高血压危象急救处理

高血压急症的药物选择
• 急性型高血压 早期无并发症一般给予口服降压药治疗， 若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全 等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。 • 高血压并急性左心衰竭 应将血压快速降至正常水平，以 减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。 • 高血压并主动脉夹层动脉瘤 为降低动脉壁张力，应立即 将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加β 受体阻 滞剂。
药物介绍
盐酸乌拉地尔 • 常用剂量为25-50mg加入5%或10%葡萄糖注射液20ml缓慢注 射（2min），5min后血压无下降重复注射50mg。也可首次 静脉推注后改静滴治疗，一次250mg加入5%葡萄糖500ml静 滴，推荐初始滴速2mg/min，维持速度9mg/h。 • 注意：静脉疗程通常不超过7d。 地尔硫卓 • 适用于伴有心绞痛的高血压危象患者。 • 常用剂量为5-15ug/kg/min静脉滴注。
药物介绍
尼卡地平 • 尼卡地平是二氢吡啶类短效钙通道阻滞剂，用于静脉注射， 直接作用于血管平滑肌，使外周动脉包括冠状动脉扩张， 适用于心脏或非心脏手术，围手术期高血压，伴椎基底动 脉或冠状动脉供血不足。 • 降压作用快速有效，较少毒性反应。副作用可以心动过速、 潮红、头痛、恶心、呕吐等。 • 用法：将10-20mg尼卡地平溶于葡萄糖液100ml,以 0.5~6ug/（kg·min）的速率静脉滴注，5分钟即可出现降 压作用，30~60分钟时出现峰值效应，在高血压急症治疗 中，可用尼卡地平代替硝普钠。
药物介绍
柳胺苄心定（拉贝洛尔） • 是a肾上腺能及β 肾上腺能（非选择性）阻断剂，可以注 射，也有口服药物，降低外周血管阻力，较少影响心排量 及心率，静脉注射后，降低血压作用较平稳，不会因为药 物峰值作用或停止注射导致血压较大波动。 • 给药方法，一次静脉注射50mg,以5mg/min的速率注射，在 5-10分钟内，出现明显降压效应，可以依据病人血压变化， 每隔15分钟重复注射，总剂量不超过150mg（极量不超过 300mg）。 • 对高血压脑病，主动脉夹层，嗜铬细胞瘤，子痫等均适用。 对有心衰、心动过缓、I度以上房室传导阻滞宜慎用。本 药副作用较轻，可有恶心、呕吐、麻木感、头痛或注射部 位疼痛。
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舌下含服的药物
心痛定（硝苯吡啶） 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方 法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。 临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用， 如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、 诱发心肌梗死，脑梗死等，且由于作用时间短，剂量不 易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已 不主张使用。
高血压急症的处理
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定义和分类-1
[定义] 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES） 是指在高血压病程中周围小动脉突然发生暂时痉挛，导致血 压急骤上升，以收缩压升高为主，严重时舒张压也升高 （血压》230/130mmHg），可发生在高血压病的任何时期。 诱发因素：精神创伤、情绪激动或抑郁、过度疲劳、寒冷刺 激、内分泌失调等。 第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低 到安全范围； 第二类（Urgencies）需要在短时间内将血压降低到适当的 水平。
高血压危象的处理
• 一般处理：应进入重症监护病房，持续监测血压。密切监 测生命体征，避免脱水或补液过多，引起心力衰竭。患者 往往有精神紧张、激动、恐惧或烦躁不安，可酌情使用镇 静药。 • 迅速降压：立即采取静脉注射或滴注给药途径，降压目标 是静脉输注降压药，1h使平均动脉血压迅速下降，但不超 过25%，在以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。避 免血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。如果这样的血 压水平可耐受和临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血 压达到正常水平。主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左 右（如能耐受）。静脉用药者1-2d内因加上口服降压药， 争取短期内停用静脉给药。
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嗜铬细胞瘤
阵发性血压急剧升高，伴有怕热多汗，不明原因体温升 高、休克或昏厥，年龄轻，血压很高，无肾性高血压表 现，降压药效果不佳，用β受体阻滞剂血压反而更高。 测24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）或血浆儿茶 酚胺测定，以及B超、 CT检查有助诊断。 β 国外有报告“10%规律”，即10%肿瘤在肾上腺外，10% 为多个性，10%为恶性。
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原发性醛固酮增多症
血压很高，四肢无力或下肢瘫痪，心电图示低钾，血钾 低而尿钾排出增多，血及尿醛固酮增多，B超及CT检查 有助肿瘤的定位，原醛虽可能引起高血压急症，但也有 血压正常的。
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高血压急症治疗的现代观念
明确降血压的必要性和紧迫性 把握合理的降压速度和幅度 有时候不需要使用降压药 有时候降低血压弊大于利 降压的目的是保护器官——器官第一 紧急降压尽量使用静脉制剂 重视应激和神经内分泌的作用 顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人
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定义和分类-2
高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症：血压严重升高（>180/120mmHg），并伴发进行 性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动 脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需 住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小 时内将血压降低到安全水平。
药物介绍
硝酸甘油 • 特别适用于伴有心绞痛、充血性心衰的高血压危象患者。 • 常用剂量为5ug/min静脉滴注，以后每5min增加5ug/min， 剂量至20ug/min仍无效时，以每5min增加10-20ug/min。 没有固定合适剂量，高血压可达100ug/min，肺水肿可达 1000ug/min。 酚妥拉明 • 适用于伴有儿茶酚胺增高的高血压危象，如嗜铬细胞瘤。 • 常用剂量为2-5mg，加入5%葡萄糖20ml静脉注射，继以 50mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为1mg/min。
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高血压急症的常用注射药物
硝普钠
硝酸甘油 乌拉地尔 酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔
百度文库
Nitroprusside
Nitroglycerin Urapidil
静脉点滴
