ（Ｐ＜０．０５）．ＴｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅａｖｅｒａｇｅｔｉｍｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｓｅｄｔｏｎｅｇａｔｉｖｅａｎｄｔｈｅｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｓｅｄｔｏｎｅｇａｔｉｖｅｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐＡａｎｄｇｒｏｕｐＤ（Ｐ＞０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＳｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｓｈｏｗｅｄｂｅｔｔｅｒｅｆｆｅｃｔｓｏｎｓｏｍｅｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ㊀Ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ；㊀Ｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔ；㊀Ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ；㊀Ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ㊀㊀肾病综合征是儿科最常见的肾脏疾病之一，临床主要表现为三高一低，即水肿㊁大量蛋白尿㊁低白蛋白血症和高胆固醇血症［１，２］，根据病因分为原发性㊁继发性和遗传性，其中原发性８０％以上，多为激素敏感型，而遗传性多为激素耐药型［２４］㊂对于少数的原发性肾病综合征，由于某些原因，如自身病理改变㊁合并感染㊁高凝状态等，病初即表现为激素耐药型，临床治疗较困难，但又无明确遗传因素证据，此时临床多采用激素联合１种或多种免疫抑制剂进行治疗［５］㊂本研究回顾性分析激素联合钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯对初治激素耐药型原发性肾病综合征患儿的治疗效果，旨在为临床某些特殊类型肾病综合征患儿的治疗提供经验㊂１㊀方法１．１㊀伦理㊀本研究经北京大学第一医院（我院）伦理委员会审批㊂１．２㊀诊断标准㊀肾病综合征及激素治疗效应的诊断标准依据中华医学会儿科学分会肾脏病学组２０１６年指南［６］㊂１．３㊀纳入标准㊀同时满足：①２０１４年１月至２０２０年１２月我院儿科肾脏专业住院的初诊原发性肾病综合征患儿；②初始激素耐药型；③激素耐药后加用钙调磷酸酶抑制剂二联治疗（血药浓度在理想范围）尿蛋白仍不能转阴但下降＞５０％；④病程中应用激素㊁钙调磷酸酶抑制剂㊁吗替麦考酚酯，或激素㊁钙调磷酸酶抑制剂㊁利妥昔单抗（美罗华）３种药物治疗㊂１．４㊀排除标准㊀满足以下任意１项者排除：①采用二代基因测序技术（ＮＧＳ）进行遗传性肾病综合征Ｐａｎｅｌ相关基因突变分析结果有阳性发现，提示遗传性肾病综合征；②肾脏病理非微小病变（ＭＣＤ）或局灶节段性肾小球硬化（ＦＳＧＳ）；③随访过程中出现不可逆性或进展性肾功能不全；④失访㊂１．５㊀分组㊀根据用药方案，将患儿分为４组㊂Ａ组：激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯三联治疗者（３种药按先后顺序依次添加）；Ｂ组：激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯三联治疗者（激素联合钙调磷酸酶抑制剂治疗３个月以上无效，改为激素联合吗替麦考酚酯治疗３个月以上仍无效，最后三者联用）；Ｃ组：因类固醇性糖尿病或青光眼停用激素，仅钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯治疗；Ｄ组：激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋美罗华㊂１．６㊀治疗方案及减药原则㊀联合用药时各药物剂量及减药原则见表１㊂ＭＭＦ２０３０ｍｇ㊃ｋｇ２５０ｍｇ／２４个月，与Ｐｒｅ和ＣＮＩｓ交替优先减停Ｔａｃ０．１０．１５ｍｇ㊃ｋｇ－１㊃ｄ－１０．５ｍｇ／２４个月，与Ｐｒｅ和ＭＭＦ交替次于ＭＭＦ，尽可能减停ＣｓＡ３５ｍｇ㊃ｋｇ－１㊃ｄ－１１０ｍｇ／１２个月，与Ｐｒｅ和ＭＭＦ交替次于ＭＭＦ，尽可能减停注㊀Ｐｒｅ：醋酸泼尼松；ＣＮＩｓ：钙调磷酸酶抑制剂；ＭＭＦ：吗替麦考酚酯；Ｔａｃ：他克莫司；ＣｓＡ：环孢素Ａ；ＲＴＸ：利妥昔单抗１．７㊀观察指标㊀①尿蛋白转阴时间：以患儿加用第２种免疫抑制剂开始算起，至尿蛋白转阴所需时间㊂②平均尿蛋白阴性时间百分比：随访期间每例患儿尿蛋白维持阴性的时间与随访总时间比值㊂③平均复发次数：随访期间转阴患儿复发总次数与转阴人数比例㊂④平均感染次数：即每组所有观察对象感染次数与总观察人数的比例㊂感染包括皮肤软组织㊁呼吸道㊁消化道和泌尿道感染，诊断主要根据临床表现㊁体格检查和血㊁尿㊁便等常规检测㊂⑤药物相关不良反应：主要包括恶心㊁呕吐㊁腹泻㊁腹痛㊁皮疹等㊂１．８㊀随访㊀以患儿加用第２种免疫抑制剂（不包括激素）的时间点作为随访起始时间，随访期间定期监测肾病综合征不同时期（未缓解和缓解后）患儿２４ｈ尿蛋白定量㊁尿蛋白阴性时间百分比㊁平均复发次数等，以及他克莫司或环孢素Ａ血药浓度，血常规㊁肝肾功能㊁血糖㊁尿α１微球蛋白和Ｎ⁃乙酰⁃β⁃Ｄ⁃葡萄糖苷酶（ＮＡＧ酶）等㊂１．９㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ１２．