激素耐药型肾病综合征的治疗
糖皮质激素与耐药性肾病综合征
按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用
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CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
剂型 考的松 氢可的考 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 阿塞松 地塞米松
肾上腺糖皮质激素
半衰期* 8-12h 8-12h 12-36h 12-36h 12-36h 12-36h 36-54h
儿童原发性肾病综合征
激素治疗复发与频复发的概念
复发(Relaps)：
连续3d，晨尿蛋白由阴性转为(+++)或(++++) 或 24h尿蛋白定量≥50mg/kg 或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0
频复发(FR)：
指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次
CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞；
大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间
提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，
儿童服用大剂量时可发生惊厥
使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱
发或加重消化道溃疡
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CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
CH2OH
CH2OH
C=O
C=O
O
OH
HO
OH
16
9 2
O
6
O
泼尼松
CH2OH
C=O
HO
OH
9
3
6
O
肾病综合征的几种常见治疗方法
肾病综合征的几种常见治疗方法肾病综合征（NS）是由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，主要症状表现为大量尿蛋白、低蛋白血症、高度水肿等，治疗周期相对较长，而且容易反复。
根据相关统计数据表明，现在中国成人慢性肾病的发病率为10.8%，患病总人数已经达到1.2亿人，形势严峻。
肾病综合征早期时基底膜病变较轻，根据病情的逐渐发展会导致大量的蛋尿白被排除体内，造成血浆蛋白降低。
肾病综合征并发症较多，如呼吸道感染、电解质紊乱、急性肾衰竭等，对生活的影响较大。
肾病综合征本身需要对症治疗，不同原因导致的肾病综合征在治疗方式差别也比较大，目前主要的治疗方式有一般治疗、药物治疗、手术治疗和其他治疗方式。
一下就针对几种治疗方法进行详细论述。
1一般治疗（1）饮食：制定优质的低蛋白食谱，蛋白质的摄入量根据每公斤体重0.8-1g的原则进行计算，进行低热量饮食。
因为大量蛋白质丢失，错误的高蛋白饮食会增加肾脏负担，所以对于蛋白质的摄入需要进行严格的计算。
对于已经出现水肿或者高血压的患者需要限制水分和盐分的摄入量，每天盐分的摄入量控制在3-6g左右。
肾病综合征患者在饮食治疗中需要是摄入丰富的维生素A、B以及B族维生素食物，主要来源于新鲜的瓜果蔬菜，除此之外还可以多摄入一些微量元素的食物，主要包括钙、镁、锌。
进行低脂饮食，减少高脂肪食物的摄入，尽量清淡饮食。
（2）利尿、消肿：肾病综合征较轻的患者在使用了免疫抑制药物后会导致尿量增多，在病情较重或者使用激素药物效果不明显时，首先判断患者的血容量状态，然后根据医嘱使用相关的利尿药物，常用的利尿剂为双氢克尿噻、呋塞米等。
使用利尿药物时注意观察患者的电解质情况，避免发生电解质紊乱引起低钾血症，必要时可以进行补充。
（3）减少尿蛋白对于肾病综合征患者可使用降压药，如ACEI、ARB类的降压药物，可以有效降低血压，减少尿蛋白。
还可以应用血管紧张素对酶抑制剂进行转换，缓解肾小球内高压状态，达到减少尿蛋白的目的。
激素耐药型肾病综合征治疗
SRNS的治疗原则
★ 调整激素用药方案 ★ 加用或换用免疫抑制剂 ★ 消除慢性进展的因素
（如蛋白尿、高血压、高血脂、高 凝状态、感染等）
糖皮质激素治疗
⑴调整激素的剂量和疗程 加大泼尼松剂量和延长疗程
(2)更换激素制剂
①地塞米松:0.75mgDXM=5mg泼尼松
免疫抑制剂的选择
免疫抑制剂的选择原则： （1）在安全的前提下用药，即“利大于弊”； （2）药理要尽量针对发病机制的关键环节； （3）首选单药，必要时联合用药，但绝非随
意的药物组合； （4）不要忽略药物的局限性； （5）注意治疗过度和效价比。
免疫抑制剂的选择
一、缺乏肾脏病理检查时： 1、初治SR的经验选择： 推荐采用激素序贯疗法和CTX冲击治疗（即激 素口服+冲击+CTX冲击）。如当面临10岁以上 男孩或高度浮肿、利尿不佳时，可考虑先选择 MMF或LEF；选择CsA时要慎重。
不同病理类型激素耐药发生风险： MCD： 5％～15％； MN ：95％ ； FSGS ：50％； MPGN ：80％～100％； MｓPGN （包括IｇA肾病）：50%
合并IgM或C1q沉积的MCNS者易表现为 SRNS
SRNS的病因
SRNS中一部分因T淋巴细胞功能紊乱所致；另一部分因 肾小球滤过屏障的原发性缺陷所致。
激素耐药型肾病综合 征的治疗
SRNS的定义
国内指南：泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍 阳性，除外感染、遗传等因素所致者。(中华
儿科杂志，2010，48(1)：72—75．)
2012年KDIGO指南中：泼尼松2 mg／ (kg·d) 8周，或60 mg／(m2·d) 4周继以泼尼 松1.5 mg／kg或40 mg／m2隔日用药4周后 蛋白尿仍为阳性，作为判断SRNS的标准。
肾病综合症治疗方案
3.学习国内外先进的治疗理念和技术，为患者提供更优质的治疗服务。
五、结语
本方案旨在为肾病综合症患者提供全面、系统的治疗方案，以期达到缓解症状、控制病情、提高生活质量的治疗目标。在实施过程中，需密切关注患者病情变化，及时调整治疗措施，确保治疗效果。同时，加强团队协作，提高患者满意度，为我国肾病综合症治疗事业做出贡献。
（2）生活方式调整：保持良好的作息时间，避免劳累，适度运动，提高免疫力。
（3）心理干预：关注患者心理健康，提供心理支持，减轻心理负担。
（4）健康教育：加强患者对疾病的认识，提高治疗依从性。
4.随访评估
（1）定期对患者进行随访，了解病情变化，评估治疗效果。
（2）根据患者病情调整治疗方案，确保治疗措施的个体化和精准化。
（3）开展实验室检查，包括血常规、尿常规、肾功能、血脂、电解质等。
（4）根据检查结果，评估患者病情严重程度，明确诊断。
2.药物治疗
（1）降压治疗：根据患者血压水平，选择合适的降压药物，控制血压在130/80mmHg以下。
（2）减少尿蛋白：使用ACEI或ARB类药物，降低肾小球内高压，减少尿蛋白。
（3）免疫抑制治疗：针对患者尿蛋白水平，给予适量激素或免疫抑制剂，控制病情。
（3）心理干预：关注患者心理需求，提供心理支持，帮助患者树立治疗信心。
（4）健康教育：加强患者及家属对疾病的认识，提高治疗依从性。
4.随访与评估
（1）定期随访，监测病情变化，评估治疗效果。
（2）根据病情调整治疗方案，确保治疗措施的个体化和精准化。
（3）加强患者教育，提高患者自我管理能力。
三பைடு நூலகம்治疗实施与监督
肾病综合症治疗方案
肾病综合征糖皮质激素应用
肾病综合症激素治疗：使用原则和方案是：①起始足量常用药物为泼尼松1mg/(kg·d)（60kg封顶），口服8周必要时延长至12周，②缓慢减药足量治疗后每2~3周减原始用量的10%，当减至20mg/g 时病情易复发，应更加缓慢减量（半片半片减），③长期维持最后以最小有效剂量10mg/d维持半年左右。
可全日亮顿服或两日量隔一日顿服，以减轻副作用。
疗效判定：激素敏感型（8-12周内水肿消退，尿蛋白减少）、激素依赖型（激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者）、激素抵抗型（激素治疗无效）激素副作用：（1）加重感染（2）引起血糖高要定期复查尿常规（3）诱发高血压测血压bid （4）类似肾上腺糖皮质功能亢进症：满月脸、水牛背、呈向心型肥胖，四肢相对瘦小，全身出现多毛、痤疮样皮疹、四肢乏力、消肿、低血钾、尿糖等症状。
一般在停药后上述症状可逐渐恢复。
降糖或补钾疗法（5）诱发或加重溃疡：予保护胃黏膜药物如兰索拉唑（6）精神亢奋、失眠（7）青光眼联合用药：1.细胞毒药物：环磷酰胺2mg/(kg·d)，服药3个月后看效果，累积量达到6-8g 后停药，主要副作用是骨髓抑制和中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反映、出血性膀胱炎。
2.环孢素属钙调神经蛋白抑制剂，用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治型肾病综合症。
常用剂量3-5mg/(kg·d)，服药期间检测血浓度谷值为100-200ng/ml，服药2-3个月缓慢减量，疗程至少1年。
副作用肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。
停药后易复发。
3.他克莫司同属钙调神经蛋白抑制剂，但肾毒性小于环孢素A，起始剂量0.05mg/(kg·d)，血药浓度保持在5-8ng/ml，疗程为半年至1年。
4.麦考酚吗乙酯常用剂量1.5-2g/d，分2次口服，共3-6个月，减量维持半年，广泛用于肾移植后排斥反映，副作用相对较小。
肾病综合征激素治疗方案
肾病综合征激素治疗方案1. 引言肾病综合征是一种以蛋白尿、水肿和低蛋白血症为特征的疾病群，其中最常见的类型是原发性肾病综合征。
激素治疗在肾病综合征的治疗中具有重要的地位，能够抑制免疫反应，减轻炎症反应，从而改善患者的症状和预后。
