控制性低中心静脉 PPT课件

控制性LCVP技术在临床上的应用
传统上，肝脏切除手术前，病人都要接受大量输 液，如晶体液、白蛋白、全血和新鲜冰冻血浆， 以弥补术中大量出血带来的负面影响，但这些方 法可导致肝脏松解与肝叶离断期间静脉的出血， 尤其麻烦的是静脉损伤的修补，造成术后并发症 和死亡率的升高，而且术中出血直接影响到治疗 效果和增加并发症的发生，术中或术后大量输血 可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘 迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率，还可抑 制人体的免疫功能导致术后肿瘤的早期复发；
在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病
人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起
的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给
病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液 体输注速度严格控制在7ml·h-1或1ml·kg-1·h1左右，
将CVP维持<5cmH2O。如果在该阶段 SBP<90mmHg或尿量低于25ml·h-1，即以 200~300ml液体行冲击输注；如果出现大出血（出 血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液 制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶段， 当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有 出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液 补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学； 根据Hb浓度决定是否输入全血或红细胞，一般认 为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高 于10g·dl-1，其他病人应高于8g·dl-1。
控制性低中心静脉压 技术的应用进展(LCVP)
尤溪中医院 麻醉科
概论
近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的 快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的 提高，手术并发症的发生率和死亡率也在 不断下降，但如何更好的减少术中出血和 避免输血带来的并发症仍是临床工作面临 的主要问题。目前，通过控制性低中心静 脉压（low central venous pressure，LCVP） 技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越 来越多应用于临床，本文就其相关研究及 应用进展作一综述。
控制性LCVP技术在腹腔镜下肝脏切除术中的应用， 以及LCVP与射频消融（RF）、手术期间超声 （IOUS）、血管吻合器联合应用，扩大了肝脏肿 瘤患者肝脏手术的指征，也使得肝脏切除期间出
血量大为减少，新近出现的射频热凝切肝系统，
大大增加了“无血切肝”的可能，操作中沿预切
除线，造成坏死区后再行切肝，既明显减少了术 中失血，又避免了肿瘤细胞的残留，控制性LCVP 与此技术联合应用大Βιβλιοθήκη Baidu减少了肝脏切除术中的出 血量。
体位
在应用LCVP技术中，常使病人处于垂头仰卧位 （头低15º，特伦德伦伯体位），采用该体位有两 个作用：促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作 引起的血容量减少，同时也弥补了因进行LCVP技 术而导致的低容量性血流动力学不稳定；可增加 肾小球滤过率，保护LCVP期间病人的肾功能，这 一点已在动物实验中得到证明。而临床上，尽管 LCVP期间一些病人会出现少尿，但术后肾功能衰 竭的比率并没有增加，因此，小剂量的多巴胺与 甘露醇并不是常规应用。McCombs等[7]证明，头 低脚高位能增加肾小球滤过率和血浆心钠素的浓 度，对肾功能具有保护作用；
断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持 较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有 利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主
要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血
变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大 为减少[6]。
3. 控制性LCVP的麻醉管理
如何在术中快速有效的实现CVP<5cmH2O 是控制性LCVP技术中的关键，目前在临床 上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合 应用、液体控制、病人体位的变换以及几 种方法的联合应用等。
重量、术后并发症的发生率以及病人的肝肾功能都没有明 显差异，而LCVP组手术期间总的出血量以及肝叶切除期 间的出血量明显低于对照组，分别为903.9±180.8ml与 2329.4±2538.4（P<0.01）、 672.4±429.9 ml与 1662.6±1932.1（P<0.01），
但两组病人肝叶切除前与肝叶切除后的出血量没有明显差 异，LCVP组病人住院时间明显短于对照组，分别为 16.3±6.8d与21.5±8.6d（P<0.05），作者认为LCVP是容易 实施的技术，维持CVP≤4cmH2O可减少肝叶切除手术期间 的出血量，缩短住院时间，且对肝肾功能没有不利影响； Eid等[13]对30名肝脏切除患者进行的研究也证明了这一点， 在观察组患者实施LCVP（CVP≤5cmH2O），并评估各组 潜在的危险因素，结果显示LCVP组平均出血量<500ml， 而对照组出血量>2000ml（P <0.001），LCVP组只有2例病 人需要输血，对照组则有11例病人需要输血，在试验中并 没有空气栓塞和不可逆的肾功能损害出现。
血管扩张药应用
通过严格的液体限制和麻醉药的作用，一 般可将CVP控制在5cmH2O水平以下，但部 分病人仍需静注硝酸甘油或硝普钠来进行 降压，使用剂量为1~3mg·h-1，为防止因 LCVP所导致的肾功能障碍，在LCVP期间应 用小剂量的多巴胺或甘露醇将有助于肾功 能的保护。多巴胺用量为3ug·kg-1·min-1， 在该剂量下多巴胺能有效扩张肾血管而不 导致明显的血流动力学变化。
目前在临床上一般将CVP<5cmH2O称为 LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准， 一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降
至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生
低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法 称为控制性LCVP。
2. 控制性LCVP的理论基础
根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉 导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静 脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤 所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁 损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质 时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力 与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压 力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于 肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉 瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响； IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。