０软件进行统计分析㊂正态分布的计量资料以均数ʃ标准差表示，不同组间比较采用独立样本ｔ检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，不同组间比较采用Ｋｒｕｓｋａｌ⁃Ｗａｌｌｉｓ检验㊂阴转率以百分比表示，采用列联表卡方检验㊂尿蛋白转阴时间㊁尿蛋白阴性时间百分比㊁平均复发次数仅统计每组尿蛋白能转阴的患儿㊂Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀一般资料㊀符合本文纳入标准的患儿共５６例，其中基因突变分析结果阳性提示遗传性肾病综合征１２例㊁肾脏病理为ＩｇＡ肾病３例㊁随访期内出现不可逆性或进展性肾功能异常１例㊁失访１例，３９例激素耐药型肾病综合征患儿进入本文分析㊂Ａ组１６例，Ｂ组８例，Ｃ组３例（１例糖尿病㊁２例青光眼），Ｄ组１２例㊂４组患儿性别㊁发病年龄㊁病程㊁肾脏病理，以及病初血清白蛋白㊁血清胆固醇和２４ｈ尿蛋白定量差异均无统计学意义（表２）㊂２．２㊀疗效比较㊀表２显示，Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ㊁Ｄ组尿蛋白转阴率分别为７５．０％（１２／１６）㊁７５．０％（６／８）㊁１００％（３／３）和７５．０％（９／１２），组间比较差异无统计学意义（Ｐ＝０．１５９）；Ａ㊁Ｄ组尿蛋白平均转阴时间明显低于Ｂ㊁Ｃ组，且Ａ㊁Ｄ组尿蛋白阴性时间百分比明显高于Ｂ㊁Ｃ组（Ｐ＜０．０５）㊂Ａ㊁Ｄ组间尿蛋白平均转阴时间和尿蛋白阴性时间百分比差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂４组间未复发人数㊁停药人数和平均复发次数因样本量小未行统计学分析㊂２．３㊀随访㊀与病初比较，随访末次患儿平均ＷＢＣ㊁Ｈｂ㊁ＰＬＴ㊁发病年龄（岁）２．３ʃ０．７２．５ʃ０．９２．０ʃ０．８２．４ʃ０．９ｔ１．６５８０．１１０病程（月）９．２ʃ３．１９．７ʃ３．７８．９ʃ３．６９．６ʃ３．５ｔ＝０．０８７０．１８１肾脏病理（ＭＣＤ／ＦＳＧＳ）１０／６５／３２／１８／４χ２＝３．５２５０．０６血清白蛋白（ｇ㊃Ｌ－１）１６．２ʃ６．１１７．８ʃ７．６１６．３ʃ６．９１８．１ʃ６．８ｔ＝０．４６３０．１５８血清胆固醇（ｍｍｏｌ㊃Ｌ－１）９．２ʃ３．１１０．３ʃ４．８１０．０ʃ３．６１０．６ʃ４．３ｔ＝－０．１８２０．０６７尿蛋白定量（ｍｇ㊃ｋｇ－１㊃ｄ－１）６９．２ʃ１３．１６３．６ʃ１０．３６８．４ʃ１２．６６３．２ʃ１０．５ｔ＝１．４７００．１５５用药方案Ｐｒｅ＋Ｔａｃ＋ＭＭＦ９例Ｐｒｅ＋ＣｓＡ＋ＭＭＦ７例Ｐｒｅ＋Ｔａｃ＋ＭＭＦ５例Ｐｒｅ＋ＣｓＡ＋ＭＭＦ３例Ｔａｃ＋ＭＭＦ１例ＣｓＡ＋ＭＭＦ２例Ｐｒｅ＋Ｔａｃ＋ＲＴＸ７例Ｐｒｅ＋ＣｓＡ＋ＲＴＸ５例χ２＝１．９１３３）０．１６７３）中位随访时间（月）３２（５６５）３５（１５６１）２６（１３４９）２８（１０５７）Η＝１．９０１０．１６８中位维持阴性时间（月）３０（５６０）１８（６５２）１５（８３６）３２（６４９）Η＝２．０６５０．０４８尿蛋白转阴／未转阴１２／４６／２３／０９／３χ２＝１．６２８０．１５９平均转阴时间（月）５．３ʃ０．８１，２）１０．６ʃ２．２９．８ʃ２．３６．０ʃ１．０１）ｔ＝２．１０９０．０２６尿蛋白阴性时间百分比（％）９１．５ʃ８．０１，２）５９．４ʃ５．６４８．７ʃ６．４８８．６ʃ７．２１）ｔ＝２．１１８０．０２９未复发人数（人）３１０２／／停药人数（人）２００２／／注㊀ＭＣＤ：微小病变；ＦＳＧＳ：局灶节段性肾小球硬化；Ｐｒｅ：醋酸泼尼松；Ｔａｃ：他克莫司；ＭＭＦ：吗替麦考酚酯；ＣｓＡ：环孢素Ａ；ＲＴＸ：利妥昔单抗；１）：与Ｂ㊁Ｃ组比较，Ｐ＜０．０５；２）：与Ｄ组比较，Ｐ＞０．０５；３）：对应用Ｔａｃ和ＣｓＡ的人数进行组间比较肝肾功能㊁空腹血糖㊁尿微量白蛋白和α１微球蛋白差异无统计学意义（表３）㊂平均感染次数４组因样本量小未行统计学分析（表２）㊂Ｈｂ／ｇ㊃Ｌ１３５ʃ１６１３８ʃ１５－０．１５６０．８９７ＰＬＴ／ˑ１０１２㊃Ｌ－１２８６ʃ４７２４９ʃ３８０．１０８０．９２３Ｃｒ／μｍｏｌ㊃Ｌ－１３６．８ʃ８．６３８．１ʃ７．５－０．０９８０．７４５ＢＵＮ／ｍｍｏｌ㊃Ｌ－１４．６ʃ１．５４．２ʃ１．３－０．９０６０．２７１ＡＬＴ／ＩＵ㊃Ｌ－１３２ʃ９２９ʃ８０．８７９０．４１６空腹血糖／ｍｍｏｌ㊃Ｌ－１４．８ʃ１．２４．３ʃ１．６０．７２６０．５０１尿α１微球蛋白－１８．５ʃ６．２１１．２ʃ３．８－０．９４６０．３９０２．４㊀安全性及药物相关不良反应㊀４各组患儿用药期间未记录到与药物相关不良反应，如恶心㊁呕吐㊁腹泻㊁腹痛㊁皮疹等㊂亦无患儿停用免疫抑制剂㊂３㊀讨论㊀㊀儿童原发性肾病综合征大多对激素治疗敏感，仅１０％２０％为激素耐药型㊂对于激素耐药型的原发性肾病综合征，治疗措施较有限，多在激素基础上联合应用其他免疫抑制剂如钙调磷酸酶抑制剂㊁吗替麦考酚酯㊁环磷酰胺和美罗华［７１１］㊂但对于免疫抑制剂的选择先后顺序或者如何联合应用，目前尚缺少统一标准㊂对于初始激素耐药型的儿童肾病综合征，在添加其他免疫抑制剂之前，必须要除外遗传因素㊂本研究中初始纳入的５６例患儿，单次二代测序技术基因检测阳性１２例（２１．４％），与文献结果相似［１２，１３］㊂需要警惕的是，由于检测技术本身的局限性，单次基因检测阴性并不能完全除外遗传因素的可能性，需结合临床药物治疗效果及肾功能进展综合判断，如果多种药物联用尿蛋白水平仍不能阴转或较早出现肾功能衰竭者仍提示遗传性肾病综合征可能㊂本研究纳入分析的３９例患儿，经多药联合治疗，仍有９例尿蛋白始终未转阴，对于这９例患儿，遗传因素仍不能完全除外㊂除非是特殊病理类型如弥漫性系膜硬化等，肾脏病理对遗传性肾病综合征鉴别价值有限，但可以除外其他原发性肾脏疾病特别是ＩｇＡ肾病㊂对于除外遗传因素可能的初始激素耐药型肾病综合征患儿，建议激素联合免疫抑制剂治疗㊂有学者认为，既然已经激素耐药，说明激素无效，单用免疫抑制剂即可，不必联合激素㊂国内外相关指南虽然均没有明确提出这一观点，但还是建议激素联合免疫抑制剂的治疗原则［５，１４，１５］㊂其理由如下㊂从理论上来看，综合两类药物不同作用靶