贫困户信息登记表
建档立卡贫困户调查登记表格模板
农户编号：〔 - - - 调查核定时间：2017年7月 日
基本信息
家庭住址：XX省红河州 建水县乡〔镇村自然村号 建档立卡时间： 年月
户主：开户银行〔选填：建水县农村信用联社银行账号〔选填：
识别标准：国家标准
贫困户属性〔单选：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因<单选>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
其他致贫原因<最多选两项>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
时间：2017年7月 日
★以下为本农户在贫困人口动态管理"三评四定"各阶段评定结果〔不在走访过程中填报,不作为以上各级各类人员签字的认可范围
各
阶
段
评
定
结
果
1
2017年5月帮扶干部走访个人评定意见
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类
第一类：无识别不精准情况,且已实现"两不愁、三保障",通过帮扶年底正常脱贫；第二类:识别后出现不精准情况,通过年度扶贫政策项目资金帮扶,实现"两不愁、三保障",必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在"不精准"问题,且已实现"两不愁、三保障",进行整户剔除；第四类：识别前已存在"不精准"问题,但未实现"两不愁、三保障",进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金的帮扶实现"两不愁、三保障"；第五类：无识别不精准情况、未实现"两不愁、三保障",同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力,无法通过自身发展实现"两不愁、三保障",需进行社会保障兜底；第七类："两不愁、三保障"中除住房外其余指标均已达标,且农户主观确无建房意愿,在获得农户书面证明的前提下,可于年底正常脱贫；第八类：存疑待定
贫困户登记表 样表
此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主2此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。
34567（二）收支情况年度2013 2014 2015 说明（四）生产条件情况G4退耕还林面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）此项填写进入年度一栏即可。
A26牧草地面积（亩）G1务工收入（元）A27水面面积（亩）G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）A18a领取计划生育金（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A34是否通同生活用电: □是□否A35饮水是否困难: □是□否A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: □是□否A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面公路（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
2017贫困户信息采集表-
户主
2
3
4ห้องสมุดไป่ตู้
5
6
三、致贫原因
A22 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A19 是否军烈属：□是 □否
A20 是否低保兜底户：□是 □否
二、家庭成员信息
序号
A1 姓名
A2 性别
A3 证件号码
A4 与户主关系
A5 民族
A6 政治面貌
A7 文化程度
A8在校生状况
A9健康状况
A10 劳动技能
A11
务工情况
A12
务工时间
A13 是否现役军人
A14 是否参加大病医疗保险
A15是否低保人口
A47 安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置
A48 安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 年 月 日
附件2
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：__湖南____省 ___________市（州） _______县（市、区） _________乡（镇、街道办事处） _______村
联系电话： 开户银行： 银行账号：
A17识别标准：□国家标准
A18 贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
《贫困户建档立卡登记表》填表说明
《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。
2.门牌号：填写贫困户的门牌号。
3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。
4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。
6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。
本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。
8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。
以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。
9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。
10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。
第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。
11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。
12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
