ESC2019肺栓塞指南解读
医者必备2019ESC急性肺栓塞指南，你需要关注的都在这里
医者必备2019ESC急性肺栓塞指南，你需要关注的都在这里早上的太阳前天，呼吸半月谈第14期如期举办，我给科里的大夫们解读了《2019ESC急性肺栓塞指南》，我讲的是酣畅淋漓，他们听的倒也认真，但我总觉得有些信息的传递可能还需要加强，所以我就以问答的形式做了整理，也算是给他们整理的最直观的解惑答案。
呼吸半月谈第14期01我们为什么要重视急性肺栓塞？肺栓塞，既往被认为是一个‘隐秘的角落’。
作为一名呼吸科医生，我们对肺栓塞的认知程度已大大提升，但由于急性肺栓塞临床表现多种多样，均缺乏特异性，所以我们如何重视都不为过。
一项基于美国和加拿大的死亡原因分析发现[1]，加拿大2000～2020年间肺栓塞相关死亡率呈下降趋势，且在2006年后到达平台期。
相比之下，美国肺栓塞相关死亡率在2006年止降反升，且这一现象在青年和中年人群中尤为显著。
与此同时，另一项研究对美国1999～2018年间肺栓塞死亡原因进行分析，发现2008年以后肺栓塞死亡率明显升高，并且黑人死亡率升高是白人的两倍以上。
尽管发生这一现象的原因仍不清楚，但以上研究结果提示肺栓塞的预防和治疗任重而道远，正如JAMA2014年发表的社论：肺栓塞百年未解难题。
肺栓塞仍需给予持续关注和积极干预[2]。
02急性肺栓塞的临床表现有哪些？急性肺栓塞临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，常见的症状有：不明原因的呼吸困难和气促，尤其在活动后明显，这是急性肺栓塞最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为急性肺栓塞的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等，各个病例可以出现以上症状的不同组合，临床上所谓的肺栓塞三联征为同时出现胸痛、咯血、呼吸困难。
03针对急性肺栓塞诊断流程的优化具体有哪些？第一，对于临床高度怀疑肺栓塞，或基本可以肯定是肺栓塞的患者，首先要确认该患者的血流动力学是否稳定，然后根据血流动力学情况，分别采取不同的诊断和治疗程序。
ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握！
ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握！急性肺栓塞是急诊科比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。
急性肺栓塞由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。
8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的急性肺栓塞指南在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新。
指南更新，看点有哪些？本次更新的指南有以下几大看点。
（1）细化急性肺栓塞的分步诊断，旨在帮助临床医生尽快做出准确诊断，挽救生命，预防其他肺部栓塞；（2）依据临床、影像学和实验室检查结果，判断肺栓塞的严重程度；（3）比较CT和肺扫描在诊断或排除肺栓塞方面的优劣，以及每项检查的辐射量；（4）依据CT结果，鉴别肺部新发栓塞和慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）引起的慢性阻塞，从而采用相应疗法；（5）肺栓塞合并肿瘤患者的用药建议；（6）肺栓塞孕妇患者的诊断和治疗；（7）建议患者安全出院的时机，如何确定治疗时长，何时及如何进行随访；（8）支持肺栓塞急性期后和出院后的多学科管理。
指南要点速读图1. 风险校正后急性肺栓塞的管理策略。
要点1. 疑似肺栓塞患者的诊断·对于疑似高危肺栓塞患者，根据实际条件和临床情况，行床旁超声心动图或急诊CT肺动脉造影（CTPA）进行诊断（I类）。
·对于疑似高危肺栓塞患者，应立即启动静脉普通肝素抗凝治疗，包括校正体重后的单次快速静脉注射（I类）。
·对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，采用经验证的诊断标准（I 类）。
·对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，在高或中度临床概率的情况下即启动抗凝治疗（I类）。
·使用临床判断或经验证的预测准则，根据临床概率做出诊断策略（I类）。
·对于低或中度临床概率的门诊/急诊患者，或非疑似肺栓塞患者，优选高敏试剂进行血浆D-二聚体检测（I类）。
ESC急性肺栓塞诊治指南
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时
尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时
• 肺动脉造影
– 是诊疗PE“金标准”，不过其为有创检验， 易造成致命性并发症，当前极少使用，并被 CTPA取代。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第21页
肺栓塞诊疗方法
• 超声心动图
– 对可疑非高危PE诊疗意义不大，敏感性只有 60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但 能检测有没有右室功效障碍，利于危险分层， 也可排除部分心血管疾病
急性肺栓塞严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发 病后30天）死亡危险程度亲密相关。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第11页
年急性肺栓塞危险分层主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功效不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟 以上，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第12页
年急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 右心室功效不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危
+
a
a
溶栓或栓子切除术