点联合治疗可能提高疗效㊂在临床实践中，①部分患儿在足量激素４周时虽尿蛋白未完全阴转被判定为激素耐药型肾病综合征，但尿蛋白定量已有不同程度的降低，尿蛋白定性降至＋＋＋，呈现出部分激素治疗反应；②还可见到有些病初激素耐药的肾病综合征患儿，经激素㊁免疫抑制剂治疗完全缓解并停药者，再次复发后单用激素治疗有效，也说明激素的有效性㊂本研究中因类固醇糖尿病或青光眼停用激素㊁仅用钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯的３例患儿（Ｃ组），尿蛋白转阴时间明显长于Ａ组㊁尿蛋白阴性时间百分比明显低于Ａ组，说明激素在激素耐药型肾病综合征治疗中的必要性㊂此外，根据目前国内外指南定义［５，１４，１５］，激素耐药型肾病综合征只根据用药时间判定，未考虑相关可能影响激素疗效的多种因素，如机体免疫功能紊乱㊁隐性感染㊁高凝状态等㊂因此，肾病综合征患儿病初临床表现为激素耐药者，不能除外假性耐药可能，不代表激素完全无效，所以仍应坚持激素联合免疫抑制剂的原则，但建议此时激素的剂量应递减至０．５１ｍｇ㊃ｋｇ－１㊃ｑｄ或ｑｏｄ顿服以减少相关不良反应㊂对于儿童激素耐药型肾病综合征，激素联合免疫抑制剂的添加原则，目前临床仍无统一意见㊂目前可供选择的常见免疫抑制剂有钙调磷酸酶抑制剂（环孢素Ａ㊁他克莫司）㊁吗替麦考酚酯㊁环磷酰胺和美罗华，其中环孢素Ａ㊁他克莫司为二线药物（激素为一线药物），吗替麦考酚酯和环磷酰胺为三线药物，美罗华为四线药物［５，１５］㊂需要注意的是，环孢素Ａ和他克莫司为同一类药，二者不能联用，对于年龄小的患儿，优先建议环孢素Ａ，无效或应用时间长替代治疗时可改为他克莫司，也符合免疫作用由弱到强的原则㊂吗替麦考酚酯和环磷酰胺二者作用相仿，不建议联用㊂本研究中Ｂ组８例患儿，在激素耐药后，添加二线药物无效后再换用１种三线药物，仍无效后才考虑联用３种药物，虽然最终疗效与Ａ组无明显差别，但尿蛋白转阴时间明显长于Ａ组㊁尿蛋白阴性时间百分比明显低于Ａ组，增加了治疗时间和相关药物不良反应可能㊂对于儿童激素耐药型肾病综合征，如果一㊁二线药物均无效，建议在前治疗方案的基础上加用三线药物，而不是换用其他二线或三线药物［１６］㊂目前，激素联合钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯被认为是黄金组合，在多种儿童和成人原发性和继发性肾病综合征中均显示了较好的效果［１７２７］㊂对于四线药物美罗华，因其价格昂贵㊁远期不良反应尚未完全明确，目前主要用于激素敏感频复发或激素依赖型肾病综合征［２８］㊂本研究结果显示，Ａ㊁Ｄ两组治疗效果差异无统计学意义，提示在除外遗传因素的初始激素耐药型肾病综合征患儿，激素联合钙调磷酸酶抑制剂及美罗化也有和黄金组合相似的治疗效果㊂本研究结果显示，激素联合钙调磷酸酶抑制剂（环孢素Ａ或他克莫司）和吗替麦考酚酯，对于一些除外遗传因素的初治即激素耐药的原发性肾病综合征（病理为ＭＣＤ或ＦＳＧＳ）患儿，可能获得较好的治疗效果且未见明显不良反应，可能机制在于钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯在作用机制方面有互补作用㊂由于本研究样本量小，需大样本研究评估该组合的治疗效果及安全性㊂当然，对于原发性肾病综合征的治疗，临床仍然应该遵循激素首选㊁激素耐药者除外遗传因素后联合１种再至２种免疫抑制剂的原则，避免免疫抑制剂的滥用［２９］㊂参考文献１ＬａｒｋｉｎｓＮＫｉｍＳＣｒａｉｇＪｅｔａｌ．Ｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｓｅｎｓｉｔｉｖｅｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｅｖｉｄｅｎｃｅ⁃ｂａｓｅｄｕｐｄａｔｅｏｆｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＡｒｃｈＤｉｓＣｈｉｌｄ２０１６１０１４４０４⁃４０８．２ＩｎａｂａＡＨａｍａｓａｋｉＹＩｓｈｉｋｕｒａＫｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｃｏｍｍｅｎｔｓ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ２０１６３１３５１１⁃５１２．３ＨｉｎｋｅｓＢＧＭｕｃｈａＢＶｌａｎｇｏｓＣＮｅｔａｌ．Ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔｙｅａｒｏｆｌｉｆｅｔｗｏｔｈｉｒｄｓｏｆｃａｓｅｓａｒｅｃａｕｓｅｄｂｙｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎ４ｇｅｎｅｓＮＰＨＳ１ＮＰＨＳ２ＷＴ１ａｎｄＬＡＭＢ２．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ２００７１１９４ｅ９０７⁃９１９．４ＤｉｎｃｅｌＮＹｉｌｍａｚＥＫａｐｌａｎＢｕｌｕｔＩｅｔａｌ．Ｔｈｅｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｏｕｔｌｏｏｋｔｏｆｉｎａｌｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｓｔｅｒｏｉｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＲｅｎＦａｉｌ２０１５１⁃６．５ＫａｋｕＹＯｈｔｓｕｋａＹＫｏｍａｔｓｕＹｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ２０１３ｇｅｎｅｒａｌｔｈｅｒａｐｙ．ＣｌｉｎＥｘｐＮｅｐｈｒｏｌ２０１５１９１３４⁃５３．６中华医学会儿科学分会肾脏病学组．儿童激素敏感㊁复发／依赖肾病综综合征诊治循证指南２０１６．