本文将介绍肾病综合征激素治疗的方案以及注意事项。
2. 治疗方案2.1 激素选择在肾病综合征的激素治疗中，最常用的药物是糖皮质激素，如泼尼松龙。
糖皮质激素具有抗炎、免疫调节和抗过敏作用，能够有效减轻肾小球的炎症反应，并抑制免疫反应，从而减少蛋白尿和水肿。
2.2 使用剂量根据患者的年龄、体重、病情的严重程度以及肾功能等因素，确定激素的使用剂量。
起始剂量一般为每日1-2mg/kg，最大剂量一般不超过60mg/d。
治疗开始后根据患者的病情和治疗反应，逐渐减少剂量，直至最小有效维持剂量。
需要注意的是，在减量过程中，应定期检查尿蛋白定量，以确保治疗效果的稳定。
2.3 治疗时间糖皮质激素治疗的时间一般为6-12个月，根据患者的治疗反应和病情变化，可适当延长或缩短治疗时间。
在治疗结束后，患者应定期复查肾功能和尿蛋白定量，以及相关的免疫学指标，如C3、C4等。
2.4 联合使用免疫抑制剂在某些情况下，单独使用激素可能无法控制病情，此时可以考虑联合使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等。
联合使用免疫抑制剂可以增强治疗效果，但也增加了不良反应的风险，因此在使用免疫抑制剂时需要特别注意药物的剂量和监测药物浓度。
2.5 特殊人群的治疗考虑对于老年患者、儿童、孕妇和肝肾功能不全的患者，激素治疗需要特别注意。
在使用剂量时要谨慎选择，并密切监测病情和药物的副作用。
3. 注意事项3.1 药物副作用激素治疗可能会引起一系列的不良反应，包括免疫抑制、糖尿病、高血压、骨质疏松、胃溃疡等。
患者在治疗期间需要定期进行相关检查，如血糖、血压、肝肾功能等。
3.2 感染风险激素治疗可能会增加感染的风险，特别是口服激素。
因此，患者在治疗期间应避免接触病毒和细菌，注意个人卫生，并定期进行相关的免疫学检查。
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激素耐药型肾病综合征诊治指南
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激索耐药型肾病综合征诊治指南一、前言自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glucocortiCOSter'oid,GC)一直是国内外治疗原发性肾病综合征(PINS)公认的首选药物，80%∙90%的PNS患儿对GC敏感，但仍有10%・20%的患儿出现GC耐药。
激素耐药型肾病综合征(Steroid-resistantnephroticsyndrome,SRNS)是临床较棘手的问题，相关的GC和免疫抑制剂应用方案复杂，目前尚无统一的治疗方案。
为规范我国儿童SRNS的临床诊治工作，中华医学会儿科学分会肾脏病学组根据循证医学的原则结合当前的临床实践制定本指南，供临床儿科医师诊断和治疗SRNS时参考上31。
二、证据来源1 •检索文献数据库:(1)外文：EMBASE>MEDLINE、CochraneLibrary、OVid循证医学数据库。
(2)中文：CHKD(中文全文数据库)、CBMDiSC(中国生物医学文献数据库)、CMCC(中文生物医学期刊数据库)、万方数据资源系统、中文科技期刊全文数据库(V*)、CEBM∕CD(中国循证医学/CoChrane中心数据库)。
(3)手工检索：已出版的国内、外原发性耐药型肾病综合征诊断与治疗指南，截止时间为2008年8月。
2 .检索关键词：肾病综合征(nephroticSyndrOme)和激素耐药(Steroid-resistant)或分类(ClaSSifiCatiOn)或病理(PathOIOgy)或治疗(treatment)或Meta分析(meta-analysis)或随机临床试验［randomizedclinicaltrials(RCT)］或儿童(ChiIdorchildhood)o3 .检索结果：共检索到相关文献37篇，系统评价5篇、Meta分析2篇，未检索到原发性SRNS国外/国内诊断分型及治疗指南。
三、证据评价本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的建议，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水平分为A、B、C3个级别,推荐等级分为I、Ha、Hb级和In共4个等级(表1)⑷。
激素、钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯三联用药治疗激素耐药型肾病综合征患儿的疗效和安全性
作者单位㊀北京大学第一医院儿科㊀北京，１０００３４通讯作者㊀张宏文，ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｈｏｎｇｗｅｎ＠１２６．ｃｏｍ㊃论著㊃ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０２１．０１．００４激素㊁钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯三联用药治疗激素耐药型肾病综合征患儿的疗效和安全性苏白鸽㊀张宏文㊀刘晓宇㊀肖慧捷㊀姚㊀勇㊀㊀摘要㊀背景㊀少数病初即表现为激素耐药型的儿童原发性肾病综合征，临床治疗较困难，对于无明确遗传因素证据患儿，临床多采用激素联合一种或多种免疫抑制剂进行治疗，但目前尚无统一的药物添加原则或规范的治疗方案㊂目的㊀观察激素联合钙调磷酸酶抑制剂㊁吗替麦考酚酯对初治激素耐药型肾病综合征患儿的治疗效果和安全性㊂设计㊀回顾性非随机对照研究㊂方法㊀纳入２０１４年１月至２０２０年１２月北京大学第一医院儿科收治的初治激素耐药型肾病综合征患儿，除外遗传因素后，分为Ａ组（激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯三联治疗，三种药按先后顺序依次添加）㊁Ｂ组（激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯三联治疗，激素联合钙调磷酸酶抑制剂治疗３个月以上无效，改为激素联合吗替麦考酚酯治疗３个月以上仍无效，最后三者联用）㊁Ｃ组（钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯治疗，因类固醇性糖尿病或青光眼停用激素）和Ｄ组（激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋美罗华），比较各组的治疗效果㊂主要观察指标㊀尿蛋白转阴时间㊁尿蛋白阴性时间百分比㊁平均复发次数㊂结果㊀３９例患儿纳入分析，Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ㊁Ｄ组分别为１６㊁８㊁３㊁１２例㊂Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ㊁Ｄ组尿蛋白转阴率分别为７５．０％（１２／１６）㊁７５．０％（６／８）㊁１００％（３／３）和７５．０％（９／１２），组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂Ａ㊁Ｄ组平均尿蛋白转阴时间低于Ｂ㊁Ｃ组，尿蛋白阴性时间百分比高于Ｂ㊁Ｃ组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）㊂Ａ和Ｄ组间平均尿蛋白转阴时间和尿蛋白阴性时间百分比差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂各组患儿用药期间未报告药物相关不良反应㊂结论㊀对于少数原发性激素耐药型肾病综合征患儿，激素联合钙调磷酸酶抑制剂㊁吗替麦考酚酯三联治疗有较好的效果㊂关键词㊀肾病综合征；㊀激素耐药型；㊀钙调磷酸酶抑制剂；㊀吗替麦考酚酯Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｏｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｃａｓｅｓｏｆｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅＳＵＢａｉｇｅ，ＺＨＡＮＧＨｏｎｇｗｅｎ，ＬＩＵＸｉａｏｙｕ，ＸＩＡＯＨｕｉｊｉｅ，ＹＡＯＹｏｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３４，Ｃｈｉｎａ）ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＡｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＮＧＨｏｎｇｗｅｎ，ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｈｏｎｇｗｅｎ＠１２６．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔＢａｃｋｇｒｏｕｎｄＡｆｅｗｃａｓｅｓｏｆｃｈｉｌｄｈｏｏｄｐｒｉｍａｒｙｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｓｈｏｗｅｄｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＲＮＳ）ｗｈｉｃｈｗａｓｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｔｒｅａｔ．ＦｏｒｔｈｅｓｅｃａｓｅｓｏｆＳＲＮＳ，ａｆｔｅｒｅｘｃｌｕｄｉｎｇｇｅｎｅｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｏｔｈｅｒａｇｅｎｔｓｗｅｒｅａｄｄｅｄｓｕｃｈａｓｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｒｅｇｕｌａｒｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｒｕｎｉｆｉｅｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｃｈｅｄｕｌｅｓ．ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｓｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｏｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｃａｓｅｓｏｆｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＤｅｓｉｇｎＲｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｎｏｎ⁃ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＤａｔａｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｔｒｅａｔｅｄｉｎｔｈｅｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｓｏｆＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１４ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０２０．Ａｆｔｅｒｅｘｃｌｕｄｉｎｇｇｅｎｅｔｉｃｆａｃｔｏｒｓ，ｔｈｅｙｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｆｏｕｒｇｒｏｕｐｓａｓＡ（ｓｔｅｒｏｉｄ＋ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ＋ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ，ａｄｄｅｄｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙ），Ｂ（ｉｆｓｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｆｏｒｏｖｅｒ３ｍｏｎｔｈｓｉｓｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｉｔｗｉｌｌｂｅｒｅｐｌａｃｅｄｂｙｓｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｆｏｒｏｖｅｒ３ｍｏｎｔｈｓ．Ｉｆｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌｎｏｅｆｆｅｃｔ，ｔｈｅｔｒｉｐｌｅｔｈｅｒａｐｙｏｆｓｔｅｒｏｉｄ，ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｗｉｌｌｂｅｕｓｅｄ．），Ｃ（ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ＋ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ，ｗｉｔｈｄｒａｗａｌｏｆｓｔｅｒｏｉｄｂｅｃａｕｓｅｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｄｉａｂｅｔｅｓｏｒｇｌａｕｃｏｍａ）ａｎｄＤ（ｓｔｅｒｏｉｄ＋ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ＋ｒｉｔｕｘｉｍａｂ）．ＭａｉｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｐａｒａｍｅｔｅｒｓＴｈｅｔｉｍｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｈａｎｇｅｄｎｅｇａｔｉｖｅ，ｔｈｅｔｉｍｅｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｒｅｍａｉｎｅｄｎｅｇａｔｉｖｅａｎｄａｖｅｒａｇｅｎｕｍｂｅｒｓｏｆｒｅｌａｐｓｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｒｅｗｅｒｅ３９ｐｅｄｉａｔｒｉｃｃａｓｅｓｏｆｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１６，８，３ａｎｄ１２ｃａｓｅｓｉｎｇｒｏｕｐＡ，Ｂ，ＣａｎｄＤ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｅｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｎｅｇａｔｉｖｅｒａｔｅｓｏｆｇｒｏｕｐＡ，Ｂ，ＣａｎｄＤｗｅｒｅ７５．０％（１２／１６），７５．０％（６／８），１００％（３／３）ａｎｄ７５．０％（９／１２），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｎｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｎｅｇａｔｉｖｅｒａｔｅｂｅｔｗｅｅｎｆｏｕｒｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｔｉｍｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｓｅｄｔｏｎｅｇａｔｉｖｅｗａｓｍｕｃｈｌｅｓｓｗｈｉｌｅｔｈｅｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｓｅｄｔｏｎｅｇａｔｉｖｅｗａｓｍｕｃｈｈｉｇｈｅｒｉｎｇｒｏｕｐｓＡａｎｄＤａｓｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｇｒｏｕｐＢａｎｄＣ（Ｐ＜０．０５）．ＴｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅａｖｅｒａｇｅｔｉｍｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｓｅｄｔｏｎｅｇａｔｉｖｅａｎｄｔｈｅｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｓｅｄｔｏｎｅｇａｔｉｖｅｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐＡａｎｄｇｒｏｕｐＤ（Ｐ＞０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＳｔｅｒｏｉｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｓｈｏｗｅｄｂｅｔｔｅｒｅｆｆｅｃｔｓｏｎｓｏｍｅｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ㊀Ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ；㊀Ｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔ；㊀Ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ；㊀Ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ㊀㊀肾病综合征是儿科最常见的肾脏疾病之一，临床主要表现为 三高一低 ，即水肿㊁大量蛋白尿㊁低白蛋白血症和高胆固醇血症［１，２］，根据病因分为原发性㊁继发性和遗传性，其中原发性８０％以上，多为激素敏感型，而遗传性多为激素耐药型［２ ４］㊂对于少数的原发性肾病综合征，由于某些原因，如自身病理改变㊁合并感染㊁高凝状态等，病初即表现为激素耐药型，临床治疗较困难，但又无明确遗传因素证据，此时临床多采用激素联合１种或多种免疫抑制剂进行治疗［５］㊂本研究回顾性分析激素联合钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯对初治激素耐药型原发性肾病综合征患儿的治疗效果，旨在为临床某些特殊类型肾病综合征患儿的治疗提供经验㊂１㊀方法１．１㊀伦理㊀本研究经北京大学第一医院（我院）伦理委员会审批㊂１．２㊀诊断标准㊀肾病综合征及激素治疗效应的诊断标准依据中华医学会儿科学分会肾脏病学组２０１６年指南［６］㊂１．３㊀纳入标准㊀同时满足：①２０１４年１月至２０２０年１２月我院儿科肾脏专业住院的初诊原发性肾病综合征患儿；②初始激素耐药型；③激素耐药后加用钙调磷酸酶抑制剂二联治疗（血药浓度在理想范围）尿蛋白仍不能转阴但下降＞５０％；④病程中应用激素㊁钙调磷酸酶抑制剂㊁吗替麦考酚酯，或激素㊁钙调磷酸酶抑制剂㊁利妥昔单抗（美罗华）３种药物治疗㊂１．４㊀排除标准㊀满足以下任意１项者排除：①采用二代基因测序技术（ＮＧＳ）进行遗传性肾病综合征Ｐａｎｅｌ相关基因突变分析结果有阳性发现，提示遗传性肾病综合征；②肾脏病理非微小病变（ＭＣＤ）或局灶节段性肾小球硬化（ＦＳＧＳ）；③随访过程中出现不可逆性或进展性肾功能不全；④失访㊂１．５㊀分组㊀根据用药方案，将患儿分为４组㊂Ａ组：激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯三联治疗者（３种药按先后顺序依次添加）；Ｂ组：激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯三联治疗者（激素联合钙调磷酸酶抑制剂治疗３个月以上无效，改为激素联合吗替麦考酚酯治疗３个月以上仍无效，最后三者联用）；Ｃ组：因类固醇性糖尿病或青光眼停用激素，仅钙调磷酸酶抑制剂＋吗替麦考酚酯治疗；Ｄ组：激素＋钙调磷酸酶抑制剂＋美罗华㊂１．６㊀治疗方案及减药原则㊀联合用药时各药物剂量及减药原则见表１㊂ＭＭＦ２０ ３０ｍｇ㊃ｋｇ２５０ｍｇ／２ ４个月，与Ｐｒｅ和ＣＮＩｓ交替优先减停Ｔａｃ０．１ ０．１５ｍｇ㊃ｋｇ－１㊃ｄ－１０．