病案首页填写规范与质控
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
病案首页质控标准
病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。
包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。
2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。
3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。
二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。
2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。
3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。
三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。
2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。
四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。
2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。
3. 签字信息及时，与治疗过程同步。
五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。
2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。
3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。
六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。
2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。
七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。
2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
住院病案首页填写与质控
通过质控机制、技术支持和培训，提高住院病案首 页的质量。
规范填写
严格遵守规范，规范填报住院病案首页。
保护隐私
患者信息不得泄露，保护患者隐私权。
住院病案首页的填写要求
1
基本要求
详尽、准确、规范、完整、及时，符合规定的病案编码规则。
2
必填内容
身份信息、主诉、入院情况、入院诊疗计划、出院情况、诊断、治疗方案、手术 信息、费用信息等。
3
注意事项
按照统一规范填写，不得涂改、错漏、遗漏；患者信息不得泄露；手写必须工整、 清晰。
住院病案首页质量评价指标
3 信息重复
同一信息被重复记录，浪费人力和物力。
提高住院病案首页填写质量的方法和技巧
规范标准
医院全体医务人员应严格遵守规 范，正确规范记录病案信息。
规范流程
制定住院病案首页管理流程和规 范填报流程，减少填报错误率。
技术支持
通过提供信息系统支持和培训， 提高医务人员的业务技能和操作 水平。
住院病案首页的质控工作流程
1
收集病案首页
在医院各科室收集病案首页，对填写情况进
质量评价
2பைடு நூலகம்
行初步检查和整理。
按照质控评价指标对病案首页进行质检和打
分，发现问题及时反馈。
3
整改方案
针对不足之处，制定整改方案和措施，跟踪、 督促实施，最终提高住院病案首页质量。
结论和要点
提高医疗质量
住院病案首页是完善医院管理、提升医疗质量的必 要手段之一。
完整度
重要的信息是否填写完整且规范。
准确性
信息是否真实完整，能够反映患者病情和诊治情况。
合理性
诊断、治疗和费用等内容是否符合规定和标准。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范
第7页
填写规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤 时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。 第十七条 以治疗中毒为主要目标，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。 第十八条 其它诊疗是指除主要诊疗以外疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况 ，包含并发症和合并症。 并发症是指一个疾病在发展过程中引发另一个疾病，后者即为前者并发症。 合并症是指一个疾病在发展过程中出现另外一个或几个疾病，后发生疾病不是前 一个疾病引发。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉。
第12页
病案首页填写规范
第13页
病案首页填写规范
第8页
填写规范
第十九条 填写其它诊疗时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重疾病，后填写病情较轻疾病；先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。 第二十条 以下情况应该写入其它诊疗： 入院前及住院期间与主要疾病相关并发症；现病史中包括疾病和临床表现；住院 期间新发生或新发觉疾病和异常所见；对此次住院诊治及预后有影响既往疾病。 第二十一条 因为各种原因造成原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院，标准上 选择拟诊疗疾病为主要诊疗，并将影响原诊疗计划执行原因（疾病或其它情况等 ）写入其它诊疗。
病案首页填写规范
第3页
基本要求
第四条 住院病案首页中惯用标量、称量应该使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。 第五条 住院病案首页应该使用规范疾病诊疗和手术操作名称。诊疗依据应在 病历中可追溯。 第六条 疾病诊疗编码应该统一使用ICD-10,手术和操作编码应该统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊疗相关分组（DRGs）开展医院绩效评价地域，应该使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应该建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页 数据质量。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
住院病案首页填写与质控(1)
住院病案首页填写与质控(1)住院病案首页填写与质控住院病案首页是病案管理中最重要的部分之一，它的填写质量直接影响到医疗质量的提高和医疗效果的改善。
因此，对于住院病案首页的填写，需要进行严格的质控。
一、住院病案首页的填写要点1. 住院病案首页的填写时间应为病人住院的第一天，不得拖延。
2. 填写住院病案首页的人员必须保证资格合法，如医生必须具有执业资格。
3. 首页必须填写真实、完整、准确的内容，不得造假、误填或漏填。
4. 按照统一的规范和规定填写，不得任意改动或省略。
5. 填写内容应当尽可能详实，特别是病人的基本情况和住院原因等信息，以便于医生对病人的情况进行综合评估和治疗。
6. 在书写时要规范、清晰，字迹工整，切勿涂改、乱涂乱画或使用不清的字体。
7. 部门、科室、负责人等项必须填写正确并鲜明，以免信息传递出错和查找时的困难。
二、住院病案首页填写的内容1. 病案索引号：病案管理的基本依据，需与病历、医嘱等相关文书一致。