静脉点滴 静脉注射 静脉点滴 静脉点滴 静脉点滴 静脉点滴
0.5-10µg/kg/min
5-100µg /min 12.5-25mg/次 100-400µg /min 2-8µg /kg/min 0.5-6µg /kg/min 100-300µg /kg/min
高血压急症的药物选择
• 各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程 度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。 • 高血压危象：主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是 在嗜铬细胞瘤患者，因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝 洛尔。 • 高血压脑病：高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完 全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。 由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限，血压下降50% 或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压 下降不应超过30%，24小时血压达到160/100mmHg。治疗首 选硝普钠，该药半衰期短，根据血压调节药物剂量，同时 使用利尿剂、脱水药。
常见的高血压急症
急性左心衰/肺水肿 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病 子痫 急性脑外伤 ……
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高血压急症的原因
原发性高血压——病因不明 继发性高血压——与原发疾病有关 高血压危象——一定有诱因！！！ 停药或调整用药不当？ 应激？ 重要脏器供血不足？ 靶器官损害可以在血压升高之前。
药物介绍
硝普钠
• 特别适用于伴有心力衰竭、急性肺水肿的高血压危象患者。 • 通常以50-100mg加入5%葡萄糖500-1000ml持续静脉滴注， 滴速为10-30滴/min（或0.5-10ug/kg/min的速度持续静脉 滴注。 • 应严密监测血压变化，据此调整静滴滴速，使血压维持在 适当水平。 • 注意：避光使用，不宜持续使用24h，有氰化物中毒可能。
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高血压急症的治疗原则
持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过 度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降 压至正常水平； 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压. 溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于 160/100mmHg. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg左右。
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舌下含服的药物
硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低 10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用 其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有 极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现 头晕、心悸等症状。
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舌下含服的药物
卡托普利（开博通） 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。 可使收缩压和舒张压明显下降。 总有效率可达95%。 作用可持续3-6小时。 副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。 连续用药部分病人出现干咳。 严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。 疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。
维持量：300µg /kg/min
1.0g/次（加液体20ml缓注 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im） 10%硫酸镁加5%glucose 20ml iv drop 20-80mg/次 23
舌下含服的药物
对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限 时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而 有效，可迅速降低血压、缓解病情。 应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施， 应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。
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继发性高血压的鉴别诊断
肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症
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肾动脉狭窄
脐周或一侧腹部听到性质粗糙的血管杂音，持续时间较 长，腰腹部有外伤史，舒张压升高特别明显，降压治疗 效果欠佳，无明显高血压家族史。 快速静脉肾盂造影或核素肾血流图有助鉴别，确诊必须 进行腹主动脉造影或选择性肾动脉造影。
即刻起效
即刻起效 2-5min起效 1-2min起效 5-15min起效 1-2min起效
Phentolamine Nicardipine Esmolol
负荷量：500µg /kg/min 硫酸镁 Magnesium Sulfate 静脉注射 肌肉注射 静脉点滴 速尿 Furosemide 静脉注射
高血压危象的处理
• 高血压急症常用降压药有硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、 二氮嗪、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。 • 迅速降压在下列情况应除外：患者为60岁以上高龄，或有 冠心病，或急性缺血性卒中，或肾功能不全等病症。 • 开始时降压药剂量宜小，使舒张压降至120mmHg，密切观 察有无神经系统症状，心输出量降低，少尿等现象，然后 逐渐增加剂量，使舒张压降至110mmHg，1~2d内逐渐降至 100mmHg.
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高血压危象的表现
• 特点：起病急，病情重，变化快。 • 表现：剧烈头疼、眩晕、耳鸣、恶心呕吐；出汗、 面部潮红、手足抖动；视物迷糊、眼底出血或失眠。 • 发作一般历时短暂，恢复快，易复发。 • 可并发心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭或脑血管意外 等严重并发症。
高血压危象的危害
心血管损害 • 急性左心衰竭，如呼吸困难、端坐呼吸、肺部啰音，有奔 马律，心动过速； • 急性冠脉综合症，有不稳定性心绞痛或急性心梗表现； • 并发主动脉夹层，临床有胸背撕裂痛，脉搏缺失，主动脉 瓣关闭不全等。 肾功能损害 • 蛋白尿、血尿、管型、尿素氮、肌酐、电解质异常。 脑功能损害 • 头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍或抽搐，视乳头水肿、 出血及渗出等，与颅内压增高或脑水肿有关，一般无明确 定位体征。