５ｍｇ／２ ４个月，与Ｐｒｅ和ＭＭＦ交替次于ＭＭＦ，尽可能减停ＣｓＡ３ ５ｍｇ㊃ｋｇ－１㊃ｄ－１１０ｍｇ／１ ２个月，与Ｐｒｅ和ＭＭＦ交替次于ＭＭＦ，尽可能减停注㊀Ｐｒｅ：醋酸泼尼松；ＣＮＩｓ：钙调磷酸酶抑制剂；ＭＭＦ：吗替麦考酚酯；Ｔａｃ：他克莫司；ＣｓＡ：环孢素Ａ；ＲＴＸ：利妥昔单抗１．７㊀观察指标㊀①尿蛋白转阴时间：以患儿加用第２种免疫抑制剂开始算起，至尿蛋白转阴所需时间㊂②平均尿蛋白阴性时间百分比：随访期间每例患儿尿蛋白维持阴性的时间与随访总时间比值㊂③平均复发次数：随访期间转阴患儿复发总次数与转阴人数比例㊂④平均感染次数：即每组所有观察对象感染次数与总观察人数的比例㊂感染包括皮肤软组织㊁呼吸道㊁消化道和泌尿道感染，诊断主要根据临床表现㊁体格检查和血㊁尿㊁便等常规检测㊂⑤药物相关不良反应：主要包括恶心㊁呕吐㊁腹泻㊁腹痛㊁皮疹等㊂１．８㊀随访㊀以患儿加用第２种免疫抑制剂（不包括激素）的时间点作为随访起始时间，随访期间定期监测肾病综合征不同时期（未缓解和缓解后）患儿２４ｈ尿蛋白定量㊁尿蛋白阴性时间百分比㊁平均复发次数等，以及他克莫司或环孢素Ａ血药浓度，血常规㊁肝肾功能㊁血糖㊁尿α１微球蛋白和Ｎ⁃乙酰⁃β⁃Ｄ⁃葡萄糖苷酶（ＮＡＧ酶）等㊂１．９㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ１２．０软件进行统计分析㊂正态分布的计量资料以均数ʃ标准差表示，不同组间比较采用独立样本ｔ检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，不同组间比较采用Ｋｒｕｓｋａｌ⁃Ｗａｌｌｉｓ检验㊂阴转率以百分比表示，采用列联表卡方检验㊂尿蛋白转阴时间㊁尿蛋白阴性时间百分比㊁平均复发次数仅统计每组尿蛋白能转阴的患儿㊂Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀一般资料㊀符合本文纳入标准的患儿共５６例，其中基因突变分析结果阳性提示遗传性肾病综合征１２例㊁肾脏病理为ＩｇＡ肾病３例㊁随访期内出现不可逆性或进展性肾功能异常１例㊁失访１例，３９例激素耐药型肾病综合征患儿进入本文分析㊂Ａ组１６例，Ｂ组８例，Ｃ组３例（１例糖尿病㊁２例青光眼），Ｄ组１２例㊂４组患儿性别㊁发病年龄㊁病程㊁肾脏病理，以及病初血清白蛋白㊁血清胆固醇和２４ｈ尿蛋白定量差异均无统计学意义（表２）㊂２．２㊀疗效比较㊀表２显示，Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ㊁Ｄ组尿蛋白转阴率分别为７５．０％（１２／１６）㊁７５．０％（６／８）㊁１００％（３／３）和７５．０％（９／１２），组间比较差异无统计学意义（Ｐ＝０．１５９）；Ａ㊁Ｄ组尿蛋白平均转阴时间明显低于Ｂ㊁Ｃ组，且Ａ㊁Ｄ组尿蛋白阴性时间百分比明显高于Ｂ㊁Ｃ组（Ｐ＜０．０５）㊂Ａ㊁Ｄ组间尿蛋白平均转阴时间和尿蛋白阴性时间百分比差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂４组间未复发人数㊁停药人数和平均复发次数因样本量小未行统计学分析㊂２．３㊀随访㊀与病初比较，随访末次患儿平均ＷＢＣ㊁Ｈｂ㊁ＰＬＴ㊁发病年龄（岁）２．３ʃ０．７２．５ʃ０．９２．０ʃ０．８２．４ʃ０．９ｔ１．６５８０．１１０病程（月）９．２ʃ３．１９．７ʃ３．７８．９ʃ３．６９．６ʃ３．５ｔ＝０．０８７０．１８１肾脏病理（ＭＣＤ／ＦＳＧＳ）１０／６５／３２／１８／４χ２＝３．５２５０．０６血清白蛋白（ｇ㊃Ｌ－１）１６．２ʃ６．１１７．８ʃ７．６１６．３ʃ６．９１８．１ʃ６．８ｔ＝０．４６３０．１５８血清胆固醇（ｍｍｏｌ㊃Ｌ－１）９．２ʃ３．１１０．３ʃ４．８１０．０ʃ３．６１０．６ʃ４．３ｔ＝－０．１８２０．０６７尿蛋白定量（ｍｇ㊃ｋｇ－１㊃ｄ－１）６９．２ʃ１３．１６３．６ʃ１０．３６８．４ʃ１２．６６３．２ʃ１０．５ｔ＝１．４７００．１５５用药方案Ｐｒｅ＋Ｔａｃ＋ＭＭＦ９例Ｐｒｅ＋ＣｓＡ＋ＭＭＦ７例Ｐｒｅ＋Ｔａｃ＋ＭＭＦ５例Ｐｒｅ＋ＣｓＡ＋ＭＭＦ３例Ｔａｃ＋ＭＭＦ１例ＣｓＡ＋ＭＭＦ２例Ｐｒｅ＋Ｔａｃ＋ＲＴＸ７例Ｐｒｅ＋ＣｓＡ＋ＲＴＸ５例χ２＝１．９１３３）０．１６７３）中位随访时间（月）３２（５ ６５）３５（１５ ６１）２６（１３ ４９）２８（１０ ５７）Η＝１．９０１０．１６８中位维持阴性时间（月）３０（５ ６０）１８（６ ５２）１５（８ ３６）３２（６ ４９）Η＝２．０６５０．０４８尿蛋白转阴／未转阴１２／４６／２３／０９／３χ２＝１．６２８０．１５９平均转阴时间（月）５．３ʃ０．８１，２）１０．６ʃ２．２９．８ʃ２．３６．０ʃ１．０１）ｔ＝２．１０９０．０２６尿蛋白阴性时间百分比（％）９１．５ʃ８．０１，２）５９．４ʃ５．６４８．７ʃ６．４８８．６ʃ７．２１）ｔ＝２．１１８０．０２９未复发人数（人）３１０２／／停药人数（人）２００２／／注㊀ＭＣＤ：微小病变；ＦＳＧＳ：局灶节段性肾小球硬化；Ｐｒｅ：醋酸泼尼松；Ｔａｃ：他克莫司；ＭＭＦ：吗替麦考酚酯；ＣｓＡ：环孢素Ａ；ＲＴＸ：利妥昔单抗；１）：与Ｂ㊁Ｃ组比较，Ｐ＜０．０５；２）：与Ｄ组比较，Ｐ＞０．０５；３）：对应用Ｔａｃ和ＣｓＡ的人数进行组间比较肝肾功能㊁空腹血糖㊁尿微量白蛋白和α１微球蛋白差异无统计学意义（表３）㊂平均感染次数４组因样本量小未行统计学分析（表２）㊂Ｈｂ／ｇ㊃Ｌ１３５ʃ１６１３８ʃ１５－０．１５６０．８９７ＰＬＴ／ˑ１０１２㊃Ｌ－１２８６ʃ４７２４９ʃ３８０．１０８０．９２３Ｃｒ／μｍｏｌ㊃Ｌ－１３６．８ʃ８．６３８．１ʃ７．５－０．０９８０．７４５ＢＵＮ／ｍｍｏｌ㊃Ｌ－１４．６ʃ１．５４．２ʃ１．３－０．９０６０．２７１ＡＬＴ／ＩＵ㊃Ｌ－１３２ʃ９２９ʃ８０．８７９０．４１６空腹血糖／ｍｍｏｌ㊃Ｌ－１４．８ʃ１．２４．３ʃ１．６０．７２６０．５０１尿α１微球蛋白－１８．５ʃ６．２１１．２ʃ３．８－０．９４６０．３９０２．４㊀安全性及药物相关不良反应㊀４各组患儿用药期间未记录到与药物相关不良反应，如恶心㊁呕吐㊁腹泻㊁腹痛㊁皮疹等㊂亦无患儿停用免疫抑制剂㊂３㊀讨论㊀㊀儿童原发性肾病综合征大多对激素治疗敏感，仅１０％２０％为激素耐药型㊂对于激素耐药型的原发性肾病综合征，治疗措施较有限，多在激素基础上联合应用其他免疫抑制剂如钙调磷酸酶抑制剂㊁吗替麦考酚酯㊁环磷酰胺和美罗华［７ １１］㊂但对于免疫抑制剂的选择先后顺序或者如何联合应用，目前尚缺少统一标准㊂对于初始激素耐药型的儿童肾病综合征，在添加其他免疫抑制剂之前，必须要除外遗传因素㊂本研究中初始纳入的５６例患儿，单次二代测序技术基因检测阳性１２例（２１．４％），与文献结果相似［１２，１３］㊂需要警惕的是，由于检测技术本身的局限性，单次基因检测阴性并不能完全除外遗传因素的可能性，需结合临床药物治疗效果及肾功能进展综合判断，如果多种药物联用尿蛋白水平仍不能阴转或较早出现肾功能衰竭者仍提示遗传性肾病综合征可能㊂本研究纳入分析的３９例患儿，经多药联合治疗，仍有９例尿蛋白始终未转阴，对于这９例患儿，遗传因素仍不能完全除外㊂除非是特殊病理类型如弥漫性系膜硬化等，肾脏病理对遗传性肾病综合征鉴别价值有限，但可以除外其他原发性肾脏疾病特别是ＩｇＡ肾病㊂对于除外遗传因素可能的初始激素耐药型肾病综合征患儿，建议激素联合免疫抑制剂治疗㊂有学者认为，既然已经激素耐药，说明激素无效，单用免疫抑制剂即可，不必联合激素㊂国内外相关指南虽然均没有明确提出这一观点，但还是建议激素联合免疫抑制剂的治疗原则［５，１４，１５］㊂其理由如下㊂从理论上来看，综合两类药物不同作用靶点联合治疗可能提高疗效㊂在临床实践中，①部分患儿在足量激素４周时虽尿蛋白未完全阴转被判定为激素耐药型肾病综合征，但尿蛋白定量已有不同程度的降低，尿蛋白定性降至＋ ＋＋，呈现出部分激素治疗反应；②还可见到有些病初激素耐药的肾病综合征患儿，经激素㊁免疫抑制剂治疗完全缓解并停药者，再次复发后单用激素治疗有效，也说明激素的有效性㊂本研究中因类固醇糖尿病或青光眼停用激素㊁仅用钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯的３例患儿（Ｃ组），尿蛋白转阴时间明显长于Ａ组㊁尿蛋白阴性时间百分比明显低于Ａ组，说明激素在激素耐药型肾病综合征治疗中的必要性㊂此外，根据目前国内外指南定义［５，１４，１５］，激素耐药型肾病综合征只根据用药时间判定，未考虑相关可能影响激素疗效的多种因素，如机体免疫功能紊乱㊁隐性感染㊁高凝状态等㊂因此，肾病综合征患儿病初临床表现为激素耐药者，不能除外假性耐药可能，不代表激素完全无效，所以仍应坚持激素联合免疫抑制剂的原则，但建议此时激素的剂量应递减至０．５ １ｍｇ㊃ｋｇ－１㊃ｑｄ或ｑｏｄ顿服以减少相关不良反应㊂对于儿童激素耐药型肾病综合征，激素联合免疫抑制剂的添加原则，目前临床仍无统一意见㊂目前可供选择的常见免疫抑制剂有钙调磷酸酶抑制剂（环孢素Ａ㊁他克莫司）㊁吗替麦考酚酯㊁环磷酰胺和美罗华，其中环孢素Ａ㊁他克莫司为二线药物（激素为一线药物），吗替麦考酚酯和环磷酰胺为三线药物，美罗华为四线药物［５，１５］㊂需要注意的是，环孢素Ａ和他克莫司为同一类药，二者不能联用，对于年龄小的患儿，优先建议环孢素Ａ，无效或应用时间长替代治疗时可改为他克莫司，也符合免疫作用由弱到强的原则㊂吗替麦考酚酯和环磷酰胺二者作用相仿，不建议联用㊂本研究中Ｂ组８例患儿，在激素耐药后，添加二线药物无效后再换用１种三线药物，仍无效后才考虑联用３种药物，虽然最终疗效与Ａ组无明显差别，但尿蛋白转阴时间明显长于Ａ组㊁尿蛋白阴性时间百分比明显低于Ａ组，增加了治疗时间和相关药物不良反应可能㊂对于儿童激素耐药型肾病综合征，如果一㊁二线药物均无效，建议在前治疗方案的基础上加用三线药物，而不是换用其他二线或三线药物［１６］㊂目前，激素联合钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯被认为是 黄金组合 ，在多种儿童和成人原发性和继发性肾病综合征中均显示了较好的效果［１７ ２７］㊂对于四线药物美罗华，因其价格昂贵㊁远期不良反应尚未完全明确，目前主要用于激素敏感频复发或激素依赖型肾病综合征［２８］㊂本研究结果显示，Ａ㊁Ｄ两组治疗效果差异无统计学意义，提示在除外遗传因素的初始激素耐药型肾病综合征患儿，激素联合钙调磷酸酶抑制剂及美罗化也有和 黄金组合 相似的治疗效果㊂本研究结果显示，激素联合钙调磷酸酶抑制剂（环孢素Ａ或他克莫司）和吗替麦考酚酯，对于一些除外遗传因素的初治即激素耐药的原发性肾病综合征（病理为ＭＣＤ或ＦＳＧＳ）患儿，可能获得较好的治疗效果且未见明显不良反应，可能机制在于钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯在作用机制方面有互补作用㊂由于本研究样本量小，需大样本研究评估该组合的治疗效果及安全性㊂当然，对于原发性肾病综合征的治疗，临床仍然应该遵循激素首选㊁激素耐药者除外遗传因素后联合１种再至２种免疫抑制剂的原则，避免免疫抑制剂的滥用［２９］㊂参考文献１ ＬａｒｋｉｎｓＮ ＫｉｍＳ ＣｒａｉｇＪ ｅｔａｌ．Ｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｓｅｎｓｉｔｉｖｅｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｎｅｖｉｄｅｎｃｅ⁃ｂａｓｅｄｕｐｄａｔｅｏｆｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＡｒｃｈＤｉｓＣｈｉｌｄ ２０１６ １０１ ４ ４０４⁃４０８．２ ＩｎａｂａＡ ＨａｍａｓａｋｉＹ ＩｓｈｉｋｕｒａＫ ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｃｏｍｍｅｎｔｓ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ ２０１６ ３１ ３ ５１１⁃５１２．３ ＨｉｎｋｅｓＢＧ ＭｕｃｈａＢ ＶｌａｎｇｏｓＣＮ ｅｔａｌ．Ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔｙｅａｒｏｆｌｉｆｅ ｔｗｏｔｈｉｒｄｓｏｆｃａｓｅｓａｒｅｃａｕｓｅｄｂｙｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎ４ｇｅｎｅｓＮＰＨＳ１ ＮＰＨＳ２ ＷＴ１ ａｎｄＬＡＭＢ２ ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ ２００７ １１９ ４ ｅ９０７⁃９１９．４ ＤｉｎｃｅｌＮ ＹｉｌｍａｚＥ ＫａｐｌａｎＢｕｌｕｔＩ ｅｔａｌ．Ｔｈｅｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｏｕｔｌｏｏｋｔｏｆｉｎａｌｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｓｔｅｒｏｉｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＲｅｎＦａｉｌ ２０１５ １⁃６．５ ＫａｋｕＹ ＯｈｔｓｕｋａＹ ＫｏｍａｔｓｕＹ ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ２０１３ｇｅｎｅｒａｌｔｈｅｒａｐｙ．ＣｌｉｎＥｘｐＮｅｐｈｒｏｌ ２０１５ １９ １ ３４⁃５３．６ 中华医学会儿科学分会肾脏病学组．儿童激素敏感㊁复发／依赖肾病综综合征诊治循证指南２０１６ ．中华儿科杂志２０１７５５ １０ ７２９⁃７３４．７ 葛雯雯丁桂霞．他克莫司治疗儿童难治性肾病综合征的研究进展．解放军预防医学杂志２０１９ ３７ ５ １９３⁃１９５．８ ＧａｒｇａｈＴＴ ＬａｋｈｏｕａＭＲ．Ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｉｌｄｈｏｏｄｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＪＮｅｐｈｒｏｌ２０１１ ２４ ２ ２０３⁃２０７．９ ＷａｎｇＷ ＸｉａＹ ＭａｏＪ ｅｔａｌ．ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｏｒｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅＡｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ ２０１２ ２７ １１ ２０７３⁃２０７９．１０ Ｋｅｉｊｚｅｒ⁃ＶｅｅｎＭＧ ＨｅｂｅｒｔＤ ＰａｒｅｋｈＲＳ ｅｔａｌ．Ｒｉｔｕｘｉｍａｂｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｌａｎｃｅｔ ２０１５ ３８５ ９９６４２２５．１１ 廖欣高岩杨华彬等．他克莫司在婴幼儿激素耐药型肾病综合征的临床应用．中华实用儿科临床杂志２０１７ ３２２ １２４⁃１２９．１２ ＯｇｉｎｏＤ ＨａｓｈｉｍｏｔｏＴ ＨａｔｔｏｒｉＭ ｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｇｅｎｅｓｒｅｓｐｏｎｓｉｂｌｅｆｏｒｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄ／ｏｒｆｏｃａｌｓｅｇｍｅｎｔａｌｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓｉｎＪａｐａｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｙｗｈｏｌｅ⁃ｅｘｏｍｅｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇａｎａｌｙｓｉｓ．ＪＨｕｍＧｅｎｅｔ ２０１６ ６１ ２ １３７⁃１４１．１３ ＦｅｎｇＤＮ ＹａｎｇＹＨ ＷａｎｇＤＪ ｅｔａｌ．Ｍｕｔａｔｉｏｎａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｏｄｏｃｙｔｅｇｅｎｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｓｐｏｒａｄｉｃｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＧｅｎｅｔＭｏｌＲｅｓ ２０１４ １３ ４ ９５１４⁃９５２２．１４ 中华医学会儿科学分会肾脏病学组．激素耐药型肾病综合征诊治循证指南２０１６ ．中华儿科杂志２０１７ ５５ １１ ８０５⁃８０９．１５ ＬｏｍｂｅｌＲＭ ＨｏｄｓｏｎＥＭ ＧｉｐｓｏｎＤＳ ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ ｎｅｗｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｒｏｍＫＤＩＧＯ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ ２０１３ ２８ ３ ４０９⁃４１４．１６ ＡｈｍｅｄＨＭ．Ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｃａｎｉｎｄｕｃｅｒｅｍｉｓｓｉｏｎｉｎｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｒｅｓｉｓｔａｎｔｐｅｄｉａｔｒｉｃｏｎｓｅｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＩｒａｎＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ ２０１９ １３ ５ ３２２⁃３２７．１７ ＳｅｎｆｔＪＤ ＧｏｔｔｈａｒｄｔＤＮ ＦｒｉｓｃｈｂｉｅｒＬ ｅｔａｌ．Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｗｉｔｈｌｏｗ⁃ｅｘｐｏｓｕｒｅｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｖｅｒｓｕｓｓｔａｎｄａｒｄｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｄｅｎｏｖｏｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｎｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔ ２０１５ ２０ ５３９⁃５４３．１８ Ｖａｃｈｅｒ⁃ＣｏｐｏｎａｔＨ ＭｏａｌＶ ＩｎｄｒｅｉｅｓＭ ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｗｉｔｈｓｔｅｒｏｉｄｓａｎｄａｎｔｉｔｈｙｍｏｃｙｔｅｇｌｏｂｕｌｉｎｓｃｏｍｐａｒｉｎｇｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅ／ａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅｖｅｒｓｕｓｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ／ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌＣＡＴＭ２ ｉｎｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ２０１２ ９３ ４ ４３７⁃４４３．１９ ＭｉｙａｍｏｔｏＴ ＴａｋａｓｈｉｍａＳ ＫａｔｏＫ ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅａｎｄｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｉｎｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｆｏｒｇｒａｆｔ⁃ｖｅｒｓｕｓ⁃ｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅａｆｔｅｒｒｅｄｕｃｅｄ⁃ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｕｍｂｉｌｉｃａｌｃｏｒｄｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ＩｎｔＪＨｅｍａｔｏｌ ２０１７ １０５ １ ９２⁃９９．