高风险诊疗操作及手术分级管理记录本
高风险诊疗技术操作与资格授权管理制度
高风险诊疗技术操作与资格授权管理制度为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》，结合本院实际情况，制定本制度。
1.高风险诊疗技术操作资格的授权范围应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
无操作权的个人，除非在有正当理由获得管理部门批准的紧急情况下，否则不得从事诊疗操作。
2.我院将手术、麻醉、介入、放射治疗、腔镜诊疗等操作及特殊审批类医疗技术；国家卫健委 2017 年颁布的限制临床应用的医疗技术纳入高风险诊疗技术管理范围。
其中手术、麻醉、介入、放射治疗分别实行分级管理，将本专科限制类或科研类医疗技术或科主任认为具有高度风险的任何级别手术、有创操作，需要在术前进行重大手术审批的诊疗技术项目，可列为高风险诊疗操作项目进行管理。
对手术医师、麻醉医师、介入医师、放疗医师进行资格分级授权。
3.高风险诊疗技术资质授权与审批3.1.科室主任为本科高风险诊疗技术第一责任人。
各科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，制定本专业的高风险诊疗技术目录、每项诊疗技术的操作常规及考评标准，报送医务部审核。
医务部初审后，呈交我院医疗技术临床应用管理委员会审核定稿。
需根据学科发展和技术变化，对目录及考评标准进行定期更新，也可参照上级主管部门颁布的相关指南、常规、目录、规范等标准执行。
3.2.各科室拟从事高风险诊疗技术人员填写相应的资质授权申请表（见附件）；一般要求取得主治医师(或主管护师)及以上职称者方可提出资质准入申请，原则上申请前申请人必须完成15 例以上的一助，并在上级医师（护师）指导下成功施行 5 例高风险诊疗技术操作（具体例数可由科主任结合申请人及本专业实际情况决定）。
3.3.科室医疗质量考评小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务部。
3.4.医务部根据申报人职称、申报材料等申报条件予以初审，对符合要求者报各相关专业管理授权专家组审核，并报医疗技术临床应用管理委员会审核。
手术分级管理制度牌
手术分级管理制度牌一、总则为了保障手术安全，提高手术效率，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围适用于医疗机构内进行的各类手术，包括但不限于择期手术、急诊手术等。
三、手术等级分类1.一级手术：指术前检查简单、手术操作简单、术后处理简单的手术。
2.二级手术：指术前检查较为复杂、手术操作较为复杂、术后处理较为复杂的手术。
3.三级手术：指术前检查非常复杂、手术操作非常复杂、术后处理非常复杂的手术。
四、手术分级管理程序1. 术前评估：患者在手术前应接受临床评估，根据手术等级进行分类，并确定手术的级别。
2. 手术协商：医疗团队应充分协商，确定手术计划、操作流程和安全措施。
3. 手术备案：医疗机构应建立手术备案，记录手术相关信息，包括手术等级、手术前评估、手术过程记录等。
4. 手术安全管理：医疗机构应加强手术安全管理，规范手术操作流程，确保手术安全。
五、手术操作规范1. 手术前准备：医疗团队应检查手术设备、材料等，确保手术过程中的顺利进行。
2. 手术操作技术：医疗团队应熟练掌握手术操作技术，提高手术成功率。
3. 术后处理：医疗团队应及时处理手术后的并发症和不良反应，确保患者恢复。
六、手术质量评价1. 手术质量评价：医疗机构应定期对手术质量进行评价，发现问题及时改进。
2. 不良事件报告：医疗机构应建立不良事件报告制度，及时报告和处理手术过程中的不良事件。
七、手术风险管理1. 风险识别：医疗团队应加强手术风险识别，提前判断可能存在的风险扩大。
2. 风险控制：医疗团队应采取有效措施，控制手术风险，确保手术安全。
3. 风险评估：医疗机构应建立手术风险评估制度，对手术风险进行评估和分类。
八、手术后综合管理1. 术后随访：医疗机构应对手术患者进行术后随访，了解手术效果和患者恢复情况。
2. 康复护理：医疗团队应提供细致的康复护理，帮助患者尽快康复。
3. 再次手术：医疗机构应根据患者情况，合理安排再次手术。
医院高风险诊疗技术操作管理制度及麻醉医师分级授权制度
医院高风险诊疗技术操作管理制度及麻醉医师分级授权制度第一章总则第一条为了规范医院高风险诊疗技术的操作管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称高风险诊疗技术，是指手术、麻醉、介入、腔镜等具有较高风险、难度和并发症可能性的医疗技术。
第三条医院应当建立健全高风险诊疗技术操作管理制度，明确诊疗技术操作的资格要求、操作程序、质量控制和监督管理等。
第四条医院应当对麻醉医师进行分级授权，根据其专业技术水平、临床经验和业务能力，确定其麻醉操作的权限。
第二章诊疗技术操作资格与培训第五条医院应当对从事高风险诊疗技术操作的医务人员进行资格审核和培训。
第六条从事高风险诊疗技术操作的医务人员应当具备以下条件：（一）具有相应的专业技术职务；（二）具备较高的专业技术水平；（三）经过专门培训并考核合格。
第七条医院应当定期组织高风险诊疗技术操作的培训和考核，提高医务人员的操作技能和风险防范意识。
第三章诊疗技术操作程序与质量控制第八条医院应当制定高风险诊疗技术操作程序，明确操作步骤、注意事项、应急预案等。
第九条医院应当建立健全高风险诊疗技术操作的质量控制体系，确保操作安全有效。
第十条医院应当对高风险诊疗技术操作进行全程监控，记录操作过程，评估操作风险，及时处理操作中出现的异常情况。
第四章麻醉医师分级授权制度第十一条医院应当根据麻醉医师的专业技术水平、临床经验和业务能力，将其分为不同等级，并授予相应的麻醉操作权限。
第十二条麻醉医师分级授权应当遵循以下原则：（一）根据麻醉医师的专业技术水平、临床经验和业务能力进行评估；（二）按照麻醉医师的分级，确定其麻醉操作的权限；（三）对麻醉医师进行定期考核，根据考核结果调整其操作权限。
第十三条麻醉医师分级授权的具体办法由医院制定，报医务部门备案。
第五章监督管理第十四条医院应当加强对高风险诊疗技术操作的监督管理，建立健全医疗质量安全管理制度。
手术分级分类管理制度
手术分级分类管理制度1、手术分级管理制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
2、本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
3、按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级（1）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；（2）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（3）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（4）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
