贫困户登记表 样表
贫困生基本情况登记表.
申请人签名年月日
班级意见：
班长：团支书：班主任：年月日
学院意见：
公章（负责人签字）
贫困生基本情况登记表
编号：
本人情况姓名Fra bibliotek性别出生年月
民族
所在学院及班级
学号
家庭住址、邮编
联系方式
曾获何种奖励
家庭经济情况
家庭户口
A、城镇B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
贫困原因
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
身体状况
工作（或学习）单位
入学以来的学习成绩
优秀门，良好门，合格门，不及格门
本人在校品学情况
建档立卡贫困学生基本情况登记表
附件：
建档立卡贫困家庭学生管理台账
乡镇（中心校盖章）学生姓名
所在年级班级
贫困户
户主姓名
家庭详
细住址
贫困生帮扶联系人
资助项目
学校：
校长：（签
名）
性别年龄
身份
证号
是否寄
班主任
宿生
性别年龄与学生电话
关系
家庭在校生
致贫原因
人口情况
姓名单位电话
资助金发放记录
发放时间及方式领取人备注
贫困生流动记录
时间流动去向流动原因备注
备注： 1、本表统计的贫困生是 2016年以来的建档立卡贫困学生；
2、贫困生帮扶联系人必须是建档立卡学校教师。
贫困户登记表样表
贫困户登记表样表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除
This document is for reference only-rar21year.March
此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
2
此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
3
二、致贫原因分析
三、帮扶责任人
四、帮扶计划
4
五、实施的帮扶项目
5
六、帮扶成效
七、脱贫评估（__此处为实际脱贫时间，未脱贫农户先不填，具体收入数额应与3-2、黔南州贫困户收支台帐统一____年）
填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日
填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
6。
贫困户家庭收入情况调查登记表
总 收 入
总 支 出 合 计（元） 1、生产经营费用支出 ①购买化肥 ②购买农药支出 支 ③种子支出 ④租用农机具或请帮工 支出 出 ⑤其他生产经营费用 支出 2、其他支出 户纯收入（总收入－总支出） 人均纯收入（户纯收入÷家庭人 口） 备注： 1、工资性收入：…… 2、生产经营性收入：…… 3、财产性收入： 4、转移性收入： 5、边民生活补贴: 6、最低生活保障收入： 7、国家惠农补贴收入： 8、在外人员寄回带回收入： 9、生产经营费用支出：
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
年度
总ห้องสมุดไป่ตู้
户主签名: 帮扶干部签名: 村支书（主任）签名:
户主联系电话: 帮扶干部联系电话: 村支书（主任）联系电话:
填表时间： 年 月 日
贫困户家庭经济收入调查登记表
户主 姓名 家庭 住址 总 收 入 合 计（元） 1、工资性收入 2、生产经营性收入 ①种植业收入 ②林木收入 ③畜牧业收入 ④出栏鸡、鸭、鹅收入 ⑤养蚕收入 ⑥渔业收入 ⑦其他生产经营性收入 3、财产性现金收入 ①利息、股息和分红 ②其他财产性收入 4、转移性收入 ① 领取计划生育金 ②领取养老保险金 ③边民生活补贴 ④最低生活保障收入 ⑤在外务工人员寄回 带回收入 ⑥国家惠农补贴 ⑦其他转移性收入 1月 2月 3月 4月 家庭 人口 5月 劳动力 6月 7月 8月 9月 10月 联系 电话 11月 12月 年度
贫困户月收入登记表(1)
贫困户月收入登记表
_____县（市、区）______乡（镇）行政村 ______自然村_____村民小组 户主姓名_____ 家庭人口 ______人 帮扶责任人（签字）________________
填表说明：1.支出：主要指贫困户以家庭为生产经营单位通过生产经营活动的支出。
包括家庭经营费用支出、生产性固定资产折旧、税金和上交承包费用等。
2.家庭经营性纯收入小计=各项收入和-支出。
3.工资性收入：主要指当年度该户所有成员外出务工或当地就业的所有工资收入。
4.转移性收入：指国家、单位、社会团体对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移。
包括低保金、生态补偿金等。
除以上各类补贴外，还包括政府、非行政事业单位、社会团体对农户转移的社会救济和补助、救灾款、经常性捐赠和赔偿等；住户之间的赡养收入、经常性捐赠和赔偿以及农村地区（村委会）在外（含国外）工作的本住户非常住成员寄回带回的收入等。
义务兵工资、养老金、帮扶慰问金、抚恤金等不计入收入项。
存档说明：此表一式两份，一份由贫困户保存，一份与其他村级保留的“一户一档”扶贫档案统一归档保存。
建档立卡贫困户走访登记表式样
四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？
建档立卡贫困户调查登记表
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）
农户编号：（） - - - 调查核定时间：2017年7月日
附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
(本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定）
农户编号：（ ）
- - - 户主姓名：
一、 全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入
二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入
三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入
四、 家庭成员务工全年现金及实物收入
五、全年财产净收入(包括现金收入和实物折价净收入)
六、全年转移净收入(包括现金收入和实物折价净收入)
七、年度生产性固定资产情况
八、农民家庭年人均纯收入核算
九、建水县2016年度农户经济状况调查参数
=-。
贫困户基本情况登记表
乡（镇）村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构： 建筑面积： m2
是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额元，□ 否
医疗情况
是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □ 否
报销金额：
是否助：□ 是，金额元，□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助：□ 是，金额元/年，□ 否