贫困户入户调查基本信息登记表
其他
生产
耕地面积
林地面积 生产用房
生产机械
生产面积
条件
生活
保障
小麦
玉米
杂粮
蔬菜ห้องสมุดไป่ตู้
全年
产值
面积
产量
面积
产量
面积
产量
面积
产量
豕庭
基本
收入
经营性
收入
工资性
收入
财产性
收入
惠民政策收入
全年总
收入
养老保险金
生态补偿金
保险金
低保金
农业补金
其他
致贫原因
帮 扶 措 施
基础设施
现行脱贫
一批
金融支持
脱贫一批
合作社带
动脱贫一
调查人:
联系电话:
填表时间:
组贫困户入户调查基本信息登记
贫困户姓名： 联系电话:
贫困户基
本信息
姓名
年龄
文化
程度
治貌 政面
家庭
人口
均地 人耕
年均
收入
劳动力
个数
健康
状况
是否参
加合疗
是否参
加养老
保险
是否享
受低保
豕庭成贝
基本信息
姓名
年龄
文化
程度
与户主
关系
健康
情况
整治
面貌
从业情况
生活
情况
生活用房
生活设施
原基
移民
租用
其他
电视
空调
电脑
批
发展产业
脱贫一批
提高教育
质量脱贫
一批
旅游扶贫
贫困户基本情况登记表
乡（镇）村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构： 建筑面积： m2
是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额元，□ 否
医疗情况
是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □ 否
报销金额：
是否助：□ 是，金额元，□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助：□ 是，金额元/年，□ 否
享受低保
人数：
标准：
是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积
亩
林地面积
亩
主要稳定收入来源
1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他：
以上情况是否属实：
贫困户签字：
年 月 日
以上情况是否属实：
帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年 月 日
以上情况是否属实：
乡（镇）党委书记签字（盖章）：
年 月 日
注：医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后
精准扶贫贫困户登记表
附件2
在校生状况：所在年务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力：普通劳动
贫 困
一
困 户 登 记 表
一、基本情况
缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
人证 在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生
有大病、残疾 劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
条件：
否困难：□否 □是
否安全：□否 □是
生活用电：□否 □是
广播电视：□否 □是
干路距离（公里）：
类型：□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路积（平方米）：
房户： □否 □是 危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级料类型：（单选）□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其。
建档立卡表
建档立卡表
贫困信息
武川县扶贫开发贫困户建档立卡登记表乡(镇)名称：包联领导姓名：户主姓名联系电话家庭人现有劳动口(人) 力(人) 家庭致贫原因健康状况家庭人口中 60岁以上是否低保五保户耕地面积 (亩) 其中：水浇地面积其它大畜(头)
村委会单位：职务：
自然村包扶干部姓名：基本情况
建档时间：单位：职务：
其中：外出打工人数
健康人数
残疾人
大学生
房屋情况棚舍面窖池积(平 (立面积小畜猪禽米) 米) 砖瓦房土房(平 (只) (口) (只) (间) 米)
牲畜头数
是否危房
____年度
____年扶贫项目及采取措施
其
中
人均占有人均纯收粮入
种养业收入
政策性工资性其它收收入收入入
注：1、此表统计年人均纯收入3500元及以下贫困人口。
2、扶贫措施以扶贫与低保相结合；扶贫与互助幸福院相结合；扶贫与生态移民相结合；扶贫与救助贫困大学生相结合;扶贫与产业发展相结合；扶贫与新农村建设相结合;扶贫与农民工有序转移相结合七方面相结合内容中填列
武川县扶贫开发贫困户建档立卡登记表
乡（镇）名称：村委会
包联领导姓名：单位：职务：
自然村
包扶干部姓名：单位：职务：
建档时间：
注：1、此表统计年人均纯收入3500元及以下贫困人口。
2、扶贫措施以扶贫与低保相结合；扶贫与互助幸福院相结合；扶贫与生态移民相结合；扶贫与救助贫困大学生相结合;扶贫与产业发展相
结合；扶贫与新农村建设相结合;扶贫与农民工有序转移相结合七方面相结合内容中填列。
精准扶贫贫困户登记表表模板
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
教育精准扶贫建档立卡贫困学生信息登记表
教育精准扶贫建档立卡贫困学生信息登记表附件12022年12月制学生姓名性别年龄(学生相片身份证号码学籍号粘贴处)就读学校班级(全称)户籍详细地址现住详细地址手机：方式户主姓名身份证号码帮扶记录簿□□□□贫困户□一般贫困户□低保户贫困户中户码属性□五保户贫困户户名(持卡人或存折人姓名)个人存折或银行卡（或存折）号码开户银行详细名称就读学校意见:所在村委会意见：（盖章）（盖章）负责人签名：村委负责人签名：驻村干部签名：年月日年月日所在镇人民政府意见：县级扶贫部门意见：（盖章）（盖章）负责人签名：负责人签名：年月日年月日备注：1、请附上《广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户帮扶记录簿》第1页至第4页的复印件，低保证、残疾证等相关证明材料的复印件；、本表一式六份，学生本人、就读学校、村委会、所在镇政府、县级扶贫部门、户籍所在地县级教育部各存一份。