4、医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。
5、医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。
6、三级医院重点开展三、四级手术。
二级医院重点开展二、三级手术。
一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。
7、二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（1）符合二级甲等医院的标准；（2）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（3）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（4）经省级卫生行政部门批准。
8、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。
麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。
9、遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：（1）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（2）请上级医院进行急会诊；（3）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
10、医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。
临床手术科室分级手术管理记录本10
简阳市川空人民医院临床手术科室手术分级管理记录本科室负责人简阳市川空人民医院编制20 年月日启用规范临床手术科室分级手术管理记录本的规定一、简阳市川空人民医院临床手术科室分级手术管理记录本适用于临床手术科室的重大手术。
二、科室管理记录本记录要求包括时间要求、格式要求和内容要求三部分。
（一）时间要求：科室每月至少记录一次，在当月25日前完成上一月记录，各科可根据本科实际发生的情况随时记录。
（二）格式要求：按照记录本中制作的格式完整记录清楚。
1、科室重大手术审批登记表（表一）住院号审批领导主刀医师患者性别年龄入院日期手术日期出院日期术前诊断术后诊断手术方式手术效果2、科室手术分类分级统计表（表二）月份一类一级手术二类二级手术三类三级手术合计手术备注例数比例例数比例例数比例例数比例3、科室重大手术术前讨论记录表（表三）讨论时间：20 年月日讨论地点：科医师值班室参加人员：主持人：记录人：讨论议题：患者×××，住院号×××，术前重大手术讨论，明确诊断、手术预案和防范措施等有关问题。
讨论内容：一、×××主管医师简要汇报病史：简明汇报病史、病情、诊断及诊疗经过，提出需要讨论解决的问题；二、×××医师（其他住院和主治医师）发表意见：应各抒己见，逐一记录；三、×××副主任医师发表意见：应有综合概括性、明确指示性和可操作性意见；四、×××护士长（护师、主管护师）发表意见：提出护理诊断和术后护理计划与措施；五、主持人总结意见：综合大家意见，统一认识，确定手术方案、术中发生意外的救治措施和注意事项。
（三）内容要求：科室手术分级管理记录内容包括三个方面：1、科室重大手术审批登记：按照医院规定的属于重大手术需要审批的进行登记；2、科室手术分类分级统计：按照三类三级进行月度统计；3、重大手术术前讨论：按照医院规定的属于重大手术的术前讨论详细记录。
手术分级管理记录(通用版)
医院手术分级管理记录本科室年度页脚内容1手术分级管理制度根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》的要求，提高医院科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，在总结我院多年来手术管理经验的基础上，结合我院实际工作的现状，制定了医院手术分级管理制度。
（一）手术分级依照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师：2、主治医师：3、副主任医师或科主任：4、主任医师（三）各级医师手术范围1、住院医师：可担当一级手术的术者，二、三级手术的助手。
2、主治医师：可担当二级手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，四级页脚内容2手术的助手。
3、副主任医师：可担当三级手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四级手术术者。
4、主任医师：可担当三、四级手术术者。
5、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。
（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
越级手术须报医务科审批，四级手术须报医务科和分管院长审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。
但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
医院医疗风险排查与整顿纪录表
医院医疗风险排查与整顿纪录表1. 背景医院是一个重要的医疗服务机构，为了确保医疗质量和安全，需要进行医疗风险排查与整顿工作。
本纪录表旨在记录医院医疗风险排查与整顿的过程和结果。
2. 目的通过医疗风险排查与整顿，旨在发现医院内存在的潜在风险，并采取相应的整改措施，以确保患者的医疗安全和医疗质量。
3. 内容3.1 医疗风险排查- 按照医院的规章制度，组织相关部门和人员进行医疗风险排查工作。
- 通过对医疗过程、设备设施、医疗人员等方面进行检查和评估，发现医院存在的潜在风险。
- 对发现的潜在风险进行分类和评级，确定风险等级。
3.2 整顿措施- 根据风险等级，制定相应的整顿措施，明确整改责任部门和人员。
- 完善相关制度和流程，强化医疗质量管理，提升医疗服务质量。
- 加强对医疗设备设施的维护和管理，确保其正常运行和安全使用。
- 加强对医疗人员的培训和教育，提高其专业水平和医疗技能。
3.3 整顿效果评估- 对整顿措施的实施效果进行评估，检查整改情况。
- 根据评估结果，对整顿措施进行调整和改进，进一步提升医疗质量和安全水平。
4. 需求- 需要相关部门和人员的支持和配合，参与医疗风险排查与整顿工作。
- 需要制定详细的排查和整顿计划，并明确时间节点和责任人。
- 需要建立健全的信息管理系统，记录医疗风险排查与整顿的过程和结果。
5. 结论医院医疗风险排查与整顿是确保医疗质量和安全的重要工作，通过制定整顿措施和评估效果，可以不断提升医院的医疗服务水平。
相关部门和人员应积极参与，并持续改进整顿工作，以保障患者的健康和安全。
高风险诊疗技术操作资格授权管理制度