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指起 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引发肺循环障 碍临床和病理生理综合征。
急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览
急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览！自2016年上一版欧洲心脏病学会（ESC）指南和2016年美国胸科医师协会指南更新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理取得了一些进展。
在过去16年间，肺栓塞的年发病率呈上升趋势。
尽管病死率下降，但由于亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。
那么，肺栓塞该如何进行诊断和管理呢？近日，Salvatore Savona博士等汇总了《2019 ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南》的要点，对此给出了解答。
风险评估1.验前概率评分验前概率评分包括Geneva评分和Wells评分。
基于验前概率评分，在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为10%、30%及65%。
肺栓塞排除标准（PERC）评分适用于验前概率评分较低的急诊科患者，这些患者可不必进行诊断试验。
PERC评分包括8个与肺栓塞显著相关的参数：年龄<50岁、脉搏<100次/分、血氧饱和度>94%、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静脉血栓栓塞（VTE）史、未口服激素。
2.D-二聚体a.由于D-二聚体床旁诊断（Point-of-care testing, POCT）的敏感性（88%）较标准实验室分析（95%）低，因此应仅适用于验前概率低的患者。
b.在低-中度临床概率的肺栓塞患者中，D-二聚体应作为初始检查。
如果为阴性，则不需要治疗。
如果为阳性，应行CT肺动脉造影（CTPA）确诊。
c.对于年龄＞50岁的患者，应考虑使用年龄校正的D-二聚体（年龄x10 mcg/L）来确定低风险患者（IIa级）。
3.明确了血流动力学不稳定的定义：a.心脏骤停；b.阻塞性休克（收缩压＜90 mmHg，或使用加压素时血压≥90 mmHg 和终末期器官灌注不足）；c.持续性低血压（收缩压<90 mmHg或收缩压下降至≥40 mmHg，持续时间＞15min，且不是由于其他可识别原因引起的。
4.肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行CTPA检查。
ESC急性肺栓塞诊断和管理指南2019解读
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ESC急性肺栓塞管理指南：2008年→2014年→2019年
2019年8月31日，《2019ESC/ERS急性肺栓塞诊断和管理指南》 在ESC年会上正式颁布。
《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2015》，中华心血管病杂志，2016年3月. 《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，中华医学杂志，2018年4月.
✓ 临床可能性低中高分别 1
为10%、30%和65%。 1
✓ PE-不太可能为12%；
＜1；2-4；≥5 可能约为30%。 ＜2；≥ 3
4. 临床诊断
Wells评分标准：
中华心血管病杂志, 2016, 44(3): 192-211.
（2）D-二聚体检测
D-二聚体阴性预测价值高，阳性不能用于PE确诊，仅提示凝血与纤溶系统 的激活；
急性期治疗
（2）初始抗凝治疗
临床高度或中度疑似PE者，应立即启动抗凝治疗而无需等待诊断检查结果，可选用低分子肝素或 普通肝素、华法林等。
（3）再灌注治疗：
适应症：1）症状出现48小时内溶栓治疗可使临床获益最大化； 2）对症状持续6-14d患者溶栓治疗仍然有效。
临床意义：1）溶栓治疗可快速改善PE患者血流动力学，超声显示右心室扩张缓解。 2）高危PE患者，溶栓治疗可显著降低死亡率和PE复发风险； 3）血压正常的中高危患者，溶栓治疗可显著降低血流动力学失代偿和循环崩溃风险， 但增加脑出血风险，因此并未降低死亡率。
（4）肺栓塞多学科团队
（5）腔静脉滤器
适用于：VTE存在绝对抗凝禁忌症，充分抗凝后PE复发； 高危VTE患者的一级预防。
ESC高危PE急性期治疗建议
建议
证据水平
高危PE患者应立即启动UFH抗凝治疗；
《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读
《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中，其年发病率为（39~115）人/10万人。
随着近年来PE领域积累的大量新的循证医学证据，2019年8月31日欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的《2019年欧洲心脏病学会急性PE诊断和管理指南》（以下简称《2019年PE指南》）应运而生。
1 诊断和管理规范急性PE由于发病隐匿经常被忽略，严重性也经常被低估。
因此，其早期的识别与诊断、及时的抢救与治疗、规范的随访与管理至关重要。
ESC工作组强调从以下十个方面来规范医师对PE的诊断和管理：（1）对于出现血流动力学不稳定的患者，快速、即时地检测床旁经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE），以区分疑似高危PE与其他急性危及生命的情况。
（2）如果怀疑急性PE，在排除患者出血或绝对禁忌证的情况下，尽快进行抗凝治疗，同时进行诊断检查。
（3）使用推荐的、经过验证的PE诊断流程，包括（测试前）临床概率和D-二聚体测试的标准化评估方法，价格低廉，同时也避免了不必要的成像检测和电离辐射的伤害。
（4）如果CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）提示单个亚段PE，应与放射科医师共同会诊以排除假阳性，避免不必要、可能有害的抗凝治疗。
