顾客减肥咨询记录(1)

顾客减肥咨询记录表

顾客签名：

一、姓名：性别：年龄：职业：婚否：联系电话：

二、您来本中心之前曾做过何种减肥？

□口服减肥药□运动减肥□按摩减肥□针灸减肥

□埋线减肥□手术减肥□节食减肥□服减肥茶

三、您现在的标准体重及理想体重是多少？

标准体重=身高（cm）－100（男性）理想体重=标准体重0.9（男性）=身高（cm）－102（女性）=标准体重0.85（女性）

四、请您填写如下情况：

1、饮食情况：□食欲亢进□喜食甜食□三餐外加零□喜油腻

2、大便情况：□经常便秘□一日一次□两天以上一次□一日两至三次

3、月经情况：□经期规律□痛经□经量少□经色淡红□经期不规律

4、有无慢性疾病及其他病症：

□高血压□高血脂□高血糖□冠心病□过敏史□其他