保险学习题作业

一.分析健康保险的承保风险：承保风险的种类、特点；

健康保险的承保风险主要体现在销售及核保过程中。健康险产品一般都是通过保险代理人销售，所以保险代理人的素质直接关系到承保质量。保险代理人存在的主要问题是：没有面见被保险人、代被保险人在投保单上签字；放弃第一次风险选择，具体表现在为了扩大其

业务，帮助被保险人隐瞒病情、欺骗公司。甚至在体检过程中，帮助被保险人冒名顶替等。健康保险承保风险的种类和特点：

1.内部原因，强调内部原因对人们健康构成威胁甚至危害，健康保险要求的疾病必须是由人身体内部的某种原因引发的，即是由于某个或多个器官、组织、甚至系统病变而致功能异常，从而出现各种病理表现的情况;

2.非先天性，健康保险要求伤害发生在保险合同的效力期间。根据这样的原则，一切先天存在身体上的缺陷，比如目盲、耳聋、内脏位置异常、器官性能残缺等，都不属于健康保险承保范围之内。一些潜伏性疾病，例如遗传性结核病、性病等若无诱发因素引起发作，对人们的健康并无大碍，如果在保险有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，一般列入可保范围之内。

3.偶然性，偶然性疾病的限制来自于这样的假设，即认为人生以健康为常态，以疾病为异常。因此疾病的发生应当纯属偶然，并非人们所能预料得到的；但这种偶然性疾病是可以治愈的、并不是一旦得上就无可救药。所以一般对偶然性疾病又要求其在客观上有药可治，通过各种医药手段、措施可以减轻痛苦、缓解病势并最终可以根除病患。

二．健康保险的分类和特点；

分类：

1.按保险责任分：

重大疾病保险----以疾病为给付保险金条件的疾病保险。即只要被保险人罹患保险条款中列

出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。 医疗保险------以约定的医疗费用为给付保险金条件的。即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿。

收入保障保险------以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险。

2.按给付方式分：

给付型-----保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或发生合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人给付保险金。

报销型------保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销。津贴型------保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数及手术项目的不同而不同。

特点：

①精算技术健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。

②健康保险的给付：保险金的给付与实际损失无关。

③经营风险的特殊性：健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都要大。

④成本分摊：在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往有很多限制或约性条款

⑤合同条款的特殊性:健康保险合同不仅适用一般的条款，还适用一些特有的条款 ⑥健康保险的除外责任：包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病，死亡和残废，虽堕

胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。

三．介绍一款个人健康保险产品的保险责任范围、除外责任和赔偿金额； 【产品名称】“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划

【保险责任】（保障范围、保险金额）

社保补充保险金* 享有基本医疗保险期间住院治疗

个人负担的部分，扣除400元的年度免赔额后，给付

80%

基本医疗保险中断期间住院治疗 扣除400元的年度免赔额后，给付20%

重疾自费项目保险金* 约定的重大疾病入住医院普通病房 超出基本医疗保险支付范围部分，给付80% 护理保险金 保险期间内丧失日常生活能力 按保险金额给付护理保险金，保险合同终止 身故保障 保险期间内身故 无息返还已交纳的保险费，保险合同终止 生存保障

保险期间内未丧失日常生活能力并

生存

无息返还已交纳的保险费，保险合同终止 【保障利益】

档次 社保补充 重疾自费项目

护理保障／身故保障／生存保障

18-40周岁 41-60周岁

一档 100000元 0元 10000元 20000元

二档 150000元 50000元 20000元 40000元

三档 200000元 100000元 30000元 60000元

【社保参考】

【除外责任】

酒驾、吸毒、违法法律触犯刑法等造成的健康和意外伤害都不在赔付范围内。

四．个人健康险的核保要素分析

（１）年龄分布，对于寿险与健康保险的经营而言，成员的年龄结构对保险费的影响较大，平均年龄较高的人的理赔成本会较高，通常附加管理成本也会增大。

（２）性别分布，对于寿险而言，女性的寿命一般会长于男性，对于健康险而言，女性在年轻时往往比男性有着更高的患病率，育龄女性产生的医疗支出较高。

（3）职业、习惯嗜好及生存环境。首先，疾病、意外伤害和丧失工作能力的概率在很大程度上受所从事的职业的影响。一些职业具有特殊风险，虽不会影响被保险人死亡概率的变化，但却会严重损害被保险人的健康而导致大量医疗费用的支出，如某些职业病。另外，有些职业会增加死亡概率或意外伤害概率，如高空作业工人、井下作业的矿工及接触有毒物质的工作人员等。其次，如果被保险人有吸烟、酗酒等不良嗜好或从事赛车、跳伞、登山、冲浪等业余爱好，核保人可以提高费率承保或列为除外责任，甚至拒绝承保。最后，被保险人的生

活环境和工作环境的好坏对其身体健康和寿命长短也有重要影响。如果被保险人居住在某种传染性疾病高发的地区，那么他感染这种传染病的可能性就比其他人大得多；如果被保险人的工作地点与居住地点距离很远，那么他遭受交通事故伤害的可能性也就大许多。

（4）个人病史和家族病史。如果被保险人曾患有某种急性或慢性疾病，往往会影响其寿命，所以，在核保中一般除了要求提供自述的病史外，有时还需要医师或医院出具的病情报告。了解家族病史主要是了解家庭成员中有无可能影响后代的遗传性或传染性疾病，如糖尿病、高血压病、精神病、血液病、结核和癌症等。

（5）体格及身体情况。体格是遗传所致的先天性体质与后天各种因素的综合表现。体格包括身高、体重等。经验表明，超重会引起生理失调，导致各种疾病的发生。所以，超重使所有年龄的人都会增加死亡率，对中年人和老年人尤甚。为此，保险公司可编制一张按照身高、年龄、性别计算的平均体重分布表。体重偏轻一般关系不大，但核保人员应注意要对近期体重骤减者进行调查，以确定是否由疾病引起。体格以外的身体情况也是核保的重要因素，如神经、消化、心血管、呼吸、泌尿、内分泌系统失常会引起较高的死亡概率。傈险人应收集各种疾病引发死亡的统计资料，在不同时期引起死亡的疾病的排列顺序是不同的，目前癌症和心血管疾病是引起死亡的最主要原因。