２０ ＺｅｎｇＱ ＹｕａｎＸＹ ＬｉＷ ｅｔａｌ．ＥｆｆｅｃｔｓｏｆｔａｃｒｏｌｉｍｕｓＦＫ５０６ ａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌＭＭＦ ｏｎｒｅｇｕｌａｔｏｒｙＴｃｅｌｌｓａｎｄｃｏ⁃ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙｒｅｃｅｐｔｏｒｓｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｏｆｈｕｍａｎｌｉｖｅｒａｌｌｏｇｒａｆｔｐａｔｉｅｎｔｓ．ＩｍｍｕｎｏｐｈａｒｍａｃｏｌＩｍｍｕｎｏｔｏｘｉｃｏｌ ２０１９ ４１ ３ ３８０⁃３８５．２１ 谢冰孙会静熊礼佳．吗替麦考酚酯联合他克莫司治疗难治性肾病综合征临床研究．中国药业２０１９ ２８ ７ ５０⁃５３．２２ 邓薇王利民黄远莲等．霉酚酸酯联合他克莫司治疗激素抵抗型难治性肾病综合征分析．世界临床医学２０１９ １３１ ６４⁃６５．２３ ＭａｏＹ ＹｉｎＬ ＨｕａｎｇＨ ｅｔａｌ．Ａｄｄｉｔｉｏｎｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅ／ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｒｅｌａｐｓｅｄｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓｄｕｒｉｎｇｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｔｈｅｒａｐｙ．ＪＩｎｔＭｅｄＲｅｓ ２０１９ ４７ １ １０５⁃１１３．２４ ＪｅｓｕｓＤ ＲｏｄｒｉｇｕｅｓＭ ｄａＳｉｌｖａＪＡＰ ｅｔａｌ．ＭｕｌｔｉｔａｒｇｅｔｔｈｅｒａｐｙｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌａｎｄｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅＡｆｏｒｉｎｄｕｃｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓ．Ｌｕｐｕｓ ２０１８ ２７ ８ １３５８⁃１３６２．２５ ＰａｒｋＤＪ ＫａｎｇＪＨ ＬｅｅＫＥ ｅｔａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌａｎｄｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓ ａｎａｔｉｏｎｗｉｄｅｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｓｔｕｄｙ．ＣｌｉｎＥｘｐＲｈｅｕｍａｔｏｌ ２０１９ ３７ １ ８９⁃９６．２６ ＮｉｋｏｌｏｐｏｕｌｏｕＡ ＣｏｎｄｏｎＭ Ｔｕｒｎｅｒ⁃ＳｔｏｋｅｓＴ ｅｔａｌ．Ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌａｎｄｔａｃｒｏｌｉｍｕｓｖｅｒｓｕｓｔａｃｒｏｌｉｍｕｓａｌｏｎｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＢＭＣｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ ２０１９ ２０ １ ３５２．２７ ＡｌｍｕｔａｉｒｉＡ ＡｌｋａｔｈｉｒｉＺ Ａｌ⁃ＭａｙｏｕｆＳＭ．Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｔａｃｒｏｌｉｍｕｓａｎｄｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｉｎｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａｄｕｅｔｏｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｃｈｉｌｄｈｏｏｄｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓ．ＩｎｔＪＰｅｄｉａｔｒＡｄｏｌｅｓｃＭｅｄ ２０１８ ５ ３ ９９⁃１０２．２８ ＫａｍｅｉＫ ＩｓｈｉｋｕｒａＫ．Ｒｉｔｕｘｉｍａｂｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｓｔｅｒｏｉｄ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ ２０１６ ３１ ２ ３３７⁃３３８．２９ 张宏文．关于儿童肾病综合征的见解．中华临床医师杂志电子版２０２０ １４ ３ １６３⁃１６５．（收稿日期：２０２０⁃０９⁃１７㊀修回日期：２０２０⁃１１⁃１１）（本文编辑：张萍）。
儿童激素耐药型肾病综合征及其药物治疗简况
（ ｓ ｔ ｅ ｒ ｏ ｉ ｄ — ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｔ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｔ ｉ ｅ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ 。 Ｓ Ｒ Ｎ Ｓ ） 。Ｓ Ｒ Ｎ Ｓ占所 有
２ ． １ 无病理检查 的 Ｓ Ｒ Ｎ Ｓ的 治 疗 明 确 诊 断 为 Ｓ Ｒ Ｎ Ｓ后 ． 应 积极争取 肾活检 ， 根 据 病 理 类 型采 取 针 对 性 治 疗 ； 不 能 行 肾 活检者 ， 国 内 的指 南 推 荐 激 素 采 取 序 贯 治 疗 ， 先 给 予 大 剂 量 甲基 泼 尼 龙 冲 击 治疗 ｌ 疗程 ， 如 果 尿 蛋 白转 阴 ， 泼 尼 松 按 激
① 中华 医 学会 儿科 学 分会 肾脏病 学 组对 泼尼 松 １ ． ５ ～ ２ ｍｓ ／ ｋ ｇ ・ ｄ治疗 ８周 尿 蛋 白仍 阳性 者 ；② 国际儿 科 肾脏病 协 会
（ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｏ ｆ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｉ ｎ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｎ． Ｉ Ｓ ＫＤＣ） 则
【 ２ ０ １ ３ — ０ ２ 一 Ｏ １收 稿 ， ２ ０ １ ３ — ０ ３ — ０ ２修 回】 ｆ 本文 编 辑 ： 韩 仲琪 】
综 述 与 讲 座
儿童激素耐药型 肾病综合征及其药物治疗简况
王志敏 ， 李志强
［ 关 键 词 】 肾病 综 合 征 ， 激素耐药型 ； 药物治疗 ； 儿 童
３３ －３ ４ ．
［ １ ８ 】时 国 富 ， 刘 又 文．名 老 中 医毛 天 东 治 疗 外 伤 性 腰 腿 痛 临 床 经 验 ［ Ｊ 】 ．中 国康 复理 论 与实 践 ， ２ ０ ０ ６ ， １ ２ （ ２ ） ： １ ６ ３ — １ ６ ４ ． 【 １ ９ 】朱 大梅 ．慢 性 腰 腿 痛 的运 动 处 方 ［ Ｊ 】 ． 中 国 临床 康 复 ， ２ ０ ０ ２ ， ６ （ ６ ） ：
激素治疗肾病综合征意义、激素敏感型和激素耐药型(SRNS)肾病综合征治疗指南方案注意事项和疾病总结
激素治疗肾病综合征意义、激素敏感型肾病综合征和激素耐药型肾病综合征（SRNS）治疗指南、治疗方案、注意事项和疾病总结激素治疗肾病综合征意义75%-80% 的肾病综合征（NS）患者激素治疗通常有效，缓解病情；激素还能区分微小病变肾病（MCD）与其他原因导致的NS；大多数肾病综合征（NS）都有微小病变肾病（MCD），一般可用激素治疗。
临床经验表明，相比肾活检所见组织学特征，初始类固醇治疗效果可更准确地预测长期预后。
因此，根据类固醇疗效，特发性肾病综合征可分为：（1）激素敏感型肾病综合征（SSNS）；（2）激素耐药型肾病综合征（SRNS）。
激素敏感型肾病综合征（SSNS）激素敏感型肾病综合征（SSNS）：在类固醇治疗有效者中，90% 以上为 MCD，其余则主要为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。
治疗结局：几乎所有 SSNS 患者的结局都极佳，鲜有发生迟发性激素耐药、终末期肾病（ESRD）或慢性肾脏病（CKD）。
初始治疗方案：尽管类固醇用量和疗程存在差异，不同指南推荐方案存在差别。
国际小儿肾脏病学会 (IPNA) 指南：初始治疗为持续 4 周的泼尼松治疗，剂量为 60 mg/(m2·d)，最大剂量 60 mg/d，可一日 1 次给药或分 2 次给药。
经过初始治疗后仍有蛋白尿的患者，采用静脉甲泼尼龙 1000 mg/1.73m2 冲击治疗，隔日一次，共 3 次。
美国东南和中西部地区的小儿肾病医生组共识指南：推荐初始类固醇治疗为口服泼尼松 2 mg/(kg·d)6 周，之后再以 1.5 mg/kg 的剂量进行 6 周隔日泼尼松治疗。
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐: 初始泼尼松治疗剂量为 60 mg/(m2·d) 或 2 mg/(kg·d)，持续 4-6 周（最大剂量 60 mg/d），随后 2-5 个月期间隔日使用泼尼松 40 mg/m2 或 1.5 mg/kg（最大剂量 40 mg/d）并逐步减量至停药。
肾病综合症的治疗方案
（1）糖皮质激素：采用足量、足疗程的糖皮质激素治疗，以减轻肾脏炎症反应。
（2）免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗效果不佳的患者，可联合使用免疫抑制剂。
（3）利尿剂：合理使用利尿剂，控制水肿症状。