盐城新东仁医院高风险诊疗技术操作资格授权管理制度1.为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全，实行高风险诊疗技术操作资格授权制度，降低医疗风险。
2.高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
3.手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。
4.医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。
5.资格授权程序（1）各临床科室经科内讨论后向医务部、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。
（2）医务部、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（3）医务部、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。
（4）医务部、护理部下发授权文件。
科室推荐医务部、护理部审查学术委员会讨论院长办公会审批医务部、护理部授权6.医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：（1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
7.临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。
医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。
一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。
无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、高风险诊疗技术项目目录：详见手术分级目录三四级手术。
三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《医院手术医师资格准入分级授权管理制度》及《医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
四、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准人，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
五、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《医院高风险诊疗技术资质申请表》。
详见下表。
（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报手术管理委员会；（四）手术管理委员会根据《医院手术分级管理制度》、《医院手术医师资格准入分级授权管理制度》、《医院手术医师定期能力评价与再授权制度》、《医院麻醉医师资格分级授权管理制度》、《医院麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度一.管理机构医院由技术管理委员会负责全院高风险诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务科。
二.新技术、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的有关规定1.手术及麻醉诊疗技术的分级审批与管理，按照医院《手术与有创操作分级管理制度》执行。
2.腔镜、介入手术的管理，按照医院《腔镜、介入诊疗技术临床应用管理制度》执行。
3.新技术、新项目的审批与管理，按照医院《新技术、新业务准入管理制度》实施。
三.高风险诊疗技术资质审批1.各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。
2.各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求，按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，原则上取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，准入程序按《医院诊疗技术资格许可授权考评管理办法》的规定执行。
3.高风险诊疗技术人员资质管理高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。
再授权时如有变化的需填报《医院诊疗技术资格授权审批表》和《医院高风险诊疗技术资格考评表》，准入程序按《医院诊疗技术资格许可授权考评管理办法》的规定执行。
四.危重患者进行高风险诊疗操作管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。
通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作的常用项目有（但不限于：有正当理由的紧急情况下）：中央静脉置管术，三腔管气囊填塞术，经皮气管切开置管术,腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，支气管镜检查及治疗，心包穿刺术，肺穿刺术，肾脏穿刺术，肝脏穿刺术等。
三甲医院高风险技术操作授权管理及审批制度
三甲医院高风险技术操作授权管理及审批制度为了规范手术、麻醉、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。
根据国家卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号），结合医院实际，制定制度。
一、高风险技术操作许可授权范围包括所有进行高风险技术操作的职业医师。
无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，否则不得独立从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、腔镜诊疗技术的审批与管理1、手术分级审批与管理，按照《手术分级管理制度》执行。
2、麻醉医疗技术的审批与管理，按照《麻醉医师资格分级授权管理制度》执行。
3、腔镜技术的审批与管理，按照《腔镜技术操作管理与审批制度》执行。
4、新技术、新项目的审批与管理，按照《新技术、新项目准入管理制度》执行。
三、高风险诊疗技术项目操作医生资质准入管理1、对在职医师同意进行高风险诊疗技术项目操作资格认证：符合《医疗技术资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准》者，由医务科颁发“医疗技术操作资格证”；2、新申请高风险技术操作的医师参照《手术分级管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》、《腔镜技术操作管理与审批制度》进行管理。
