肺炎相关专科知识

肺炎

【概念】

肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

【病因】

1.革兰阴性杆菌感染

较多见，多为大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等。

2.呼吸道条件致病菌感染

老年人由于机体抵抗力降低，口咽部常存有真菌、厌氧菌等可引起肺炎。

3.混合感染

老年人由于免疫功能低下，常表现多种病原体所致的混合感染。如细菌、病毒、真菌、需氧菌、厌氧菌等。

4.耐药菌增多

由于抗生素的大量及广泛使用，造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药、其中以革兰阴性杆菌最为突出。

【诱因】

多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。

【发病机制】

1、病原体侵入病原体可经以下途径侵入呼吸道：

(1)上呼吸道定植菌的误吸

(2)直接吸入空气中的细菌

(3)血液播散

(4)邻近部位的感染直接蔓延到肺

其中上呼吸道定植菌的误吸是进入肺内的最常见途径。

2.机体防御机制降低各种因素使机体防御功能受损时肺炎就容易发生，这些因素通常称肺炎的危险因素，包括吸烟、醉酒、年老体弱、慢性肺部疾病或其他基础疾病如未控制的糖尿病、尿毒症、脑血管意外等以及应用免疫抑制剂。

【临床表现】

寒战与高热典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

咳嗽与咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1~2天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

胸痛多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。

呼吸困难由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。

其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

体征肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性啰音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿啰音，耳镜可见鼓膜充血、甚至出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿啰音。

【检查】

1.血常规检查包括血白细胞总数及分类。血常规检查白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白增高、血沉加快等。如果白细胞总数超过

10×109个/L，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。

2.动脉血气分析可出现动脉氧分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病时，因肺泡换气不良，二氧化碳分压升高。

3.痰培养痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞/白细胞<1：2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，可认为是致病菌。

4.血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。

5.X线胸片检查这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。

6.CT对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。

7.水、电解质老年肺炎易发生水、电解质紊乱及酸中毒。

【治疗原则】

1、抗病原菌治疗，要注意的是正确合理使用抗生素。

2、全身支持疗法：包括充足的热量、营养、蛋白的摄入，维持体内水电解质的平衡。

3、治疗原发疾病及提高免疫力：如糖尿病、肿瘤所致的阻塞性肺炎，应积极控制原发病。

4、如果导致肺炎的病原体是从原发灶经血流循环入侵至肺引起的，应及时消除及治疗原发病灶。

5、如肺炎有合并症时，如休克、脓胸时，应预积极治疗。⑹对症治疗：充分休息、吸氧、排痰、退热等。

肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。

【护理要点及措施】

1.卧床休息。

2. 呼吸道隔离，每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。

4.加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。

5.胸痛或剧咳者，可卧向患侧或遵医嘱给镇咳药。

6.高热者给予物理降温，监测体温变化。

7.严密观察病情变化，如精神状态、面色、肢体温度、体温、脉搏、呼吸及血压、尿量，防止高热体温骤降引起虚脱及休克。

8.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。

9.重症肺炎出现中毒性休克时

(1)监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度。

(2)注意排痰，保持呼吸道通畅。定时翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。

(3)密切注意有无并发症，如胸膜炎、心包炎、脓胸、脑膜炎及中毒性心肌炎和肝肾功能损害等。

(4)保证静脉输液通路，控制输液速度，保证抗生素的足量输入，并防止肺水肿。

(5)密切注意水、电解质平衡，积极纠正酸中毒。

(6)氧疗对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。

10.健康教育

(1)注意休息，劳逸结合，定期到门诊随诊。

(2)继续做呼吸锻炼6～8周，并进行适当的体育锻炼。

(3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。

(4)戒烟、酒。

(5)预防再感染。