享受低保
人数：
标准：
是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积
亩
林地面积
亩
主要稳定收入来源
1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他：
以上情况是否属实：
贫困户签字：
年 月 日
以上情况是否属实：
帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年 月 日
以上情况是否属实：
乡（镇）党委书记签字（盖章）：
年 月 日
注：医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后
精准扶贫贫困户登记表表模板
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
贫困户基本情况信息表(样表)
贫困户基本情况表
享受政策情况：
1.住房保障：祼砖房整治，安全防护，C、D级维修加固，D级新建，地灾搬迁，易地扶贫搬迁（注明享受人数）等。
2.教育保障：学前教育保教费、寄宿生生活补助、高中（中职）免学费和助学金补助、建档立卡大学（中职）学生特别补助、教育扶贫救助基金、“雨露计划”、助学贷款、贫困学生社会资助（填报2018年秋季至2019年春季）。
3.医疗保障：免缴医保、门诊报账、住院报账、卫生扶贫救助基金等（填报2018年10月至2019年11月）。
4.安全饮水：集中供水、分户建或联建安全饮水项目、安装自来水项目等。
5.广播电视：电视信号免费安装、接受赠予电视等。
6.民政保障：农村低保、散居或集中供养五保、重度残疾人护理补贴、困难残疾人生活补贴、残疾人扶贫对象生活补贴等（填报2018年10月至2019年9月）。
7.扶持生产和就业发展：到户产业项目资金、扶贫小额贷款、产业扶持基金、公益性岗位、护林员、就业创业及种养业奖补等。
8.其他:孝老爱亲补助、郑大清敬老补助等。
9.标注有年限项填报标注年限内享受情况，未标注年限项填报2014年度至今；填写时每一大项增加格数分项填写；普惠制内容不填（如地力补贴等）。
精准扶贫贫困户登记表
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准
A2计划生育户（单选）： □计生户□非计生户
A3贫困户属性（复选）： □扶贫户□扶贫低保户
（一）家庭成员情况
序号
A4
姓名
A5
性别
A6
公民身份号码
A7
与户主关系
A8
民族
A9
文化
程度
A10
在校生学生
A11
健康状况
A12
劳动能力
A13
务工状
况
A14
务工时
间
A15
是否参加新型农村合作医疗
A16
是否参加城乡居民基本养老保险1 Nhomakorabea户主
2
3
4
5
6
7
8
9
(附件13)2020年贫困户家庭收入情况调查登记表模板
3月 2700
4月 2700
2020年
5月
6月
2700
2700
7月 2800
270
270
270
270
270
148
148
148
148
148
39791 13263.66667
8月 2800
270 148
9月 2600
270 148
户主签名：
调查员签名：
e、其他转移性收入（元）
143
143
143
5、生产经营性支出（元）
户纯收入（总收入-总支出）
人均纯收入（户纯收入÷家庭人口）
人均纯收入与上年对
比
+-
3050.667
收支情况说明(可另附页说明)：
致贫原因
2019年人均纯收入
1月 3600
2月 1500
270
270Βιβλιοθήκη 148148因病 10213
挂钩帮扶人姓名及 单位
2020年贫困户家庭收入情况调查登记表
户主姓 名
家庭人 口
收入
3
劳动力
月份
1、工资性收入（元）
识别标准
国标
1 贫困类型
低保贫困户
10月 4000
2019年
11月
12月
4200
3300
2、生产经营性收入（元）
3、财产性收入（元）
a、计划生育金（元）
b、低保金（元） 4、转移
性收入 c、五保金（元）
（元） d、生态补偿金（元）
贫困户家庭情况一览表
使用说明（使用时删除）：1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
《
合
同
条
件
》
是
根
据
《
中
华
人
民
共
和
国
合
同
法
》
，
对
双
方
权
利
义
务
作
出
的
约
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。
《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件。
胶州四中帮扶贫困户登记表
主要困难
联系电话 是否低保户 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
组长
周华文
周辉
徐立军Biblioteka 孙凤阁李宝业王悦岩
朱学术
张鹏
曾庆武
75岁，孤寡 老人，双腿 残疾，无劳 动能力，无 家庭变故
胶州市党员干部联系帮扶困难家庭登记表
序号 1 3 2 33 4 5 6 25 26 7 8 9 10 11 12 42 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40 41 43 44
姓名
夏宝功 逄让堂 吴军 李昕 周丰香 崔传奇 冷朋吉 王晓斐 周华文 孙丝雨 仲丽娟 周辉 刘凯 徐立军 郑营 康磊 刘静 杜环贞 郝可刚 高怡娜 姜绍坤 孙凤阁 周玉堂 刘志启 孙继光 李宝业 况成坤 赵红 王悦岩 王英名 徐伟伟 朱学术 李超 王晓洁 郭来夫 张鹏 李燕 刘雪华 曾庆武 臧洁 于洋 许威 栾德锋 王环庆
邵云贵 施经玮
家庭人口数
所属镇办
胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇 胶莱镇
单位及职务
胶州四中总务主任 胶州四中工会主任 胶州四中正股级干部 胶州四中教师 胶州四中教导主任 胶州四中教师 胶州四中高二级部主任 胶州四中教师 胶州四中高一级部主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中团委书记 胶州四中教师 胶州四中学管处主任 胶州四中教师 胶州四中内聘总务主任助理 胶州四中教师 胶州四中校医 胶州四中内聘教导副主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中内聘政教处主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中副校长 胶州四中教导副主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中高三级部主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中内聘教导副主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中副校长 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中内聘教导副主任 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中教师 胶州四中办公室主任 胶州四中会计