中华儿科杂志２０１７５５１０７２９⁃７３４．７葛雯雯丁桂霞．他克莫司治疗儿童难治性肾病综合征的研究进展．解放军预防医学杂志２０１９３７５１９３⁃１９５．８ＧａｒｇａｈＴＴＬａｋｈｏｕａＭＲ．Ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｉｌｄｈｏｏｄｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＪＮｅｐｈｒｏｌ２０１１２４２２０３⁃２０７．９ＷａｎｇＷＸｉａＹＭａｏＪｅｔａｌ．ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｏｒｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅＡｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ２０１２２７１１２０７３⁃２０７９．１０Ｋｅｉｊｚｅｒ⁃ＶｅｅｎＭＧＨｅｂｅｒｔＤＰａｒｅｋｈＲＳｅｔａｌ．Ｒｉｔｕｘｉｍａｂｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｌａｎｃｅｔ２０１５３８５９９６４２２５．１１廖欣高岩杨华彬等．他克莫司在婴幼儿激素耐药型肾病综合征的临床应用．中华实用儿科临床杂志２０１７３２２１２４⁃１２９．１２ＯｇｉｎｏＤＨａｓｈｉｍｏｔｏＴＨａｔｔｏｒｉＭｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｇｅｎｅｓｒｅｓｐｏｎｓｉｂｌｅｆｏｒｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄ／ｏｒｆｏｃａｌｓｅｇｍｅｎｔａｌｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓｉｎＪａｐａｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｙｗｈｏｌｅ⁃ｅｘｏｍｅｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇａｎａｌｙｓｉｓ．ＪＨｕｍＧｅｎｅｔ２０１６６１２１３７⁃１４１．１３ＦｅｎｇＤＮＹａｎｇＹＨＷａｎｇＤＪｅｔａｌ．Ｍｕｔａｔｉｏｎａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｏｄｏｃｙｔｅｇｅｎｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｓｐｏｒａｄｉｃｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＧｅｎｅｔＭｏｌＲｅｓ２０１４１３４９５１４⁃９５２２．１４中华医学会儿科学分会肾脏病学组．激素耐药型肾病综合征诊治循证指南２０１６．中华儿科杂志２０１７５５１１８０５⁃８０９．１５ＬｏｍｂｅｌＲＭＨｏｄｓｏｎＥＭＧｉｐｓｏｎＤＳｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｎｅｗｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｒｏｍＫＤＩＧＯ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ２０１３２８３４０９⁃４１４．１６ＡｈｍｅｄＨＭ．Ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｃａｎｉｎｄｕｃｅｒｅｍｉｓｓｉｏｎｉｎｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｒｅｓｉｓｔａｎｔｐｅｄｉａｔｒｉｃｏｎｓｅｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＩｒａｎＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ２０１９１３５３２２⁃３２７．１７ＳｅｎｆｔＪＤＧｏｔｔｈａｒｄｔＤＮＦｒｉｓｃｈｂｉｅｒＬｅｔａｌ．Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｗｉｔｈｌｏｗ⁃ｅｘｐｏｓｕｒｅｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｖｅｒｓｕｓｓｔａｎｄａｒｄｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｄｅｎｏｖｏｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｎｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔ２０１５２０５３９⁃５４３．１８Ｖａｃｈｅｒ⁃ＣｏｐｏｎａｔＨＭｏａｌＶＩｎｄｒｅｉｅｓＭｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｗｉｔｈｓｔｅｒｏｉｄｓａｎｄａｎｔｉｔｈｙｍｏｃｙｔｅｇｌｏｂｕｌｉｎｓｃｏｍｐａｒｉｎｇｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅ／ａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅｖｅｒｓｕｓｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ／ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌＣＡＴＭ２ｉｎｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ２０１２９３４４３７⁃４４３．