（4）抗凝治疗：预防血栓形成，改善肾脏微循环。
（5）降脂药物：调节血脂，降低心血管并发症风险。
2.饮食调理
2.个体化治疗：根据患者病情、年龄、体质等因素，制定针对性治疗方案。
3.综合治疗：采用药物治疗、饮食调理、生活方式干预等多种治疗手段，全面改善患者病情。
4.规律随访：定期评估病情，调整治疗方案，以确保治疗效果。
三、具体治疗方案
1.药物治疗
（1）糖皮质激素：采用足量、足疗程的糖皮质激素治疗，以减轻肾脏炎症反应。
（3）低盐饮食：控制盐分摄入，减轻水肿症状。
3.生活方式干预
（1）戒烟限酒：减少心血管并发症风险。
（2）适当运动：增强体质，提高生活质量。
（3）保持良好的心理状态：加强心理辅导，帮助患者树立信心。
4.规律随访
（1）定期检查肾功能、尿常规、血脂等指标，评估病情。
（2）根据病情变化，调整治疗方案。
（3）密切观察药物不良反应，及时处理。
3.饮食调理过程中，注意营养均衡，避免营养不良。
4.生活方式干预需结合患者实际情况，适当调整。
本治疗方案旨在为患者提供全面、科学、人性化的治疗措施，以改善病情，提高生活质量。在实际执行过程中，需根据患者个体差异，灵活调整。
第2篇
肾病综合症的治疗方案
一、前言
肾病综合症是一种以蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为主要临床表现的肾脏疾病。为提高患者生活质量，制定一份详细、科学、人性化的治疗方案至关重要。以下方案将结合药物治疗、饮食调理、生活方式干预等多方面，旨在为患者提供全面的治疗措施。
环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童激素耐药型肾病综合征27例的疗效观察
呼吸片刻后再插 ， 避免损伤尿道黏 膜 ；２ 尽量避免 （）
环磷酰胺联合泼尼松治 疗儿童激素 耐药型 肾病综合征 ２ 的疗效观察 ７例
庞 福 明
（ 广西博白县人 民医院儿科 ， 白县 博 ５７０ ） ３６ ０
【 摘要】 目的 观察环磷酰胺联合 泼尼松治疗儿童激素耐 药型 肾病综合征 （ Ｒ Ｓ 的疗效及不 良反应 。 ＳＮ ） 采 用环磷 酰胺联 合 泼尼松 治 疗儿 童 Ｓ Ｎ ， 测 环磷 酰胺 治 疗前后 相 关生化 指标 ， Ｒ Ｓ监 并观 察 药物 不 良反应 。 环磷 酰胺 剂 量 ８～１ ｇ・ ｇ ・ ～， 用 ２ｄ， ２周重 复 １次 ， ２ｍ ｋ ～ ｄ 连 每 同时给 予 泼尼松 口服 治 疗 。结 果 完全 缓 解 １ ５例 ， 部分 缓解 ９例 ， 无效 ３例 ， 总有 效 率 ８ ．％ 。不 良反 应 有 胃肠 道 反 应 、 功 能损 害、 ８９ 肝 脱发 、 白细胞 降低 血 等 。结论 环磷 酰胺联 合 泼尼松 治疗 儿童 Ｓ Ｎ Ｒ Ｓ安 全有效 。 【 关键词 】 环磷酰胺； 激素耐药； 肾病综合征 ； 小儿 【 中图分类号】 Ｒ６２ ９ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章编号】 ０５ － ０ （０ １ １． ２ －３ ２ ３ ３４ ２ １ ）１１ ３ ４ ５ ０
斌 ， 兵． 泌尿 手术 留置 导尿致 膀胱痉挛 的原 彭 非 因分析 及 护理 对 策 ［ ］ 中国医 药指 南 ，０８ ６ １ ） Ｊ． ２０ ， （４ ：
ｌ ８一 ｌ ９ １ １．
［］ 潘 ５
峰， 管永俊 ， 雄 ， 膀胱血凝块堵塞引流管 的临 杨 等．
床处理［ ］ 临床泌尿外科 杂志 ，０ ８２ （ ）３３— ４ ． Ｊ． ２０ ，３ ５ ：４ ３４ ［ ］ 李金艳． ６ 前列腺术 后膀 胱痉挛发生的危险因素及护理体 会 ［ ］ 实用心脑肺血管病杂志 ，０ ０ １ （ ） ６ ４— ７ ． Ｊ． ２ １ ，８ ５ ：７ ６ ５ ［ ］ 林少虹 ， ７ 林 敏． 吸痰管进行膀胱冲洗 消除膀胱 内血块 用 填塞的效果观察［ ］广西医学 ， ０ ，１８ ： ２５ １． Ｊ． ２ ９３ （ ）１ １ —１ ６ ０ ２ （ 收稿 日期 ：０ １ ４—１ 修回 日期 ：０ １— ５—１ ） ２ １ —０ ｌ ２１ ０ ７
遗传性激素耐药型肾病综合征的诊断和治疗(最全版)
遗传性激素耐药型肾病综合征的诊断和治疗（最全版）激素耐药型肾病综合征（steroid－resistant nephrotic syndrome, SRNS）是儿童进展至终末期肾脏病（end－stage renal disease, ESRD）的常见肾脏疾病之一。
随着分子诊断技术提高，越来越多的资料提示SRNS 相关的基因型决定了该类患儿的临床疗效及预后，也随之提出了遗传性SRNS的概念，即单基因致病变异所致的直接相关的SRNS[1]。
已报道60余个单基因致病变异可导致遗传性SRNS。
现就遗传性SRNS的临床表型、肾脏病理、诊断和治疗进行简要综述。
一、遗传性SRNS的临床表型1．非综合征型SRNS：患儿无肾外表现。
大多数隐性遗传的患儿发病早，外显率高；显性遗传的患儿发病晚，外显率不全，有些携带者甚至可以无症状[1]。
先天性肾病综合征（congenital nephrotic syndrome, CNS）的致病变异主要发生在NPHS1、NPHS2、WT1、LAMB2和PLCE1 5个基因[2]。
患儿大多在出生后头几天就出现激素耐药性蛋白尿，并在2~8岁迅速进展为ESRD。
其中，NPHS1基因致病变异是CNS的主要病因，既可导致芬兰型CNS 也可导致非芬兰型CNS。
NPHS2基因致病变异也是CNS的常见病因，临床表型从严重的芬兰型CNS到较轻表型，蛋白尿发生晚于NPHS1基因致病变异。
4~12月龄婴儿SRNS的主要病因是NPHS2基因致病变异。
此外，NPHS2基因致病变异还可导致儿童期SRNS。
NPHS2基因致病变异患儿通常在10岁前进展至ESRD。
在婴儿期和儿童期SRNS患儿中NPHS1基因致病变异也占有不可忽视的比例，患儿呈现较轻微的迟发型表型。
一些婴儿期和儿童期SRNS由PLCE1基因致病变异所致，患儿表现为严重的早发型SRNS并快速进展至ESRD。
在出生几天到2岁的非综合征型SRNS患儿中也检测出WT1基因致病变异[3]。
激素耐药型肾病综合征诊治
激素耐药型肾病综合征诊治激素耐药型肾病综合征（SRNS）是可进展至终末期肾病的儿童常见的肾脏疾病之一，由于其表现糖皮质激素耐药，治疗棘手，并发症多发，是威胁儿童生命健康的重要疾病之一。
一、SRNS定义SRNS是指以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性，除外感染、遗传等因素所致者。
又分为初始耐药（initial non-responder）和迟发耐药（late non-responder），后者指激素治疗1次或多次缓解后，再次足量激素治疗>4周尿蛋白仍阳性者。
SRNS儿童可见各种病理类型，以非微小病变为主，包括局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、膜性肾病（MN）。
NS初治时见有微小病变（MCD），少部分患儿出现激素耐药，但由于儿童NS大部分表现为MCD，基数较大，部分重复肾活检结果显示MCD可能为FSGS的早期改变，故MCD在SRNS中约占10%～20%。
免疫荧光以Ig M或Clq 沉积为主的肾病患儿常出现激素耐药。
二、SRNS治疗SRNS的治疗相对棘手，需要结合患儿临床表现及并发症、肾脏病理改变、药物治疗反应、药物毒副作用、患儿个体差异以及经济状况等多方面因素选择免疫抑制剂，严格掌握适应证，避免过度用药以及因药物治疗带来的不良反应。
（一）治疗原则首先进行激素序贯疗法，即以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性时，可考虑以大剂量甲泼尼龙 [15～30 mg/（kg·d）]冲击治疗，1次/d，连用3 d为1个疗程，建议最大剂量不超过1.0 g，冲击治疗结束后继续使用泼尼松2 mg/（kg·d）其11d（大剂量甲泼尼龙冲击+足量口服共2周），如果尿蛋白转阴，参照激素敏感型肾病综合征（SSNS）指南进行泼尼松减量；如尿蛋白仍阳性，建议行肾活检，再根据不同病理类型选择免疫抑制剂，同时泼尼松隔日晨顿服2mg/kg（泼尼松最大剂量不超60 mg），随后每2～4周减5～10 mg，再以一个较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用。
肾病综合征能治好吗,关键有2点,照着做肾衰竭不会胡作非为
肾病综合征能治好吗 ,关键有 2点 ,照着做肾衰竭不会胡作非为针对肾病综合征而言，尽早远离疾病是每位患者的共同心愿。
但肾病综合征是一种比较严重的肾疾病，很多患者在理解上有一定的困惑：“肾病综合征是肾脏病吗？”“肾病综合征能治好吗？”“肾病综合征离尿毒症还有多久？”等诸多问题围绕在患者身边，难以理解。
对此，什么是肾病综合征？治疗肾病综合征有什么方法？面对这些问题，带着这些疑惑，让我们从文章中来一起学习一下吧。
1.关于肾病综合征的哪些事儿肾病综合征是肾病科中最为常见的一种疾病。
主要是以肾小球基膜通透性增加为表现的一种临床症候群，通常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为特征的一种综合征，也被成为“三高一低”。
高度蛋白尿最常见的是尿中带有泡沫，尿液中漏出蛋白质后，血中的蛋白质会减少，从而引起低白蛋白血症。
白蛋白的降低会导致水肿的出现，而且肝脏会增加蛋白质的合成，合成过程中胆固醇合成也会明显增多，因此会出现高胆固醇血症，从而引起肾病综合征的形成。
1.肾病综合征的症状慢性肾病的种类有很多种，症状也有不同。
有些肾病在早期知识单纯性的潜血，但有些肾病同时存在大量蛋白尿和血尿。
症状表现不同。
病理类型、预后措施都会有多差异。
肾病综合征的主要症状就是水肿和大量蛋白尿。
税种是肾病综合征最为常见的症状，主要出现在眼睑、脚踝以及双脚处，患者通过尿液会丢失大量蛋白质，血液中的蛋白质含量、血浆渗透度都会有明显的下降，水分从血管内进入组织间隙中，从而引起水肿的形成，造成体重明显幅度的上升。
尿量减少会使循环血压量不足，进而导致肾小球滤过功能降低，从而引起尿量减小的原因。
