高血压危象

高血压危象（Hypertensive crises）
一．高血压危象的定义
急性的严重的高血压综合征，有两种主要形式，高血压急症（hypertensive emergency），高血压亚急症（hypertensive urgency ）。

高血压急症有靶器官功能损害（with end-organ damage）
高血压亚急症无靶器官功能损害（with no end-organ damage）
二．传统术语：恶性高血压(malignant hypertension)，激进性高血压( accelerated hypertension)
传统上，这两个术语，用于描述高血压病人，血压急性增高。

用眼底镜检查给予区别，恶性高血压，视乳头水肿；激进性高血压，出血絮状渗出，无视乳头水肿。

由于对视乳头水肿的判断，医生之间变异较大，治疗措施相同，两者区别意义不大。

两者在一定程度上，高血压急症的范围。

三．在高血压急症中，既往高血压（preexisting hypertension）的临床意义
慢性的持续的高血压，对急性加重期，更高的基础血压，血流的自我调节良好；通常既往没有血压的患者，急性靶器官损害发生率更高，例如，先兆子痫。

四．严重慢性高血压定义（severe chronic hypertension ）
严重高血压指伴有慢性靶器官病变的高血压，例如：高血压肾小球硬化，高血压心肌病，如果没有慢性高血压病史或靶器官病变，则不能与高血压亚急症区别。

五．高血压危象中，血压值是如何定义存在严重高血压
没有绝对的数值
传统上，舒张压大于120mmHg，其范围100—180mmHg。

收缩压范围150—290mmHg。

六．举例，慢性高血压与高血压急症的区别
1.48岁，男性，紧张激动后，血压高，210/124mmHg.眼底镜示，无视乳
头水肿、无出血与渗出，无奔马律，肌酐正常，心电图左室肥厚。

这病人最可能是严重慢性高血压。

2.28岁，女性，妊娠32周，3小时前突然意识不清，恶心呕吐，血压
160/104mmHg，蛋白尿。

这病人最可能是高血压急症。

七．高血压危象的血压范围，是什么因素决定治疗的紧迫性
决定治疗紧迫性的最关键因素是识别致命性靶器官功能的急性恶化（例如，高血压急症），血压需要几分钟内降低到靶器官功能逆转。

严重高血压可以是急性的但是没有症状和体征（例如，高血压亚急症），血压需要几小时降低，以防发展为高血压急症。

严重高血压是慢性的，降低血压可以在数天之内完成。

八．高血压危象的诱因
高血压危象最常见的原因是血管阻力突然增加。

血管突然收缩，其主要原因有两个，其一是肾素-血管紧张素系统活动；其二是儿茶酚胺释放。

结果组织缺血，进一步导致肾素或儿茶酚胺释放。

这一恶性循环的关键是血管损伤发展。

例如血管内皮损伤，引起恶性结果：
1.器官灌注的自我调节损伤，急性纤维素样坏死所致。

例如急性肾功能衰
竭、急性心肌梗死、肺水肿。

2.微血管病变-溶血性贫血
3.局部凝血系统启动
九．高血压危象的可能原因
原发性高血压
继发性高血压
主动脉缩窄
肾血管性病变
肾性高血压
内分泌性高血压
交感神经刺激：可卡因、B-阻断剂急性停药
脑血管疾病：脑外伤、梗死、出血、肿瘤
十．高血压急症的临床表现
血压突然严重升高时，靶器官的功能障碍构成高血压急症的各种临床表现：
1.脑血管
2.心血管
3.肾脏
4.微血管溶血性贫血
血压升高程度不是高血压急症的唯一表现。

例如，有些高血压急症，系原来没有高血压的病人，其血管壁缺乏内膜增生（慢性高血压可见）的保护作用，血压可能不是很高，也有靶器官功能损害。

十一. 高血压急症的脑血管表现
高血压脑病是高血压急症的具有威胁生命的形式之一。

神经系统症状常见：大约60% 头痛，大约25% 视物模胡。

高血压脑病（hypertensive encephalopathy）症状更多，头痛、恶性、呕吐、认知功能损害（意识模糊，瞻望，嗜睡，昏迷），相对少见。

降低血压，常常快速改善临床症状，因此血压降低神经系统的症状改善，是诊断高血压脑病的重要指标。

病理生理：严重高血压时，超过脑动脉的自我调节能力，导致脑血管扩张，导致血脑屏障通透性增加，局灶性脑水肿，神经功能损害。

局灶神经体征提示一过性脑出血或栓塞。

十二. 高血压急症的心血管表现
心力衰竭和肺水肿，见于大约10%的病人。

缺血性心脏病的特征较常见，心绞痛大约4%，心肌梗死大约4%。

主动脉夹层大约1%，严重胸痛是其特点。

缺血性心脏病患者大约20%肾血管病变，闪烁性肺水肿见于这类患者，一过性、自限性是其特点。

十三. 高血压急症的肾脏表现
高血压危象，氮质血症存在，大约30%，提示肾脏疾病（急性肾小球肾炎），慢性高血压（高血压性肾小球硬化）。

跟脑血管一样，自我调节曲线的状态，自我调节过程损害的程度，决定急性肾功能衰竭的程度与时间。

低血钾症较常见。

可能肾素-血管紧张素-醛固酮刺激。

十四. 高血压危象的治疗
1.高血压亚急症的治疗目标，在24小时内降低血压，一般用口服降压药。

2.没有资料显示更快速降低血压有益。

而有资料显示快速降低血压有害。

例如，
硝苯地平片，以前常用于高血压亚急症，现在已经列为慎用，因为有导致低血压的风险。

3.高血压急症的治疗原则：
1)需要住院，多数情况需要住监护室。

2)初期的治疗目标就是降低血压，但不是降到正常水平，在2~3小时内，
降低平均动脉压大约25%；或降低血压到160/100mmHg。

更快速的减
压见于主动脉夹层，急性肺水肿。

平均血压=舒张压+ 脉压/3
心脑肾的自我调节机制，是在血压突然降低时，避免心脑肾出现缺血。

即使血压波动，血流量也保持一定。

严重高血压的病人，调节点底线
上移，即保持血流量的血压下限值升高。

突然血压降低到正常水平，
器官有低灌注的危险。

4.治疗高血压急症的药物
高血压急症，伴有严重的血管收缩，因此扩血管药物是高血压急症初期治疗的理想药物。

1)快速发挥作用，快速消失
2)减少总的外周阻力而不降低心输出量
3)没有中枢神经系统的副作用，例如镇静，与高血压脑病的症状混淆。

4)低毒
5.临床常用的静脉降压药物主要有三种，硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔
1)硝酸甘油剂量2—100ug/min IV 启动时间1—3分钟
注意事项不稳定心绞痛，或心肌梗死。

可以有头痛或心动过速。

2)硝普钠剂量0.25--10ug/kg/min IV启动时间30sec--1min
注意事项高血压脑病左心衰竭肺水肿，主动脉动脉夹层，长时间使
用亚硝酸盐中毒。

3)乌拉地尔剂量初始速度2mg/min，维持速度9mg/h启动时间
1--5分钟内(缓慢静注10～50mg)
注意事项高血压危象（如血压急聚升高），重度和极重度高血压，
难治性高血，控制围手术期高血压。