１９ＭｉｙａｍｏｔｏＴＴａｋａｓｈｉｍａＳＫａｔｏＫｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅａｎｄｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｉｎｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｆｏｒｇｒａｆｔ⁃ｖｅｒｓｕｓ⁃ｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅａｆｔｅｒｒｅｄｕｃｅｄ⁃ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｕｍｂｉｌｉｃａｌｃｏｒｄｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ＩｎｔＪＨｅｍａｔｏｌ２０１７１０５１９２⁃９９．２０ＺｅｎｇＱＹｕａｎＸＹＬｉＷｅｔａｌ．ＥｆｆｅｃｔｓｏｆｔａｃｒｏｌｉｍｕｓＦＫ５０６ａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌＭＭＦｏｎｒｅｇｕｌａｔｏｒｙＴｃｅｌｌｓａｎｄｃｏ⁃ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙｒｅｃｅｐｔｏｒｓｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｏｆｈｕｍａｎｌｉｖｅｒａｌｌｏｇｒａｆｔｐａｔｉｅｎｔｓ．ＩｍｍｕｎｏｐｈａｒｍａｃｏｌＩｍｍｕｎｏｔｏｘｉｃｏｌ２０１９４１３３８０⁃３８５．２１谢冰孙会静熊礼佳．吗替麦考酚酯联合他克莫司治疗难治性肾病综合征临床研究．中国药业２０１９２８７５０⁃５３．２２邓薇王利民黄远莲等．霉酚酸酯联合他克莫司治疗激素抵抗型难治性肾病综合征分析．世界临床医学２０１９１３１６４⁃６５．２３ＭａｏＹＹｉｎＬＨｕａｎｇＨｅｔａｌ．Ａｄｄｉｔｉｏｎｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅ／ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｒｅｌａｐｓｅｄｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓｄｕｒｉｎｇｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｔｈｅｒａｐｙ．ＪＩｎｔＭｅｄＲｅｓ２０１９４７１１０５⁃１１３．２４ＪｅｓｕｓＤＲｏｄｒｉｇｕｅｓＭｄａＳｉｌｖａＪＡＰｅｔａｌ．ＭｕｌｔｉｔａｒｇｅｔｔｈｅｒａｐｙｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌａｎｄｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅＡｆｏｒｉｎｄｕｃｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓ．Ｌｕｐｕｓ２０１８２７８１３５８⁃１３６２．２５ＰａｒｋＤＪＫａｎｇＪＨＬｅｅＫＥｅｔａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌａｎｄｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓａｎａｔｉｏｎｗｉｄｅｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｓｔｕｄｙ．ＣｌｉｎＥｘｐＲｈｅｕｍａｔｏｌ２０１９３７１８９⁃９６．２６ＮｉｋｏｌｏｐｏｕｌｏｕＡＣｏｎｄｏｎＭＴｕｒｎｅｒ⁃ＳｔｏｋｅｓＴｅｔａｌ．Ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌａｎｄｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｖｅｒｓｕｓｔａｃｒｏｌｉｍｕｓａｌｏｎｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＢＭＣｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ２０１９２０１３５２．２７ＡｌｍｕｔａｉｒｉＡＡｌｋａｔｈｉｒｉＺＡｌ⁃ＭａｙｏｕｆＳＭ．Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｔａｃｒｏｌｉｍｕｓａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｉｎｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａｄｕｅｔｏｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｃｈｉｌｄｈｏｏｄｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓ．ＩｎｔＪＰｅｄｉａｔｒＡｄｏｌｅｓｃＭｅｄ２０１８５３９９⁃１０２．２８ＫａｍｅｉＫＩｓｈｉｋｕｒａＫ．Ｒｉｔｕｘｉｍａｂｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ２０１６３１２３３７⁃３３８．２９张宏文．关于儿童肾病综合征的见解．中华临床医师杂志电子版２０２０１４３１６３⁃１６５．（收稿日期：２０２０⁃０９⁃１７㊀修回日期：２０２０⁃１１⁃１１）（本文编辑：张萍）。

