二次剖宫产术中常见并发症的预防和处理

二次剖宫产术中常见并发症的预防和处理剖宫产术是解决难产和许多产科难题的重要手段，近年来，我国大多数医院的剖宫产率30%～50%，随着剖宫产率的升高，再次妊娠二次剖宫产术亦增高，术中并发症也明显增高，值得引起大家的重视。

术中常见并发症

因产妇多喜爱下腹部美容横切口，二次手术时，腹壁肌肉粘连紧密，且有一部分医院不缝合腹膜，导致部分患者子宫粘连于腹壁，部分网膜粘连于腹壁，因粘连导致膀胱的位置升高，进腹时导致损伤。⑴二次手术时，术中可能因粘连或子宫瘢痕愈合欠佳，撕开子宫切口时损伤两侧子宫血管，致阔韧带血肿。⑵切开子宫肌层时，用力过猛造成胎儿损伤。⑶二次剖宫产术中出血多，原因有：①常见于双胎、产程延长，导致宫缩乏力；②胎盘因素。⑷子宫切口感染，导致晚期出血。⑸腹壁切口感染。

预防和处理

二次剖宫产术时，进腹时要认真、仔细，因横切口腹壁肌肉粘连紧密，术者和助手用两把血管钳钳夹提起腱鞘，于两钳间慢慢切开，剩一层腹膜时捅开，再延长腹膜切口，不要直接分离和拉开肌肉，可能导致肌肉下方血管断裂出血及膀胱损伤。如网膜粘连于腹壁，进腹后将粘连的网膜分离结扎，防止网膜血管出血；如子宫粘连于腹壁，应尽量找空隙进入腹腔，防止直接切入子宫肌层甚至宫腔。

二次手术时，首先将右旋的子宫复位，否则容易使切口偏向左侧，使左侧子宫血管损伤。子宫切口应选在第1次切口上方，如选在下方可能导致娩出胎儿困难，甚至损伤两侧的血管。如术中撕开子宫切口时，损伤到两侧子宫血管，首先快速用艾力斯夹住血管，在缝合切口时，缝线超过切口两端0.5cm，防止血管回缩。如术中已发生阔韧带血肿，应该看清出血部位再行缝扎，术者一手放于阔韧带后方，用针“漂”着缝，缝合完毕后检查子宫后方。

切开子宫壁时，应使用刀幅，不可用刀尖切割。持刀手应轻轻“漂”着切，绝不能用力下压，以防切破胎体，最好不把子宫肌壁全层切开，留一薄层肌壁组织，用手指“捅”开。或用钝头弯血管钳，将此薄层组织分开，继之将手指伸入此小口内撕开子宫切口，可避免对胎儿的损伤。

二次剖宫产术中出血，常见的出血原因有：⑴双胎、产程延长，导致宫缩乏力。处理：①缩宫剂应用，娩出胎头，即刻宫体注射缩宫素20u，静脉点滴中再加入20u，并应用卡前列甲酯栓1mg，增加子宫平滑肌的收缩，或者用麦角新硷注射液0.2～0.4mg宫体注射或静脉快速滴注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎用）。对子宫收缩作用强于缩宫素，卡前列甲酯栓可在胎儿娩出后给于舌下含服，直肠给药效果更佳。②按摩子宫：将子宫拿出切口外，用温盐水纱布湿敷子宫并进行按摩。③结扎盆腔血管：结扎双侧子宫动脉上行支。

④子宫切除：以上方法无效时，可考虑子宫次全切除术。⑵另一个出血原因：胎盘胎膜残留、胎盘粘连、植入、前置胎盘、胎盘早剥

等。处理：胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜及胎盘边缘有无破裂，用干纱条擦拭宫腔，可将残留胎盘胎膜组织清除。如胎盘植入行子宫切除，对前置胎盘尽量避免切入胎盘，可行宫体剖宫产。

子宫切口愈合受术式、缝线、手术时机、缝合方法及手术操作等多因素影响。早期子宫切口积液，可致循环不良，组织水肿，炎性浸润，若不及时发现，进行有效的处理可发生切口感染，最终切口裂开，发生晚期产后出血。术中首先止血要完善，两针缝合距离适当，缝合不能过密，影响血液供应。断脐后，预防性应用抗生素。另外，要注意产妇的全身情况，如术前有严重的低蛋白血症、重度贫血等合并症，都易发生切口感染，导致晚期产后出血，故术前要积极纠正。

腹部切口因瘢痕组织愈合能力差，缝合时更要严密止血，特别是肌肉层的止血。并应注意异物的清除，线结不易过大。对肥胖及贫血患者，尤其要注意切口情况，给于理疗及纠正贫血措施。