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此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）
A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）
（一）家庭成员情况序
号
A4
姓名
A5
性别
A6
公民身份号码
A7
与户主
关系
A8
民族
A9
文化
程度
A10
在校生
情况
A11
健康
状况
A12
劳动
能力
A13
务工状
况
A14
务工时
间
A15
是否参加
新型农村
合作医疗
A16
是否参加城
乡居民基本
养老保险1 户主
2
此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。
3
4
5
6
7
（二）年度2013 2014 2015 说明（四）G4退耕还林面积（亩）
收支
情况
A17家庭年人均纯收入（元）
此项填
写进入
年度一
栏即
可。
生产
条件
情况
A26牧草地面积（亩）
G1务工收入（元）A27水面面积（亩）
G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）
A18a领取计划生育金（元）
（五）
参与产
业化组
织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否
A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）
A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）
A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）
A18f生态补偿金（元）
（六）
生活
条件
情况A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪）
□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）
（三）住房情况A19住房面积（平方米）
A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞
□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）
A34是否通同生活用电: □是□否
A35饮水是否困难: □是□否
A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: □是□否
A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）
A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石
公路□水泥路面公路□沥青路面公路
（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）
A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否
G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机□电冰箱/冰柜
□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车
□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车
□家用汽车□农机具□固定电话□手机
A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）
填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日
此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
二、致贫原因分析
A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金
□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）（此处应与采集表等表格统一）
三、帮扶责任人
A41姓名A42单位名称A43职务
A44
单位隶属
关系
A45
单位性质
A46联系电话
A47
开始帮扶时间
A48
结束帮扶时间
A49
备注
此处按顺序填写帮扶人，原帮扶责任人填写第一栏，现帮扶责任人填写第二栏。
四、帮扶计划
A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G10种植业例：特惠贷例：特惠贷5万元投资分红例：户例：1 例：50000
G11养殖业
G12加工业
G13旅游
此处为帮扶计划，即计划实施的项目。
G14商贸
G15教育转移培训
G16其他
五、实施的帮扶项目
A56 项目序号
A57
项目类别
A58
项目名称
G24
项目
到户
年度
A59项目内容
A60
项目
规模
单位
A61
数量
A62
扶持
资金
总额
（元）
其中（单位：元）
A63
投资
单位
A64
信贷
的金
融机
构
A62a
财政专
项扶贫
资金
A62b
以工代
赈资金
A62c
行业
扶贫
资金
A62d
社会
帮扶
资金
A62d1
帮扶单
位自筹
资金
A62e
信贷
资金
A62f
其他
资金
G17产业扶持
G18人畜饮水
此处填写贫困户进入系统至今实际得到的帮扶项目。
G19电力一户一表
G20组户道路
G21通讯到户
□通讯□通信□宽带
G22危房改造
G23生态移民
G24教育转移培训
G25其他（例）特惠贷2016
特惠贷5万元投
资分红
户 1 50000
5000
六、帮扶成效
七、脱贫评估（__此处为实际脱贫时间，未脱贫农户先不填，具体收入数额应与3-2、黔南州贫困户收支台帐统一____年）
填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日 填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
A65 项目 序号
A66
项目类别
A67项目名称
A68项目效益
A69帮扶前照片 A70帮扶后照片
A68a 项目效果 A68b 项目受益（元）
例： 其他 特惠贷
特惠贷50000元投资分红
2500 此栏不管
此栏与第五大
项统一
此处填写农户进入系统至今所得项目具体取得效益。
G26年人均纯收入（元）
G26a 经营性收入（元） G26b 工资性收入
G26c 转移性收入。