儿童激素耐药型肾病综合征及其药物治疗简况

称之为激素抵抗型肾病综合征或激素耐药型肾病综合征
（ｓｔｅｒｏｉｄ — ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｅｓｙｎｄｒｏｍｅ。ＳＲＮＳ）。ＳＲＮＳ占所有
２．１无病理检查的ＳＲＮＳ的治疗明确诊断为ＳＲＮＳ后．应积极争取肾活检，根据病理类型采取针对性治疗；不能行肾活检者，国内的指南推荐激素采取序贯治疗，先给予大剂量甲基泼尼龙冲击治疗ｌ疗程，如果尿蛋白转阴，泼尼松按激
① 中华医学会儿科学分会肾脏病学组对泼尼松１．５～２ｍｓ／ｋｇ・ｄ治疗８周尿蛋白仍阳性者；② 国际儿科肾脏病协会
（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙｏｆｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＩＳＫＤＣ）则
【２０１３ — ０２一Ｏ１收稿，２０１３ — ０３ — ０２修回】ｆ本文编辑：韩仲琪】
综述与讲座
儿童激素耐药型肾病综合征及其药物治疗简况
王志敏，李志强
［关键词】肾病综合征，激素耐药型；药物治疗；儿童
３３－３４．
［１８】时国富，刘又文．名老中医毛天东治疗外伤性腰腿痛临床经验［Ｊ】．中国康复理论与实践，２００６，１２（２）：１６３ — １６４．【１９】朱大梅．慢性腰腿痛的运动处方［Ｊ】．中国临床康复，２００２，６（６）：

激素治疗肾病综合征意义、激素敏感型和激素耐药型(SRNS)肾病综合征治疗指南方案注意事项和疾病总结

激素治疗肾病综合征意义、激素敏感型肾病综合征和激素耐药型肾病综合征（SRNS）治疗指南、治疗方案、注意事项和疾病总结激素治疗肾病综合征意义75%-80% 的肾病综合征（NS）患者激素治疗通常有效，缓解病情；激素还能区分微小病变肾病（MCD）与其他原因导致的NS；大多数肾病综合征（NS）都有微小病变肾病（MCD），一般可用激素治疗。

临床经验表明，相比肾活检所见组织学特征，初始类固醇治疗效果可更准确地预测长期预后。

因此，根据类固醇疗效，特发性肾病综合征可分为：（1）激素敏感型肾病综合征（SSNS）；（2）激素耐药型肾病综合征（SRNS）。

激素敏感型肾病综合征（SSNS）激素敏感型肾病综合征（SSNS）：在类固醇治疗有效者中，90% 以上为 MCD，其余则主要为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。

治疗结局：几乎所有 SSNS 患者的结局都极佳，鲜有发生迟发性激素耐药、终末期肾病（ESRD）或慢性肾脏病（CKD）。

初始治疗方案：尽管类固醇用量和疗程存在差异，不同指南推荐方案存在差别。

国际小儿肾脏病学会 (IPNA) 指南：初始治疗为持续 4 周的泼尼松治疗，剂量为 60 mg/(m2·d)，最大剂量 60 mg/d，可一日 1 次给药或分 2 次给药。

经过初始治疗后仍有蛋白尿的患者，采用静脉甲泼尼龙 1000 mg/1.73m2 冲击治疗，隔日一次，共 3 次。

美国东南和中西部地区的小儿肾病医生组共识指南：推荐初始类固醇治疗为口服泼尼松 2 mg/(kg·d)6 周，之后再以 1.5 mg/kg 的剂量进行 6 周隔日泼尼松治疗。

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐: 初始泼尼松治疗剂量为 60 mg/(m2·d) 或 2 mg/(kg·d)，持续 4-6 周（最大剂量 60 mg/d），随后 2-5 个月期间隔日使用泼尼松 40 mg/m2 或 1.5 mg/kg（最大剂量 40 mg/d）并逐步减量至停药。

激素耐药型肾病综合征的治疗67页PPT

激素耐药型肾病综合征的治疗
11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望因此而有收益。-- 马钉路德。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

环磷酰胺与环孢霉素A治疗儿童激素耐药型肾病综合征临床疗效比较

Ｃｏｐｒｓｎｏｙｌｐｓｈａｉｅａｄｙｌｓｏｉｎｈｅｔｅｔｅｔｍａｉｏｆｃｃｏｈｏｐｍｄｎｃｃｏｐｒｎｅｉｔｒａｍｎｏｔｒｉｒｓｓａｄｉｐｔｃｎｐｈｏｉｙｄｒｍｅｉｈｌｒｎｆｓｅｏｄ－ｅｉｔｎｔｉｏａｈｉｅｒｔｃｓｎｏｎｃｉｄｅ
联合免疫抑制剂ＣＸ或ＣＡ取得了较好的疗效。特别是在ＭＣ患儿中，ＣＡ组在随访１ＴｓＤｓ２个月内的总
有效率优于ＣＸ组。Ｔ
［键词］原发性肾病综合征；激素耐药；环磷酰胺；环孢霉素；儿童关［图分类号］Ｒ９中６２［献标识码］Ａ文［章编号］１７．３７（０７）６０５．６文６２７４２００．９８０
Ｐ＞００。（）无论在ＣＸ治疗组或ＣＡ治疗组，儿的起病年龄、理类型（Ｄ或ＦＧ）、床分．５）２Ｔｓ患病ＭＣＳＳ临型（纯型或肾炎型）与疗效无显著相关（方检验，Ｐ＞０．５）（单均卡均０。３）ＣＸ治疗组合并肝功能损Ｔ害、周血白细胞减低、化道副反应比例分别为１％，１．％及３．％，患儿出现出血性膀胱炎。外消０６７３３无
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环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童激素耐药型肾病综合征27例的疗效观察