1．LCVP的概念
中心静脉压（central venous pressure，CVP）是反 映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学 的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容 量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响， 测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重 要意义。CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回 心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静 脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管 压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量 的指标。
麻醉方法
一般选择静吸复合麻醉。目前临床上实施 控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚与 瑞芬太尼，采用靶控输注的方法，其作为 超短效的静脉全麻药，具有起效迅速、作 用时间短、恢复迅速、体内无蓄积，停药 后血压很快升至降压前水平等特点，能剂 量依赖性的引起血压下降和HR减慢，
且丙泊酚具有脂质抗氧化作用，在降压的
LCVP期间由于限制液体的入量，肾脏的血液灌注 相对减少，围术期肾功能是否会受到损害尚有争 议，但多数学者认为，LCVP技术对肾功能没有不 利影响。Moug等[14]采用三阶段方法来降低肝叶 切除期间的出血量和对肾脏的不利影响，三阶段
方法为术前肠道准备而不补充液体、术中限制液 体实施LCVP（CVP<5cmH2O）、连续选择性地阻 断左或右肝门结构和相对应的肝静脉，记录出血
同时很少引起心肌缺血；吸入麻醉药选择
异氟烷，因为其具有血管舒张作用的同时 对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维 持MAP在正常范围，在这些药物的共同作 用下，再加上容量限制，大多数病人的CVP 可低至0~5cmH2O。也有选择硬膜外阻滞复 合全身麻醉方法来达到LCVP的效果。
液体控制
LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也 是获取LCVP的关键措施。在应用LCVP的麻 醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段： 第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离 完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面 止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大 量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱 导时不会发生血流动力学的明显改变，而 在控制性LCVP技术中，
通过术前输血来改善凝血功能并不能减少 手术期间的出血，实际上可能会增加出血 的风险，对大部分肝脏切除手术患者来说， 容量浓缩比预防性的输注血液制品更有利， 尽管在肝移植手术中抗纤维蛋白溶解药物 的使用可有效减少术中出血，但对于肝脏 部分切除手术来说，使用全身止血药物的 价值十分有限。
LCVP技术的出现，则避免了容量超负荷的 危险，将此技术与肝出入血流控制联合应 用，可有效减少术中出血，并使肝脏切除 更为便利，该控制技术是在输入量与流出 量控制的情况下进行的，在肝脏切除术中 要对肝门静脉进行阻断，大概5~10min，当 然，这一过程必须在麻醉医生与外科医生 很好的互相配合下进行；
Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果 发现IVCP和CVP平均差别为0.33mmHg； Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔 CVP明显相关（r=0.974）；Walsh等[5]对60 例病人进行IVCP和右房压相关性的研究， 结果提示两者的压力是一致的
LCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低 CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静 脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少， 同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横
量、输血量、手术期间的肾功能以及围手术期的 发病率与死亡率;
结果显示平均出血量为330ml（50~1200ml）， 无1例在术中接受输血，有2例在术后接受输 血，肝脏再灌注前的平均尿量为28.4ml·h， 无1例出现肾脏损害，30天内零死亡率，通
过这一试验，作者等认为术前的脱水和术
中的液体限制联合选择性的血管连续阻断
可使肝叶切除术中的出血量降到最低，而 不会引起肾功能的损害。
在肝移植手术中，控制性LCVP技术也得到了良好 的应用。Massicotte等[15]对100例肝移植手术患者 进行了前瞻性研究，对所有病例在无肝期前实施 LCVP，在术前、术中或者术后不纠正凝血功能障 碍，除非有不可控制性出血，根据术前制定的标 准实施静脉切开术和血液收集（CS），结果表明， 在无肝期维持LCVP在减少RBC输注的同时可避免 血浆的输注，此结果证实了在肝移植术前输注血
浆纠正凝血障碍是没有必要的，也支持了采用 LCVP与等容血液稀释（ANH）技术可以减少肝脏 切除时的出血量而对患者没有任何不利影响；
在另一项前瞻性研究中，Gal等[16]对20名肝叶切除患者采 用等ANH联合控制性LCVP技术以避免同种异体血输入， 以全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉方式来实施控制性LCVP， 监测围手术期患者的Hct和Hb，并记录出血量与输血情况， 结果术中无1例需要输注异体血，住院死亡率为零；McCall 等[17]对123例肝脏手术进行统计分析，在肝脏切除手术中 常规应用LCVP技术，结果显示72%患者在整个住院期间没 有接受输血，其中113例择期手术患者中仅有2例需要输注 大量异体血（10个或更多单位）；而在一项对102名肝叶 切除患者的回顾性研究[2]中，CVP≤5cmH2O组患者的出血 量（780ml）明显低于CVP≥6cmH2O组（1250ml）（P＜ 0.05），且前者的住院日（10d）明显短于后者（15d）。
在肝脏部分切除手术中，随着LCVP技术应用的较为广泛 和成熟，这方面的研究和报道也越来越多，Wang等[12]对 50名肝癌病人进行了双盲对照研究，在肝叶切除期间，采 用调整病人体位联合使用药物的方法使CVP保持在 5cmH2O以下和SBP在90mmHg以上，而对照组不实施 LCVP技术，结果显示两组病人术前的一般情况、肿块的 大小、手术方式、血管阻断时间、手术时间、切下的肝叶
头低位除有利于静脉回心血量增加外，仍 可有效预防术中空气栓塞的发生。但近年
来也有学者认为，特伦德伦伯体位虽然可
减少静脉空气栓塞的风险，但在术中却不 利于LCVP的实现，反而会增加出血量，因 为头低位增加了右心房与上下腔静脉的血
容量，他们通过研究提出在术中采取头高 位可安全有效的维持LCVP，并避免了需要 复杂的药物介入来实现LCVP