（5）应对血流动力学稳定的PE患者进行进一步的风险评估，包括临床表现、右心室（right ventricular，RV）大小和（或）功能以及相关实验室生物标志物，对高风险患者行再灌注治疗和生命体征监测，考虑低风险患者应选择早期出院和持续抗凝治疗。
（6）一旦诊断（或高度怀疑）高风险PE，应结合患者的风险状况和现有医疗条件选择最佳的再灌注方案，包括全身溶栓、手术取栓或导管导向治疗。
2019ESCERS急性肺栓塞指南解读^NwuN-SOO
A.血管超声（未加压） B.加压血管超声
C.CT示下肢静脉血栓
广东省胸痛中心协会 CT肺血管造影（CTPA）
u 诊断PE的重要无创检查技术 u 诊断准确度与肺血管造影相似
肺动脉内低密度充盈缺损
肺通气-灌注扫描/V/Q SPECT
广东省胸痛中心协会
通气灌注不匹配，肺段分布灌注缺损
肺动脉造影
广东省胸痛中心协会 n 肺栓塞确诊的“金标准” n 仅在其他检查无法确诊时采用
心肌钙蛋白 水平升高
高危
+
+
中等偏高
-
+
中危
中等偏低
-
+
低危
-
-
+
+
+
+
二者至多一个+
评估可选；
-
如果评估，
则为-
即使低危患者，也要进行右心功能评价
广东省胸痛中心协会 项目 年龄>80岁 肿瘤 慢性心力衰竭/慢性肺部疾病 脉搏≧110次/分 SBP<100mmHg 动脉血氧饱和度<90%
评分 1 1 1 1 1 1
窦性心动过速是40%的患者唯一的心电图改变
广东省胸痛中心协会 胸部X线检查 Ø 典型表现为楔形阴影 Ø 可有其他非特异改变， 如：胸膜渗出、心界 扩大、患侧膈肌抬高等
主要用于排除引起呼吸困难或胸痛的其他疾病
超声心动图
广东省胸痛中心协会
可有右心功能障碍、肺动脉高压等表现
下肢加压静脉超声
广东省胸痛中心协会 n 70%的PE来自下肢静脉血栓
sPESI= 0：低危
sPESI≥1：中危
更新要点
广东省胸痛中心协会
2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七大更新要点
2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七⼤更新要点2019年8⽉31⽇，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲⼼脏学会（ESC）联合发布2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南，其中涵盖了七⼤更新要点。
新版指南遵循了过去发表的系列指南（2000年，2004年，2008年ESC/ERS肺栓塞指南），着眼于急性肺栓塞的临床诊断与处理。
许多推荐意见和建议被保留了下来，许多证据的有效性得到了加强。
然⽽，新的数据不断出现，拓展了临床医⽣对肺栓塞患者的诊断、评估和治疗等⽅⾯的认识和认知。
2019年指南更新要点：指南中新的/被修订的概念1、诊断1）根据年龄和临床概率⽽调整的D-⼆聚体界值可以替代固定的D-⼆聚体界值。
2）提供了为诊断急性肺栓塞时使⽤的更新的CTPA和肺通⽓/灌注显像的辐射剂量信息。
2、风险评估1）提供⾎流动⼒学不稳定性和⾼危肺栓塞的明确定义。
2）除了合并症/加重的因素和总体死亡风险外，还建议评估PE的严重程度和早期PE相关风险。
3）对于基于临床风险评分的「低风险」患者，警惕可能存在右室功能障碍并且影响早期的结果。
3、急性期治疗1）修订⾼危肺栓塞的⾎流动⼒学和呼吸⽀持部分。
2）针对⾼危肺栓塞提出了⼀种专⽤的管理策略。
3）对于能够服⽤NOACs的患者，NOACs被推荐作为的抗凝治疗的⾸要选择⽅案；VKA是NOACs的替代⽅案。
4）修订根据风险调整的治疗策略，考虑到临床肺栓塞严重程度、加重条件/并发症、右室功能障碍的存在。
4、前3个⽉后的慢性治疗1）VTE复发的危险因素分为⾼、中、低复发风险。
2）讨论了延长抗凝时间的潜在适应症，包括提⽰肺栓塞的⼩的暂时性或可逆危险因素的出现、任何持续危险因素或⽆可识别危险因素。
3）术语如「诱发的」和「⾮诱发的」PE/VTE并没有再得到指南的⽀持，因为它可能会有误导，对抗凝的持续时间的决策也没有帮助。
4）将VTE复发评分与抗凝治疗患者的出⾎评分并⾏进⾏讨论（分别补充表13和表14）。
2019版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读_WORD版
2019版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（1）——概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
流行病学PTE和DVT密切相关，大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。
发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。
我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。
来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。
病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。
PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%～6.6%，VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE患者病死率显著＞单纯DVT的患者。
随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008年的8.7%。
最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。
危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
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流行病学
• 发生率高：PE 39-115/10万，DVT 56-150/10万，80 岁以上老龄人发生率是50岁人群的8倍以上；
• 死亡率高：在欧洲，每年有超过50万人死于静脉血栓， 超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死 亡人数之和；
• 花费高： 8.5B 欧/年；
• 诊断率低：针对PE的欧洲6国死亡人口的数据分析显示 • 59%在死亡以后诊断； • 41%在虽然在死亡前被诊断，但仅仅7%获得及时治疗；
肺栓塞
血栓栓塞
原位血栓
（炎症、免疫）
