控制性低中心静脉ppt课件

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体位
在应用LCVP技术中，常使病人处于垂头仰卧位 （头低15º，特伦德伦伯体位），采用该体位有两 个作用：促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作 引起的血容量减少，同时也弥补了因进行LCVP技 术而导致的低容量性血流动力学不稳定；可增加 肾小球滤过率，保护LCVP期间病人的肾功能，这 一点已在动物实验中得到证明。而临床上，尽管 LCVP期间一些病人会出现少尿，但术后肾功能衰 竭的比率并没有增加，因此，小剂量的多巴胺与 甘露醇并不是常规应用。McCombs等[7]证明，头 低脚高位能增加肾小球滤过率和血浆心钠素的浓 度，对肾功能具有保护作用；
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Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果 发现IVCP和CVP平均差别为0.33mmHg； Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔 CVP明显相关（r=0.974）；Walsh等[5]对60 例病人进行IVCP和右房压相关性的研究， 结果提示两者的压力是一致的
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LCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低 CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静 脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少， 同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横 断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持 较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有 利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主 要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血 变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大 为减少[6]。
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液体控制
LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也 是获取LCVP的关键措施。在应用LCVP的麻 醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段： 第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离 完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面 止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大 量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱 导时不会发生血流动力学的明显改变，而 在控制性LCVP技术中，
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且丙泊酚具有脂质抗氧化作用，在降压的 同时很少引起心肌缺血；吸入麻醉药选择 异氟烷，因为其具有血管舒张作用的同时 对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维 持MAP在正常范围，在这些药物的共同作 用下，再加上容量限制，大多数病人的CVP 可低至0~5cmH2O。也有选择硬膜外阻滞复 合全身麻醉方法来达到LCVP的效果。
控制性低中心静脉压 技术的应用进展(LCVP)
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概论
近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的 快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的 提高，手术并发症的发生率和死亡率也在 不断下降，但如何更好的减少术中出血和 避免输血带来的并发症仍是临床工作面临 的主要问题。目前，通过控制性低中心静 脉压（low central venous pressure，LCVP） 技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越 来越多应用于临床，本文就其相关研究及 应用进展作一综述。
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1．LCVP的概念
中心静脉压（central venous pressure，CVP）是反 映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学 的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容 量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响， 测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重 要意义。CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回 心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静 脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管 压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量 的指标。
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目前在临床上一般将CVP<5cmH2O称为 LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准， 一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降 至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生 低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法 称为控制性LCVP。
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2. 控制性LCVP的理论基础
根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉 导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静 脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤 所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁 损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质 时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力 与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压 力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于 肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉 瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响； IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。
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管扩张药应用
通过严格的液体限制和麻醉药的作用，一 般可将CVP控制在5cmH2O水平以下，但部 分病人仍需静注硝酸甘油或硝普钠来进行 降压，使用剂量为1~3mg·h-1，为防止因 LCVP所导致的肾功能障碍，在LCVP期间应 用小剂量的多巴胺或甘露醇将有助于肾功 能的保护。多巴胺用量为3ug·kg-1·min-1， 在该剂量下多巴胺能有效扩张肾血管而不 导致明显的血流动力学变化。
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在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病 人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起 的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给 病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液 体输注速度严格控制在7ml·h-1或1ml·kg-1·h1左右，
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将CVP维持<5cmH2O。如果在该阶段 SBP<90mmHg或尿量低于25ml·h-1，即以 200~300ml液体行冲击输注；如果出现大出血（出 血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液 制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶段， 当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有 出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液 补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学； 根据Hb浓度决定是否输入全血或红细胞，一般认 为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高 于10g·dl-1，其他病人应高于8g·dl-1。
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3. 控制性LCVP的麻醉管理
如何在术中快速有效的实现CVP<5cmH2O 是控制性LCVP技术中的关键，目前在临床 上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合 应用、液体控制、病人体位的变换以及几 种方法的联合应用等。
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麻醉方法
一般选择静吸复合麻醉。目前临床上实施 控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚与 瑞芬太尼，采用靶控输注的方法，其作为 超短效的静脉全麻药，具有起效迅速、作 用时间短、恢复迅速、体内无蓄积，停药 后血压很快升至降压前水平等特点，能剂 量依赖性的引起血压下降和HR减慢，