ESC2019肺栓塞指南解读

流行病学
• 发生率高：PE 39-115/10万，DVT 56-150/10万，80 岁以上老龄人发生率是50岁人群的8倍以上；
• 死亡率高：在欧洲，每年有超过50万人死于静脉血栓， 超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死 亡人数之和；
• 花费高： 8.5B 欧/年；
• 诊断率低：针对PE的欧洲6国死亡人口的数据分析显示 • 59%在死亡以后诊断； • 41%在虽然在死亡前被诊断，但仅仅7%获得及时治疗；
• 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞 等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）
• 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两 个不同表现或者不同阶段， 统称为VTE
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肺栓塞
血栓栓塞
原位血栓
（炎症、免疫）
右心血栓 深静脉血栓
其他
空气、羊水、 脂肪、肿瘤等
肺动脉血栓 形成
肺血栓栓塞 症
深静脉血栓 （DVT）
静脉血栓栓 塞症（VTE）
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流行病学
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概述
基本概念 流行病学 危险因素 病理生理
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基本概念
• 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因 的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓 塞等
给予维生素K拮抗剂（VKA）作为NOAC的替代抗凝药物，与肠外抗凝同时进行， 直至INR达到2.5（2.0~3.0）（I类）
对于抗凝治疗后血液动力学恶化的患者，给予补救性溶栓治疗（I类） 对于严重肾损伤或患有抗磷脂抗体综合征的患者，不得使用NOAC（III类） 对于中危或低危肺栓塞患者，不得将常规全身性溶栓作为首选治疗（III类） 不得常规使用下腔静脉过滤器（III类）
流行病学
全球前三位致死性心血管疾病
ACS Stork VTE
急性冠脉综合征、脑卒中和静脉血栓栓塞症有共同发病机制。前两者 的严重程度已经被广泛了解，但是静脉血栓认知仍然很低。
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易患因素
下肢骨折 HF或AF住院 膝髋关节置换 多发创伤 MI 既往VTE 脊髓伤
膝关节镜检查 自免 输血/置换 深静脉操作
化疗 心衰/呼衰 RBC生成增多 激素替代
口服避孕药 围产期 感染（肺炎、泌 尿，HIV） 炎症性肠病 肿瘤 中ຫໍສະໝຸດ Baidu瘫痪 浅静脉血栓 易栓症
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实验室检查
• 血气分析：低氧血症 低二氧化碳表现 （梗死面积超过15%时候可出现低氧血症以及相关表现）
• 心肌标志物、BNP或NT proBNP （约50%的APE患者出现上述标志物升高，提示预后不良，死亡 率上升10~20%）
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危险性分层的四个指标：血流动力学、PESI、右心功能评价、标志物
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临床表现和检查
可能性/排除性评价 GENEVA评分 PERC评价
可疑肺栓塞
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治疗
高危患者的治疗
中低危患者治疗
长期治疗方案
特殊人群PE的治疗
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• 为验证对 50 岁及以上的老年患者采用「年龄×10」计算方法校正 D- 二聚 体临界值，是否能增加老年疑似肺栓塞病例的确诊率，瑞士日内瓦大学发表 于 2014 年 3 月 19 日的 JAMA 上。结果表明，D- 二聚体的年龄校正临界值 有助排除老年肺栓塞患者
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高危患者的治疗
对所有疑诊PE的中高危患者进行初始抗凝是获益的（I类）； 加强循环和呼吸的支撑，在正确评估容量的同时恰当运用强心和升压药，必要时使用
诊断
常见症状 可能性和排除性评价
实验室检查 影像学检查
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常见症状
三联征： 呼吸困难、胸痛、 咯血 同时出现不足10%
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血流动力学
不稳定 （高危）
稳定 （中低危）
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病理生理
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• 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或 右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
• 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、 白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床 不易与肺栓塞相鉴别
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心电图变化
• 窦性心动过速 43%
• 房性心律失常 20%
• T波倒置
40%
• ST段的压低
33%
• Low voltage 16%
• 右电轴
12%
• S1、Q3、T3征 11%
• ST段抬高
11%
• 完全性RBBB
11%
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可能性评估
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排除性推荐PERC
Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC)
年龄小于50Y、脉搏小于100次/分、SaO2大于94%、无非对称性下肢肿胀、无咯 血、无近期创伤和手术、无VTE病史、无口服避孕药—可排除PE可能
• 推荐对于血流动力不稳定的高危PE患者进行床旁 超声，并给予初始抗凝治
• 推荐对于血流动力稳定的可疑PE患者进行确诊性 检测；
• 对中高度可疑的PE给予初始抗凝治疗是获益的
• 推荐对于PE可疑常规进行DD检测，并支持年龄矫 正；
• 但对于高度可疑的PE患者，DD正常也不能排除PE
• CTPA对于PE的确诊性诊断和排除性诊断均具有极 高价值
• 不建议将CT静脉造影作为CTPA的补充检查（III类） • 对于通气灌注扫描阴性的患者可排除PE
• 对于通气灌注扫描阴性的患者可排除PE DEPARTMENT OF CARDIOLOGY• .CM重HRO庆IN对市Q于中NI医PGE院T的R心诊A血D断I管T和I病O排科N除AL几C乎HI没NE有SE意M义EDICINE HOSPITAL
机械辅助装置（外科取栓治疗时）
对高危肺栓塞患者进行全身性溶栓治疗（I类）
对于溶栓治疗禁忌或无效的高危肺栓塞患者，采取手术切除血栓（I类）或者（导管取
栓IIa）
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危险分层评价
肺栓塞严重性评分 Pulmonary Embolism Severity Index
危险度分层
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重庆市中医院 心内科 杨特
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实验室检查
D-
阳性价值dimer阴性价值
低
高
• 国际标准化检测方法：D- 二聚体临界值（500 μg/L）
• 推荐经年龄矫正的D-dimer检测；
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中低危患者治疗
对没有血液动力学不稳定的患者启动肠外抗凝治疗时，优选低分子量肝素或磺达肝 癸钠，而非普通肝素（I类）
对适于新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班） 的肺栓塞患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC（I类）