右心血栓 深静脉血栓
其他
空气、羊水、 脂肪、肿瘤等
肺动脉血栓 形成
肺血栓栓塞 症
深静脉血栓 （DVT）
静脉血栓栓 塞症（VTE）
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高危患者的治疗
对所有疑诊PE的中高危患者进行初始抗凝是获益的（I类）； 加强循环和呼吸的支撑，在正确评估容量的同时恰当运用强心和升压药，必要时使用
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中低危患者治疗
对没有血液动力学不稳定的患者启动肠外抗凝治疗时，优选低分子量肝素或磺达肝 癸钠，而非普通肝素（I类）
对适于新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班） 的肺栓塞患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC（I类）
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• 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞 等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）
• 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两 个不同表现或者不同阶段， 统称为VTE
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机械辅助装置（外科取栓治疗时）
对高危肺栓塞患者进行全身性溶栓治疗（I类）
对于溶栓治疗禁忌或无效的高危肺栓塞患者，采取手术切除血栓（I类）或者（导管取
栓IIa）
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血流动力学
不稳定 （高危）
稳定 （中低危）
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概述
基本概念 流行病学 危险因素 病理生理
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基本概念
• 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因 的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓 塞等
流行病学
全球前三位致死性心血管疾病
ACS Stork VTE
急性冠脉综合征、脑卒中和静脉血栓栓塞症有共同发病机制。前两者 的严重程度已经被广泛了解，但是静脉血栓认知仍然很低。
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实验室检查
D-
阳性价值dimer阴性价值
低
高
• 国际标准化检测方法：D- 二聚体临界值（500 μg/L）
• 推荐经年龄矫正的D-dimer检测；
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流行病学
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• 为验证对 50 岁及以上的老年患者采用「年龄×10」计算方法校正 D- 二聚 体临界值，是否能增加老年疑似肺栓塞病例的确诊率，瑞士日内瓦大学发表 于 2014 年 3 月 19 日的 JAMA 上。结果表明，D- 二聚体的年龄校正临界值 有助排除老年肺栓塞患者
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危险性分层的四个指标：血流动力学、PESI、右心功能评价、标志物
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临床表现和检查
可能性/排除性评价 GENEVA评分 PERC评价
可疑肺栓塞
诊断
常见症状 可能性和排除性评价
实验室检查 影像学检查
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常见症状
三联征： 呼吸困难、胸痛、 咯血 同时出现不足10%
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病理生理
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• 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或 右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
• 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、 白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床 不易与肺栓塞相鉴别
• 不建议将CT静脉造影作为CTPA的补充检查（III类） • 对于通气灌注扫描阴性的患者可排除PE
• 对于通气灌注扫描阴性的患者可排除PE DEPARTMENT OF CARDIOLOGY• .CM重HRO庆IN对市Q于中NI医PGE院T的R心诊A血D断I管T和I病O排科N除AL几C乎HI没NE有SE意M义EDICINE HOSPITAL
给予维生素K拮抗剂（VKA）作为NOAC的替代抗凝药物，与肠外抗凝同时进行， 直至INR达到2.5（2.0~3.0）（I类）
对于抗凝治疗后血液动力学恶化的患者，给予补救性溶栓治疗（I类） 对于严重肾损伤或患有抗磷脂抗体综合征的患者，不得使用NOAC（III类） 对于中危或低危肺栓塞患者，不得将常规全身性溶栓作为首选治疗（III类） 不得常规使用下腔静脉过滤器（III类）
心电图变化
• 窦性心动过速 43%
• 房性心律失常 20%
• T波倒置
40%
• ST段的压低
33%
• Low voltage 16%
• 右电轴
12%
• S1、Q3、T3征 11%
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危险分层评价
肺栓塞严重性评分 Pulmonary Embolism Severity Index
危险度分层
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