呼吸片刻后再插，避免损伤尿道黏膜；２尽量避免（）
环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童激素耐药型肾病综合征２的疗效观察７例
庞福明
（广西博白县人民医院儿科，白县博５７０）３６０
【摘要】目的观察环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童激素耐药型肾病综合征（ＲＳ的疗效及不良反应。ＳＮ）采用环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童ＳＮ，测环磷酰胺治疗前后相关生化指标，ＲＳ监并观察药物不良反应。环磷酰胺剂量８～１ｇ・ｇ・～，用２ｄ，２周重复１次，２ｍｋ～ｄ连每同时给予泼尼松口服治疗。结果完全缓解１５例，部分缓解９例，无效３例，总有效率８．％。不良反应有胃肠道反应、功能损害、８９肝脱发、白细胞降低血等。结论环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童ＳＮＲＳ安全有效。【关键词】环磷酰胺；激素耐药；肾病综合征；小儿【中图分类号】Ｒ６２９【文献标识码】Ｂ【文章编号】０５－０（０１１．２－３２３３４２１）１１３４５０
斌，兵．泌尿手术留置导尿致膀胱痉挛的原彭非因分析及护理对策［］中国医药指南，０８６１）Ｊ．２０，（４：
ｌ８一ｌ９１１．
［］潘５
峰，管永俊，雄，膀胱血凝块堵塞引流管的临杨等．
床处理［］临床泌尿外科杂志，０８２（）３３— ４．Ｊ．２０，３５：４３４［］李金艳．６前列腺术后膀胱痉挛发生的危险因素及护理体会［］实用心脑肺血管病杂志，００１（）６４— ７．Ｊ．２１，８５：７６５［］林少虹，７林敏．吸痰管进行膀胱冲洗消除膀胱内血块用填塞的效果观察［］广西医学，０，１８：２５１．Ｊ．２９３（）１１ —１６０２（收稿日期：０１４—１修回日期：０１— ５—１）２１ —０ｌ２１０７

激素耐药型肾病综合征治疗要点

SRNS的治疗原则
★ 去除病因 ★ 肾活检明确病理改变 ★ 调整激素用药方案 ★ 加用或换用免疫抑制剂 ★ 消除慢性进展的因素
（如蛋白尿、高血压、高血脂、高凝状态、感染等）
激素耐药型肾病综合征的治疗要点
糖皮质激素治疗
⑴调整激素的剂量和疗程加大泼尼松剂量和延长疗程
激素耐药型肾病综合征的治疗要点
激素耐药型肾病综合征的治疗要点
以上从不同侧面研究探讨了SRNS患儿体内细胞生物学和分子生物学特性，为早期诊断激素耐药型肾病作了有益的探索。但如何从复杂纷纭中寻找激素耐药型肾病综合征的分子标志（基因标志物或蛋白质标志物）仍是今后研究的方向。随着基因组、尤其是蛋白质组技术的日趋成熟，基因芯片和蛋白质组技术的临床应用，借助二维电泳、质谱分析和计算机软件等技术，通过对蛋白质进行动态和对比分析，有望在不久的将来发现SRNS患儿体内特异性的分子标志物，并用于临床早期诊断SRNS。
激素耐药型肾病综合征的治疗要点
1．糖皮质激素+ CTX Banfi等研究单用糖皮质激素治疗肾病综合征复发率为55%，加用CTX后复发率为18 %。上海儿童医院对FSGS而激素耐药或依赖的肾病综合征患儿予CTX冲击治疗，初8周服泼尼松 1mg/kg，以后改为1mg/kg隔日顿服，缓解率明显高于单用泼尼松组，缓解时间也明显延长。国内统计报道口服CTX+泼尼松联合治疗难治性肾病综合征有效率为49.1%，单用泼尼松组为16.2%。应用CTX 冲击治疗原发性肾病综合征的有效率为76%，口服治疗的有效率为59%。
激素耐药型肾病综合征的治疗要点
6 ．糖皮质激素 + 咪唑拉滨 ( Mizoribine,MZR) MZR为一种咪唑核苷，它是磷酸腺苷脱氢酶抑制剂，磷酸化的MZR通过抑制IMPDH和GMP 合成酶，抑制GMP合成，从而选择抑制T、B淋巴细胞增殖，抑制细胞免疫及体液免疫。其免疫抑制优于硫唑嘌呤，并不损伤正常细胞，因此，该药较为安全有效。Kaneko等报道MZR治疗儿童IgA肾病，可使病理改善，降低血尿和蛋白尿。Nagaoka予5mg/kg的MZR治疗频复发肾病也获得较好疗效。联合使用CsA和甲基泼尼松龙效果更佳。

遗传性激素耐药型肾病综合征的诊断和治疗(最全版)

遗传性激素耐药型肾病综合征的诊断和治疗（最全版）激素耐药型肾病综合征（steroid－resistant nephrotic syndrome, SRNS）是儿童进展至终末期肾脏病（end－stage renal disease, ESRD）的常见肾脏疾病之一。

随着分子诊断技术提高，越来越多的资料提示SRNS 相关的基因型决定了该类患儿的临床疗效及预后，也随之提出了遗传性SRNS的概念，即单基因致病变异所致的直接相关的SRNS[1]。

已报道60余个单基因致病变异可导致遗传性SRNS。

现就遗传性SRNS的临床表型、肾脏病理、诊断和治疗进行简要综述。

一、遗传性SRNS的临床表型1．非综合征型SRNS：患儿无肾外表现。

大多数隐性遗传的患儿发病早，外显率高；显性遗传的患儿发病晚，外显率不全，有些携带者甚至可以无症状[1]。

先天性肾病综合征（congenital nephrotic syndrome, CNS）的致病变异主要发生在NPHS1、NPHS2、WT1、LAMB2和PLCE1 5个基因[2]。