填表说明该表审核流程：1、由村委会通知学生家长或学生本人填报，学校审核盖章；2、由学生家长或学生本人提交给驻村工作队或驻镇工作组审核；3、由驻村工作队或驻镇工作组统一收集到镇级人民政府、县级扶贫部门进行审核盖章；4、审核完成后，由驻村工作队或驻镇工作组将三份表格退回学生家长或学生本人，由学生本人保存一份，提交就读学校两份，一份学校存档，另一份上报所在县级教育局助学部门存档（市直属学校报市教育局存档）。
（或存折）号码；高中阶段以上学生填本人银行卡（或存折）号码。
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(附件13)2020年贫困户家庭收入情况调查登记表模板
3月 2700
4月 2700
2020年
5月
6月
2700
2700
7月 2800
270
270
270
270
270
148
148
148
148
148
39791 13263.66667
8月 2800
270 148
9月 2600
270 148
户主签名：
调查员签名：
e、其他转移性收入（元）
143
143
143
5、生产经营性支出（元）
户纯收入（总收入-总支出）
人均纯收入（户纯收入÷家庭人口）
人均纯收入与上年对
比
+-
3050.667
收支情况说明(可另附页说明)：
致贫原因
2019年人均纯收入
1月 3600
2月 1500
270
270Βιβλιοθήκη 148148因病 10213
挂钩帮扶人姓名及 单位
2020年贫困户家庭收入情况调查登记表
户主姓 名
家庭人 口
收入
3
劳动力
月份
1、工资性收入（元）
识别标准
国标
1 贫困类型
低保贫困户
10月 4000
2019年
11月
12月
4200
3300
2、生产经营性收入（元）
3、财产性收入（元）
a、计划生育金（元）
b、低保金（元） 4、转移
性收入 c、五保金（元）
（元） d、生态补偿金（元）
贫困户信息采集表
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A28是否通生产用电
A34饮水是否困难
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A34饮水是否安全
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A35主要燃料类型
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A36是否加入农民专业合作社
A25b林果面积（亩）
A32是否危房户
A37有无卫生厕所
A26牧草地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险
1
户主
2
3
4
5
6
7
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
胶州四中帮扶贫困户登记表
主要困难
联系电话 是否低保户 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
组长
周华文
周辉
徐立军Biblioteka 孙凤阁李宝业王悦岩
朱学术
张鹏
曾庆武
75岁，孤寡 老人，双腿 残疾，无劳 动能力，无 家庭变故
胶州市党员干部联系帮扶困难家庭登记表
序号 1 3 2 33 4 5 6 25 26 7 8 9 10 11 12 42 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40 41 43 44
姓名
夏宝功 逄让堂 吴军 李昕 周丰香 崔传奇 冷朋吉 王晓斐 周华文 孙丝雨 仲丽娟 周辉 刘凯 徐立军 郑营 康磊 刘静 杜环贞 郝可刚 高怡娜 姜绍坤 孙凤阁 周玉堂 刘志启 孙继光 李宝业 况成坤 赵红 王悦岩 王英名 徐伟伟 朱学术 李超 王晓洁 郭来夫 张鹏 李燕 刘雪华 曾庆武 臧洁 于洋 许威 栾德锋 王环庆
邵云贵 施经玮
家庭人口数
所属镇办
胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇
单位及职务
胶州四中总务主任 胶州四中工会主任 胶州四中正股级干部 胶州四中教师 胶州四中教导主任 胶州四中教师 胶州四中高二级部主任 胶州四中教师 胶州四中高一级部主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中团委书记 胶州四中教师 胶州四中学管处主任 胶州四中教师 胶州四中内聘总务主任助理 胶州四中教师 胶州四中校医 胶州四中内聘教导副主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中内聘政教处主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中副校长 胶州四中教导副主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中高三级部主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中内聘教导副主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中副校长 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中内聘教导副主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中办公室主任 胶州四中会计
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A13是否现役军人
A14是否参加大病医疗保险
1
户主
2
3
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A28是否通生产用电
A35主要燃料类型
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A36是否加入农民专业合作社
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A37有无卫生厕所
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A25b林果面积（亩）
A32是否通生活用电
A26牧草地面积（亩）
A33饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
年月日
件Байду номын сангаас.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准