2. 住院日期和出院日期：即入院和出院的具体时间，时间的准确填写对于医疗质量的提高和统计病种、病例数量等有着重要的作用。
3. 个人基本情况：包括病人的姓名、性别、年龄、婚姻状况及职业等，这些基本信息都是后期管理和统计的重要依据。
4. 诊断信息：诊断信息是住院病案首页的核心内容，必须准确、完整、详实的记录主要及次要诊断、病因、临床分型及临床表现。
5. 治疗措施：记录住院期间的治疗方案、治疗工具等，尤其是手术、特殊治疗及药物的使用。
这些信息有利于医学工作者对病人治疗状况进行评估和总结，对于病人的治疗效果也有着重要的作用。
6. 饮食、病情及护理记录：包括病人的饮食、生命体征、病情动态、护理情况等。
三、住院病案首页的质控1. 病案管理部门可以设立专门机构或专人负责对住院病案首页的填写进行审核、统计和质控。
2. 对于存在不合规、不完整和不准确的首页，需要及时纠正和完善，并给予相应的通报和惩罚。
3. 病案管理部门可以向第三方机构提供质量审核的服务，对于审核结果不合格的首页，病案管理部门需进一步完善。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医院对患者住院治疗的重要记录，它包含了患者的基本信息和病情记录等重要内容。
为了保证病案首页的准确、规范填写，有效提升医疗质量和服务水平，下面将详细介绍病案首页填写的规范要求。
一、患者基本信息在病案首页填写时，首先要准确记录患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等。
这些基本信息对于患者的管理、就诊和后续的随访都具有重要意义。
填写时要认真核对患者提供的信息，确保没有错误或遗漏。
对于住院号、病案号等识别信息，要按照医院的规定进行编制和填写。
在填写过程中要注意保密，确保患者的个人隐私不被泄露。
二、病情记录在病案首页上填写患者的病情记录时，要注重细节和准确性。
包括患者入院诊断、主要症状、病情发展过程、经过治疗后的病情变化等内容。
入院诊断是患者住院的重要依据，要根据患者的病情和医生的诊断结果填写。
如果在诊断过程中出现不确定性，要注明待查或待排除。
主要症状是患者住院的突出表现，要详细记录。
包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他相关症状如咳嗽、咳痰、胸痛等。
病情发展过程是患者住院治疗期间的重要记录，要详细记录患者的病情变化、治疗效果等。
这里可以适当使用时间轴图或流程图等方式清晰展示疾病的发展过程。
三、手术操作记录病案首页还应包括患者的手术操作记录，要准确记录手术的名称、日期、切口部位、手术方式、术中出血量等关键信息。
在填写手术名称时要使用统一的术语，避免使用缩写或简写。
如果患者有多次手术，要按时间顺序记录，以便医生和其他医护人员清晰了解患者的手术史。
四、医嘱和用药情况病案首页还应包括患者的医嘱和用药情况。
医嘱记录应准确完整，包括入院医嘱、住院期间的治疗医嘱和出院医嘱等。
用药情况记录应包括药物的名称、剂量、使用时间等详细信息。
在填写医嘱和用药情况时要注意遵守医院的规定和相关法律法规，确保医疗安全和患者的合理用药。
五、其他重要内容除了上述内容之外，病案首页还应包括其他重要的内容，如患者的病历摘要、专科医生的会诊意见、病理检查结果等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。
DRGs评价指标
维度 医疗服务能力
医疗服务效率 医疗安全
指标 出院病例数 DRG组数 病例组合指数（CMI）值 时间消耗指数 费用消耗指数 低风险组死亡率
• DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中， 主要诊断是分组的最基础数据
• 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩 效评估造成很大影响
• 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组
• 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要 依据
• 1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及临床特征提出新住 院病人病例组合方案称为DRGs。
• 将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83个主要诊断类目， 按第一诊断、 第二诊断、 主要手术操作、 年龄等要素， 再分为 383个DRGs组，进行全面、 系统和科学的医疗质量评价。
DRGs的起源
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• 学科/科重点教学指科标较适于
• 学科带医头疗人机·学构科间骨的干比
• 不获同奖级数较别量，的·专但文利不章数能、量课全题面、、成果、
•
实习生客、观进、修系生统、规的培反生、研究 生数量映·质临量床诊疗能力
• 优势学科、专业研究所/质量控制 中心
• 管理水平与整体效益
• 1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制 的需要， 对该项进行资助研制第二代DRGs， 构成现在版DRGs 的基础和核心。
• 1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六代DRGs， 从第二 代DRGs， 开始已经引用ICD-9标准系统。
• 每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及绩效分配。
进一步介绍或评价项目或指标
医疗指标：
医疗实力（指标？）
医疗指标医易院于辐医射范围或患者来源范围？
重症比例/危重症抢救成功率疗·机标准构内临部床的路比径·本土化·变异 较，医疗机构间
危急值制定、培训与落实 的比较较医为疗困安难全（不良）事件制定培训与落实
非计划重返手术室再次手术·监管 核心制度/核心条款制定、培训与落实
DRG在美国的时代意义
各国DRGs的情况
• 目前有43个国家推行DRGs。 • 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研
制和应用了自己的DRGs版本。 • 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 • 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 • 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机， 全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用 于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机 构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
介பைடு நூலகம்或评价项目或指标
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 族别 • 职业 •…
• 名称 • 地址 • 性质 • 门诊量 • 出院人数 • 业务收入 • 药占比 • 平均住院日
•…
进一步介绍或评价项目或指标
• 工作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和 医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病 例划归一个DRGs 疾病组。
DRGs的起源
• DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。