患儿大多在出生后头几天就出现激素耐药性蛋白尿，并在2~8岁迅速进展为ESRD。

其中，NPHS1基因致病变异是CNS的主要病因，既可导致芬兰型CNS 也可导致非芬兰型CNS。

NPHS2基因致病变异也是CNS的常见病因，临床表型从严重的芬兰型CNS到较轻表型，蛋白尿发生晚于NPHS1基因致病变异。

4~12月龄婴儿SRNS的主要病因是NPHS2基因致病变异。

此外，NPHS2基因致病变异还可导致儿童期SRNS。

NPHS2基因致病变异患儿通常在10岁前进展至ESRD。

在婴儿期和儿童期SRNS患儿中NPHS1基因致病变异也占有不可忽视的比例，患儿呈现较轻微的迟发型表型。

一些婴儿期和儿童期SRNS由PLCE1基因致病变异所致，患儿表现为严重的早发型SRNS并快速进展至ESRD。

在出生几天到2岁的非综合征型SRNS患儿中也检测出WT1基因致病变异[3]。

他克莫司联合小剂量西罗莫司治疗儿童激素耐药型肾病综合征的效果

88中国处方药第18卷第12期·疗效评价·儿童原发性肾病综合征（PNS）以低蛋白血症、大量蛋白尿为典型症状，多伴有高脂血症和水肿，是儿童泌尿系统常见疾病之一，属于原发性肾小球临床综合征。

在临床治疗过程中，糖皮质激素是首选的治疗药物，大剂量、长期使用可导致儿童激素耐药型肾病综合征（SRNS）发生，使病情更加复杂，甚至发展为终末期肾病（ESRD）。

他克莫司具有较高的安全性，属于高效免疫抑制剂，常用于SRNS治疗。

西罗莫司被认为没有肾脏毒性，可起到抗组织纤维化及增殖形成的作用，是一种新型免疫抑制剂[1]。

本文将对他克莫司联合小剂量西罗莫司治疗儿童SRNS对白介素、干扰素以及相关指标的影响做出探究。

1 资料与方法1.1 一般资料研究样本为2018年5月～2019年12月我院收治的74例儿童激素耐药型肾病综合征患儿，根据入院时间将其分为观察组和对照组，每组37例患儿。

本次研究经医学伦理委员会批准，所选患儿均符合SRNS诊断标准（中华医学会儿科学会肾脏病学组2001年制定）。

已排除合并肝脏、心脑血管等其他系统疾病；继发性肾病，例如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎、乙型病毒性肝炎相关肾炎等；有药物过敏史患儿；临床资料不完整患儿。

其中，观察组平均年龄（7.25±1.32）岁，男20例，女17例；对照组平均年龄（6.98±1.45）岁，男21例，16例；两组患儿基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组：口服他克莫司（国药准字：H20084514，杭州中美华东制药生产）初始剂量为0.10～0.15 mg/（kg·d），用药后血药浓度应维持在5～10 μg/L，用药1周后可逐渐调整剂量；口服尼泼松（糖皮质激素），初始计量为2 mg/kg，分早晚2次服用，用药4周后可减少剂量，改为隔日2 mg/kg，晨起顿服。

患儿连续用药3个月。

观察组：他克莫司和尼泼松用法用量与对照组相同，在此基础上联合西罗莫司（批准文号：H201306988，爱尔兰辉瑞制药生产），初始计量为1 mg/（kg·d），患儿血药浓度维持在3～7 μg/L，晨起顿服，用药4周后可逐渐减少剂量，患儿连续用药3个月。

激素耐药型肾病综合征伴不可逆性脑白质病变1例报告

激素耐药型肾病综合征伴不可逆性脑白质病变1例报告王建军;吴春;刘增荣;王斯;杨洁;吕晓江;秦莉【摘要】目的：分析儿童激素耐药型肾病综合征（SRNS）伴不可逆性脑白质病变的诊断和治疗。

方法回顾性分析1例确诊为SRNS伴不可逆性脑白质病变患儿的临床、实验室及影像学资料，并复习相关文献。

结果患儿临床诊断SRNS后给予激素、免疫抑制剂、血液透析等治疗10个月，病程中患儿反复出现抽搐、视力下降、高血压，头颅MRI显示双侧枕顶叶以及右侧额颞叶长T2信号，T2-Flair相可见双侧枕顶叶低信号影，提示脑软化灶伴胶质增生。

结论多种原因可能诱发儿童脑白质病变，在SRNS治疗过程中需高度警惕不可逆性脑白质病变的发生。

%Objectives To analyze the diagnosis and management of steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS) accompanied with irreversible leukoencephalopathy in children. Methods The clinical, laboratory and imaging data were retrospectively analyzed in a SRNS child accompanied with irreversible leukoencephalopathy. A literature review was performed. Results After clinical diagnosis of SRNS, glucocorticoid, immunosuppressant, and hemodialysis were administrated for 10 months. During the course of treatment, the seizures, visual problems, and hypertension were repeatedly occured. The cranial MRI showed bilateral occipital parietal lobe hyperintensity and right frontotemporal lobe hyperintensity on T2-weighted imaging and bilateral occipital parietal lobe hypointensity on T2-Flair imaging, which indicated that encephalomalacia was accompanied with gliosis. Conclusions A variety of reasons may induceleukoencephalopathy in children. The accompanied irreversible leu-koencephalopathy should be strongly considered in management of SRNS.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】3页(P528-530)【关键词】激素耐药型肾病综合征;不可逆性脑白质病变;儿童【作者】王建军;吴春;刘增荣;王斯;杨洁;吕晓江;秦莉【作者单位】川北医学院附属医院儿科四川南充 637000;川北医学院附属医院儿科四川南充 637000;川北医学院附属医院儿科四川南充 637000;川北医学院附属医院儿科四川南充 637000;川北医学院附属医院儿科四川南充 637000;川北医学院附属医院儿科四川南充 637000;川北医学院附属医院儿科四川南充 637000【正文语种】中文肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)临床主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和浮肿，多数对激素治疗敏感。