3、因过失等原因被中止或降低操作资格者，在申请恢复原资格时按本制度进行申请。
四、高风险诊疗技术许可授权管理1、进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作；2、诊疗技术许可授权考评委员会为考评组织，医务科为主要管理部门；3、科室提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规，并实施培训与教育；4、医务科建立考评标准，诊疗技术许可授权考评委员会结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其资质进行认定。
五、审批程序1、申请腔镜、麻醉等高风险诊疗技术资格的人员填写《高风险技术资格申请表》（附件2），手术人员填写《手术资格准入申请表》。
2、科室质量与安全管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
高风险诊疗技能技术总结操作授权管理制度
精心整理高风险诊疗技术操作授权管理制度
及审批程序
为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。
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（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
?
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
?
（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并
精心整理
能随时可查。
?
四、审批程序?
（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术操作授权申请表》。
?
（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等
率超过操作标准规定的范围者。
?
（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
?
七、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。
手术分级管理记录本
手术分级管理记录本科室年份临沂罗庄中心医院目录一、手术分级管理制度二、手术医师能力评价与再授权制度及程序三、手术分级授权审批表四、手术资质授权申请表五、授权手术考评表六、术前讨论记录手术分级管理制度为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各手术科室和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际制定本制度。
本制度适用于全院手术科室。
一、临床手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗〔以下统称手术〕。
依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
在上级医师指导下，可主持一级手术。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。
可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。
可主持三级手术。
(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
手术分级管理记录通用版
手术分级管理记录通用版姓名：_____________ 日期：_____________手术分级是医疗机构对手术复杂度进行评估和分类的一种管理方法。
通过将手术分为不同级别，可以确保手术过程的安全性和质量，并为医务人员提供参考依据。
以下是对手术分级管理记录的详细描述。
一、手术信息手术名称：_____________________手术日期：_____________________手术科室：_____________________术者：_________________________二、手术风险分级手术风险分级是根据手术的复杂性和患者的病情等因素进行评估的一种方法，将手术分为不同级别，以便医务人员在手术过程中采取相应的预防措施和处理方式。
根据医疗机构制定的手术分级标准，对本次手术进行风险分级如下：1. 低风险手术：低风险手术指的是手术复杂度较低，手术风险相对较小的手术。
通常情况下，这类手术的并发症风险较低，患者的恢复时间较短。
2. 中风险手术：中风险手术指的是手术复杂度适中，手术风险一般。
在进行这类手术时，需要医务人员密切关注患者的生命体征，并采取相应的预防措施。
3. 高风险手术：高风险手术指的是手术复杂度高，手术风险较大的手术。
这类手术对医务人员的技术要求和操作经验有一定的要求，同时需要充分准备手术所需的设备和药品。
根据以上手术风险分级标准，本次手术的风险分级为：_____________________三、手术操作过程详细记录本次手术的操作过程，包括仪器器械使用情况、操作步骤、操作时间等。
在记录过程中要准确描述手术过程中的关键点，并保证信息的完整性和准确性。
四、术后并发症记录术后并发症记录是对手术后患者出现的各种并发症进行监测和记录的过程。
在记录过程中，要详细描述每一例并发症的发生时间、症状、处理方式等信息，并将其与手术风险分级进行比对。
五、手术风险分级评估根据本次手术的手术风险分级和术后并发症记录，对手术的安全性和质量进行评估。
手术分级管理记录(通用版)
医院手术分级管理记录本科室年度手术分级管理制度根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》的要求，提高医院科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，在总结我院多年来手术管理经验的基础上，结合我院实际工作的现状，制定了医院手术分级管理制度。
（一）手术分级依照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师：2、主治医师：3、副主任医师或科主任：4、主任医师（三）各级医师手术范围1、住院医师：可担当一级手术的术者，二、三级手术的助手。
2、主治医师：可担当二级手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。
3、副主任医师：可担当三级手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四级手术术者。
4、主任医师：可担当三、四级手术术者。
5、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。
（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
