高血压危象
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高血压危象(Hypertensive crises)
一.高血压危象的定义
急性的严重的高血压综合征,有两种主要形式,高血压急症(hypertensive emergency),高血压亚急症(hypertensive urgency )。
高血压急症有靶器官功能损害(with end-organ damage)
高血压亚急症无靶器官功能损害(with no end-organ damage)
二.传统术语:恶性高血压(malignant hypertension),激进性高血压( accelerated hypertension)
传统上,这两个术语,用于描述高血压病人,血压急性增高。用眼底镜检查给予区别,恶性高血压,视乳头水肿;激进性高血压,出血絮状渗出,无视乳头水肿。由于对视乳头水肿的判断,医生之间变异较大,治疗措施相同,两者区别意义不大。两者在一定程度上,高血压急症的范围。
三.在高血压急症中,既往高血压(preexisting hypertension)的临床意义
慢性的持续的高血压,对急性加重期,更高的基础血压,血流的自我调节良好;通常既往没有血压的患者,急性靶器官损害发生率更高,例如,先兆子痫。
四.严重慢性高血压定义(severe chronic hypertension )
严重高血压指伴有慢性靶器官病变的高血压,例如:高血压肾小球硬化,高血压心肌病,如果没有慢性高血压病史或靶器官病变,则不能与高血压亚急症区别。
五.高血压危象中,血压值是如何定义存在严重高血压
没有绝对的数值
传统上,舒张压大于120mmHg,其范围100—180mmHg。收缩压范围150—290mmHg。
六.举例,慢性高血压与高血压急症的区别
1.48岁,男性,紧张激动后,血压高,210/124mmHg.眼底镜示,无视乳
头水肿、无出血与渗出,无奔马律,肌酐正常,心电图左室肥厚。这病人最可能是严重慢性高血压。
2.28岁,女性,妊娠32周,3小时前突然意识不清,恶心呕吐,血压
160/104mmHg,蛋白尿。这病人最可能是高血压急症。
七.高血压危象的血压范围,是什么因素决定治疗的紧迫性
决定治疗紧迫性的最关键因素是识别致命性靶器官功能的急性恶化(例如,高血压急症),血压需要几分钟内降低到靶器官功能逆转。
严重高血压可以是急性的但是没有症状和体征(例如,高血压亚急症),血压需要几小时降低,以防发展为高血压急症。
严重高血压是慢性的,降低血压可以在数天之内完成。
八.高血压危象的诱因
高血压危象最常见的原因是血管阻力突然增加。血管突然收缩,其主要原因有两个,其一是肾素-血管紧张素系统活动;其二是儿茶酚胺释放。结果组织缺血,进一步导致肾素或儿茶酚胺释放。这一恶性循环的关键是血管损伤发展。例如血管内皮损伤,引起恶性结果:
1.器官灌注的自我调节损伤,急性纤维素样坏死所致。例如急性肾功能衰
竭、急性心肌梗死、肺水肿。
2.微血管病变-溶血性贫血
3.局部凝血系统启动
九.高血压危象的可能原因
原发性高血压
继发性高血压
主动脉缩窄
肾血管性病变
肾性高血压
内分泌性高血压
交感神经刺激:可卡因、B-阻断剂急性停药
脑血管疾病:脑外伤、梗死、出血、肿瘤
十.高血压急症的临床表现
血压突然严重升高时,靶器官的功能障碍构成高血压急症的各种临床表现:
1.脑血管
2.心血管
3.肾脏
4.微血管溶血性贫血
血压升高程度不是高血压急症的唯一表现。例如,有些高血压急症,系原来没有高血压的病人,其血管壁缺乏内膜增生(慢性高血压可见)的保护作用,血压可能不是很高,也有靶器官功能损害。
十一. 高血压急症的脑血管表现
高血压脑病是高血压急症的具有威胁生命的形式之一。
神经系统症状常见:大约60% 头痛,大约25% 视物模胡。高血压脑病(hypertensive encephalopathy)症状更多,头痛、恶性、呕吐、认知功能损害(意识模糊,瞻望,嗜睡,昏迷),相对少见。
降低血压,常常快速改善临床症状,因此血压降低神经系统的症状改善,是诊断高血压脑病的重要指标。
病理生理:严重高血压时,超过脑动脉的自我调节能力,导致脑血管扩张,导致血脑屏障通透性增加,局灶性脑水肿,神经功能损害。
局灶神经体征提示一过性脑出血或栓塞。
十二. 高血压急症的心血管表现
心力衰竭和肺水肿,见于大约10%的病人。缺血性心脏病的特征较常见,心绞痛大约4%,心肌梗死大约4%。主动脉夹层大约1%,严重胸痛是其特点。缺血性心脏病患者大约20%肾血管病变,闪烁性肺水肿见于这类患者,一过性、自限性是其特点。
十三. 高血压急症的肾脏表现
高血压危象,氮质血症存在,大约30%,提示肾脏疾病(急性肾小球肾炎),慢性高血压(高血压性肾小球硬化)。
跟脑血管一样,自我调节曲线的状态,自我调节过程损害的程度,决定急性肾功能衰竭的程度与时间。
低血钾症较常见。可能肾素-血管紧张素-醛固酮刺激。
十四. 高血压危象的治疗
1.高血压亚急症的治疗目标,在24小时内降低血压,一般用口服降压药。
2.没有资料显示更快速降低血压有益。而有资料显示快速降低血压有害。例如,
硝苯地平片,以前常用于高血压亚急症,现在已经列为慎用,因为有导致低血压的风险。
3.高血压急症的治疗原则:
1)需要住院,多数情况需要住监护室。
2)初期的治疗目标就是降低血压,但不是降到正常水平,在2~3小时内,
降低平均动脉压大约25%;或降低血压到160/100mmHg。更快速的减
压见于主动脉夹层,急性肺水肿。
平均血压=舒张压+ 脉压/3