如果患者出现低蛋白血症时，会引起身体营养不良，常出现乏力疲惫的症状。
肾病综合征患者胃肠道黏膜也会出现水肿，导致消化道功能的下降，从而引起患者食欲不振的现象发生。
严重情况下，肾病综合征还会出现感染、高脂血症、血栓、急性肾衰竭等一系列并发症的出现。
患者在尿中丢失大量蛋白质的同时，身体抵抗外界感染所需要的免疫蛋白也会有所下降，因此肾病综合征患者感染的风险会有所增加。
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SRNS肾脏病理改变
在肾病综合征，5%～15%的MCD、95%的
MN、50%的FSGS、80%～100%的MPGN、100%
的FGN以及50%的MsPGN(包括IgA肾病)表现为
激素抵抗型。
当临床表现为 SRNS，需及时行肾活检了解
病理改变。据ISKDC报告，局灶节段性肾小球
肾炎（ FSGS）是 SRNS 的主要病理类型，其次 为膜增殖型肾小球肾炎（ MPGN），而微小病 变（ MCNS）虽绝大多数对激素敏感，但仍报 道 有 7 % - 3 0 % 为 SRNS。 系 膜 增 生 性 肾 炎
• 研究发现：在治疗后0到6个月，6个月到1年的 阶段里，应用环磷酰胺联合激素治疗，患儿复 发率有明显降低，治疗后1年到2年无资料显示 环磷酰胺比单用激素治疗复发率更低。环磷酰 胺联合激素治疗激素抵抗NS患儿与单独使用激 素相比，治疗1年后的总缓解率基本相等。现 有的最佳临床证据支持环磷酰胺静脉给药比口 服给药治疗后缓解率更高，累积剂量更小，更 安全、对性腺损害小。
3. 苯丁酸氮芥 0.2mg/kg‧d,分三次口服,疗程 ≤8周,总量<10mg/kg 4. 6-硫鸟嘌呤(6-TG) 1.5mg/kg•d,疗程一年 5. 硫唑嘌呤(6-MP) 1.5-3mg/kg•d,分二次口服,疗 程3-6个月
6.环孢霉素A 6-8mg/kg•d或100-150mg/m2
（ MsPGN）也有一定比例 ，合并 IgM 沉积的
MCNS者易表现为SRNS。
SRNS的治疗
由于高质量的随机对照研究少，较多 材料来源于回顾性分析、以及资料的随访 时间不够，难以评价进入慢性阶段的情况 等因素，对 SRNS的治疗评价一直是临床
的棘手问题，而且，难治性水肿，继发感
染，高脂血症，栓塞等也成为影响 SRNS 预后的重要方面。
5 ． 糖 皮 质 激 素 + RAPA 它 与 CsA、FK506、 MMF有协同作用，可减少CsA的毒副作用，免疫 抑制效果强于 CsA 及 FK506，副作用较小。主要 副作用为高脂血症、血栓倾向、肾小管毒性、低 钾、低磷血症、血小板、白细胞减少。目前尚无 应用于肾小球疾病的研究报道。
6 ． 糖 皮 质 激 素 + 咪 唑 拉 滨 ( Mizoribine,MZR) MZR为一种咪唑核苷，它是磷酸腺苷脱氢酶抑 制剂，磷酸化的 MZR 通过抑制 IMPDH 和 GMP 合成酶，抑制GMP合成，从而选择抑制T、B淋 巴细胞增殖，抑制细胞免疫及体液免疫。其免 疫抑制优于硫唑嘌呤，并不损伤正常细胞，因 此，该药较为安全有效。Kaneko等报道MZR治 疗儿童IgA肾病，可使病理改善，降低血尿和蛋 白尿。 Nagaoka 予 5mg/kg 的 MZR 治疗频复发肾 病也获得较好疗效。联合使用CsA和甲基泼尼松 龙效果更佳。
建议CsA治疗的初始剂量为4～6mg/kg.d,分2 次口服，一周后监测血药浓度，使血药谷浓度 （C0）维持在100～200ng/ml。CsA的主要副作 用是肾间质纤维化、肝损害、高血压、胃肠道 反应、高尿酸血症、痛风、血糖升高、牙龈增 生、多毛等。所以，对于肾功能不全、严重高 血压或有明显肾间质小管损伤者，应慎用。长 期使用应注意监测肝肾功能及血药浓度。
准确的诊断是判断疾病状况和采取合
适治疗的先决条件，尽早采取恰当的治疗
将决定疾病的预后。上述评判标准究竟哪 种更加科学，目前难于评述，但至少存在 两点不足，一是诊断周期长，耗时 4 － 8 周， 不利于及时控制病情；二是不必要的每日 足量激素的使用和伴随的药物毒副作合征激素耐药 ●糖皮质激素的代谢因素与肾病综合征激素耐药 ●单基因突变与肾病综合征激素耐药 ●免疫因素与肾病综合征激素耐药 ●脂类因素与肾病综合征激素耐药 ●肾素血管紧张素系统与肾病综合征激素耐药 ●甲状腺功能与肾病综合征激素耐药 ●肾小管间质损害与肾病综合征激素耐药 ●尿蛋白组学研究与肾病综合征激素耐药
3 ．糖皮质激素 + MMF １９９８年 Briggs 等采用 MMF治疗７例激素抵抗性 FSGS取得明显疗效，部 分病例可持续缓解，且无明显不良反应。我院采用 激素+MMF治疗儿童频复发肾病也取得较好的疗效， 完全缓解 62.2% ，部分缓解 18.9% ，其中以微小病 变型和增生型肾炎疗效为佳， FSGS 疗效不佳。儿 童剂量20～30mg/kg.d，6～12月为一疗程。副作用 较少见，主要有感染增多、消化道症状，偶有白细 胞减少、肝功能异常及皮疹。
Steroid CTLA-4-Fcγ fusion protein
rapamycin
CTX X ray
免疫抑制剂治疗
1.环磷酰胺CTX口服 2.环磷酰胺冲击治疗
3.苯丁酸氮芥 4.6-硫鸟嘌呤(6-TG)
5.硫唑嘌呤(6-MP)
7.藤霉素(FK506) 9.雷公藤多甙
6.环孢霉素A
8.霉酚酸酯(MMF) 10.雷帕霉素
激素耐药型肾病 综合征的治疗
易著文
SRNS的定义
国内儿肾界以泼尼松 1.5-2mg/kg.d 治 疗 8 周后尿蛋白仍为阳性，作为 SRNS 的判 断标准； ISKDC则以泼尼松60mg/m2.d，分次口服 4周，继以泼尼松40mg/m2，间断用药4周后 尿蛋白仍为阳性，作为判断SRNS的标准； 尼尔逊儿科学教材以泼尼松1.52mg/kg.d，分次服用 4 周，尿蛋白仍为阳 性，作为SRNS的判断标准。
4．糖皮质激素+ FK506 1993年McCauley报道应 用 FK506 治疗 4 例激素抵抗性 FSGS，2 例缓解， 2 例 蛋白尿减轻，缓解者均为CTX耐药。国内夏正坤也 采用FK506治疗难治性肾病12例也取得较好疗效， 完全缓解8例，部分缓解3例。 FK506 使用剂量：口服 0.15mg/kg.d，分两次， 用药中应监测血药浓度，使血药浓度维持在 6 ～ 10ng/ml。因为 FK506 个体代谢差异很大，所以维 持有效浓度的剂量差异也较大。 主要副作用有肾毒性、胃肠道反应、高血糖、 高血压、高血脂、感染增加、淋巴细胞增生性疾 病等。
monoclone
ANTI3 TCR CD3 CD4/8 CD45RB LPA-1 ICAM1
Treatment with immune inhibitor
Anti-IL-2R± toxicity Cytokine synthesizing
IL-2R G0 T cell Drugs Other treatment Antigen activating G0 G1 IL-2 efficacy CsA FK506 steroid S G2/M DNA synthesizing enzyme 6-MP MTX MMF G0/1 mitosis
对于MsPGN，Noyan治疗6例MsPGN，3例病 理有改善；Hamed采用 CsA治疗22例原发性肾病综 合征，5例无效者3例为MsPGN。CsA治疗MsPGN 效果有待进一步观察。但国内李学旺报道9例 MsPGN采用CsA治疗完全缓解3例，部分缓解5例， 1例无效，延长用药至11个月均取得效果。 CsA治疗膜性肾病的报道不多，有初步报道CsA 能暂时减少蛋白尿和减慢肾脏病的进展，但停药后 易复发。
免疫抑制剂治疗
1. 环磷酰胺CTX 2.5mg/kg· d,分三次,口 服 8-12周.(累积量≤200-250mg/kg) 2.环磷酰胺冲击治疗： ①8-12mg／(kg‧d)，连续2d,两周重复 一次。 ②亦可750mg／m2，每月1次。 ③累积量≤250mg/kg
环磷酰胺治疗儿童肾病综合征随机对 照试验的系统评价（北京儿童医院）
1．糖皮质激素+ CTX Banfi等研究单用糖皮质激 素治疗肾病综合征复发率为55%，加用CTX后复发率 为18 %。上海儿童医院对FSGS而激素耐药或依赖的 肾病综合征患儿予CTX冲击治疗，初8周服泼尼松 1mg/kg，以后改为1mg/kg隔日顿服，缓解率明显高 于单用泼尼松组，缓解时间也明显延长。国内统计 报道口服CTX+泼尼松联合治疗难治性肾病综合征有 效率为49.1%，单用泼尼松组为16.2%。应用CTX 冲击治疗原发性肾病综合征的有效率为76%，口服 治疗的有效率为59%。
7.藤霉素(FK506)
0.15mg/kg•d,分两次口服 ,渐减至控制 蛋白尿,疗程至少三个月 8.霉酚酸酯(MMF) 20-30mg/kg•d, 分 两 次 服 , 最 大 量 <1.5g/d, 疗程不少于12月.
联合免疫抑制剂治疗的方案
两联治疗：可以减少激素用量及毒副 作用，常常在激素作用不完全、副作 用大的情况下联合使用，并可将激素 减少至0.5～1mg/kg.d, 然后逐渐减量 维持。
以上从不同侧面研究探讨了 SRNS 患儿体内 细胞生物学和分子生物学特性，为早期诊断激 素耐药型肾病作了有益的探索。但如何从复杂 纷纭中寻找激素耐药型肾病综合征的分子标志 （基因标志物或蛋白质标志物）仍是今后研究 的方向。随着基因组、尤其是蛋白质组技术的 日趋成熟，基因芯片和蛋白质组技术的临床应 用，借助二维电泳、质谱分析和计算机软件等 技术，通过对蛋白质进行动态和对比分析，有 望在不久的将来发现 SRNS 患儿体内特异性的分 子标志物，并用于临床早期诊断SRNS。
SRNS-MCNS
病例报道中发现， 70% 对加用口服 CTX 8-12 周 疗程的治疗可达缓解，较单用激素效果好，静脉 CTX 冲击还可达 82.4% 的完全缓解率。 CyA 的治疗 据报道仅有56%的缓解率。 随机对照试验显示 CsA 在 SRNS-MCNS 的作用， 其完全缓解率约 50% ， 然而，由于例数较少， 未有统计学意义。早在 1974 年即明确口服 CTX 较 单用泼尼松效果好，但缓解率分别报道在18.7%70% ，可能与疗程 8 周或 12 周有关。此外，静脉 CTX冲击治疗较口服CTX效果更优。
SRNS的治疗原则
★ 去除病因 ★ 肾活检明确病理改变