越级手术须报医务科审批，四级手术须报医务科和分管院长审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。
但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
(1)手术可能导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术的；(3)高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
高风险技术管理制度及流程
高风险技术管理制度及流程
为了规范高风险诊疗技术的管理并减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，我们结合法律法规和医院实际情况，制定了本制度。
以下是本制度的具体内容：
一、组织领导
高风险诊疗技术评估委员会负责全院高风险诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务部。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的有关规定
1.手术分级审批与管理按照[2009]2号《手术准入管理暂
行办法》执行。
2.新技术新项目的审批与管理按照医院[2009]1号《新技
术新项目准入管理制度》实施。
3.腔镜手术的审批与管理按照医院的《腔镜诊疗技术资质
评审办法》执行。
4.麻醉医疗技术的审批与管理按照《麻醉医生资格分级授
权管理制度与程序》执行。
5.介入医疗技术的审批与管理按照《介入诊疗技术资质评
审办法》执行。
三、医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术
1.普通有创诊疗操作技术资质审批
普通有创诊疗操作技术是指临床常用低风险、操作简单、安全的有创操作，例如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺、浅表组织活检、B超引导下诊疗性腹穿、胸穿、外周血管穿刺、清创等。
取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师评定考核后，予以资质准入。
未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。
临床型已获得执业医师资格研究生科在上级医师指导下记性普通有创诊疗操作。
2.高风险诊疗技术资质审批
各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务部审核。
科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。
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编号：Q/ZXYY-R-YWB-001高风险诊疗操作及手术分级管理记录本科室：日期：2018年XXXX医院目录一、YL-013高风险诊疗操作审核授权管理规定二、HX-012手术分级管理制度三、YL-027麻醉医师资格分级授权管理制度四、科室手术（操作）分类编码及手术分级管理目录五、科室重大手术列表（含审批表）六、科室手术管理小组及职责七、科室人员能力评价实施细则（含评定标准和评分表）八、科室高风险诊疗操作及手术分级人员汇总表九、手术（操作、麻醉等）授权表十、个人档案（包括申请表、考核表等）十一、季度手术质量与安全指标数据库（附2018年指标）一、YL-013高风险诊疗操作审核授权管理规定1.1本制度主要对我院高风险操作范围、授权管理程序、监管措施等内容做了规定。
1.2本制度适用于医院临床各科室。
2 规范性引用文件2.1 原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》3 术语3.1高风险诊疗操作：在医疗诊疗过程中，对患者产生一定的创伤、风险较高、难度较大的临床技术操作。
4 内容4.1本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术、机械通气。
持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。
4.2医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。
4.2.1医务部、护理部组织相关专业人员组成考评组织。
4.2.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
4.2.3结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
科室质量与安全管理小组负责对高风险技术项目操作人员进行资质能力的数据库的建立，考核，并提出初步考核意见4.2.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
4.3诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，特殊情况下经考评组织考核同意，进行不定期授权。
当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。
4.3.1达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。
4.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
4.3.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
二、HX-012手术分级管理制度1 范围1.1 本制度规定了各级医师手术权限，审批流程以及管理要求。
1.2 本制度适用于医院临床各科室。
2 规范性引用文件2.1 原卫生部《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔2012〕94号）2.2 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）3 术语3.1 手术分级：医疗机构对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
4 内容4.1手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
4.2.各级医师手术权限所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。
原则上根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级，按照《胜利油田中心医院手术管理办法》（见附件）经手术准入管理组织批准授予相应手术权限。
4.2.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
在上级医师指导下，可主持一级手术。
4.2.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
4.2.3低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4.2.4高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
可主持三级手术。
4.2.5低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
4.2.6高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
4.2.7主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
4.2.8对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术者必须获得相应专项手术的准入资格。
4.3手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
4.3.1常规手术4.3.1.1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。
4.3.1.2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。
4.3.1.3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。
4.3.1.4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，符合重大手术范围内报医务部审批备案。
4.3.2特殊手术4.3.2.1限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。
由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。
已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
4.3.2.2重大手术对我院界定的重大手术，必须按照《重大手术审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。
4.3.2.3急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。
若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。
但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
4.3.2.4新开展手术新开展手术，根据我院新技术准入及临床应用管理制度的规定，在获得准入资格后方可实施。
4.3.2.5外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。
外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
4.4权限管理4.4.1手术人员资格权限按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定进行动态管理。
4.4.2手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。
手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。
施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
4.4.3除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。
4.5责任追究对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照医疗纠纷（事故）防范处理相关规定追究相应人员责任。
附件：《胜利油田中心医院手术分级管理办法》为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，强化医师培养，实现科学化、规范化、标准化管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级管理制度2011版》等相关法律、法规和规范性文件，制定本办法。
麻醉技术分级管理参照本办法。
1 根据风险性和难易程度不同，各学科手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。
2 各学科要成立科室手术管理小组，制定实施细则，学科带头人负责对本学科手术进行分类、分病种管理。
由科主任主持，根据每位医师职称、实际能力（包括技术水平、服务态度等），进行认真评定，推荐出具体担任相应类别手术的人员，报医务部经手术准入专家组审定，由手术准入管理组批准授权并备案。
3 定期能力评估及再授权申请人完成规定手术例数后，填写《手术权限申报表》，注明完成手术病种及例数；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科室手术管理小组，科室手术管理小组讨论同意申报后由科主任签署意见上报医务部。
经手术准入专家组审定，报手术准入管理组审核批准并备案。
手术准入管理组每半年召开一次会议，根据手术权限审批条件，结合申请者围手术期管理水平、手术操作能力、非计划再手术等进行综合评定，并签署审批意见。
4 值班医师面对急诊手术病人但不具备该种手术权限时，应从决定手术开始，一边通知有此权限的医师，一边作术前各种准备工作，尽可能保证具备相应手术权限的上级医师在实施该手术关键步骤前赶到手术室并进行关键步骤的手术操作。
特殊情况下，可超越被核准的手术级别，但应通过合理途径通知上级医师或主任。
5 手术准入实行动态管理，每一年接受一次申报和评审。
6 手术权限的申报条件及程序。
6.1一、二级手术主刀申报条件及程序：申报者需在上级医师指导下完成一或二级手术10例以上，个人提出申请，填报《胜利油田中心医院手术权限申报表》，由科室手术管理小组评价签字，报医务部备案即可。
6.2三级以上手术主刀申报条件及程序6.2.1申报三级或四级手术主刀资格需经两个层次：6.2.1.1 申请“上级医师辅导下主刀资格”需完成该类手术一助20例以上，且上级医师评价良好；6.2.1.2申请“上级医师指导下主刀资格”需完成上级医师指导下主刀20例以上，且上级医师评价良好；6.2.2申报程序及审核第一步个人填报《胜利油田中心医院手术权限准入申请表》，主要内容包括：已获资格的手术类别或病种、拟申请的手术类别或病种、已完成手术病例数、手术体会（适应症、手术步骤等）；第二步上级指导医师评价、签字;第三步科室手术管理小组评价及科主任签字;第四步医务部对其资格、材料进行审核;第五步手术准入专家组现场考核、讨论并提出考核意见;第六步手术准入管理组审批；第七步医务部备案并以书面形式通知本人、科室及手术室。