急诊室医院感染管理质量考核评分标准
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医院感染管理质量考核评分标准
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
医院感染管理考核标准
门诊医院感染管理质量考核细则
科室年月份总分扣分实得分
检查人科室年月日
临床科室医院感染管理质量考核细则
科室：年月份总分扣分实得分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
医院感染管理质量考核细则
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：手术室年月份总分扣分实得分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：药房年月份总分扣分实得分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：医技科年月份总分扣分实得分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
医院感染管理考核标准
手术室日期：总得分：
医院感染管理考核标准
产房日期：总得分：
产房。
医院感染管理质量控制检查考核标准
3．标签填写完整，做好医疗废物处置时间、种类、重量等当面交接登记工作，资料齐全。至少保存3年。
4．相关工作人员了解对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理流程。
实地查看，查看记录
1.一项不合要求扣1分。
2.提问医疗废物分类，回答不全每人次扣1分
检 查 者 年 月 日
2.现场提问，回答不全扣1分。
医疗废物管理(10分)
1．按规定分类收集、存放，密闭保存、运送。微生物室培养物转运前必须进行灭菌处理，按感染性废物收集处理。禁止在非储存地点堆放，以免造成二次污染。
2．包装物容器符合规定要求：锐器全部进利器盒；医疗废物包装达3/4满即封口，封口符合要求。包装无破损污染：疑似或确诊传染病人、耐药菌感染病人医疗废物，应双层包装。
胃镜室医院感染管理（15分）
1．布局合理，诊疗室与清洁消毒室分开。
2．严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。
3．内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应。
4．内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等）。
4．无分析和整改措施扣2分。
口腔科医院感染管理（15分）
1．口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌应严格执行卫生部相应规范要求。消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存。
2．凡进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
3．凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌要求。
4．接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒要求。
4．相关工作人员了解对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理流程。
实地查看，查看记录
1.一项不合要求扣1分。
2.提问医疗废物分类，回答不全每人次扣1分
检 查 者 年 月 日
2.现场提问，回答不全扣1分。
医疗废物管理(10分)
1．按规定分类收集、存放，密闭保存、运送。微生物室培养物转运前必须进行灭菌处理，按感染性废物收集处理。禁止在非储存地点堆放，以免造成二次污染。
2．包装物容器符合规定要求：锐器全部进利器盒；医疗废物包装达3/4满即封口，封口符合要求。包装无破损污染：疑似或确诊传染病人、耐药菌感染病人医疗废物，应双层包装。
胃镜室医院感染管理（15分）
1．布局合理，诊疗室与清洁消毒室分开。
2．严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。
3．内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应。
4．内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等）。
4．无分析和整改措施扣2分。
口腔科医院感染管理（15分）
1．口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌应严格执行卫生部相应规范要求。消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存。
2．凡进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
3．凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌要求。
4．接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒要求。
医院感染管理质量考核评分标准(导管室)
4
查看科室资料
根据感染手册扣分标准
二、手卫生（10分）
1.医疗区域配备手卫生用具齐全、有手卫生的宣教、图示。洗手池是否干净、无污渍，使用擦手纸干手。
5
现场查看
5
现场查看，提问
一人做不到或不知晓扣 1分
三、布局流程（3分）
布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程和洁污区域分开的原则。
2.熟悉.标准防护的主要内容，掌握职业暴露上报、处理流程，发生职业暴露上报率100%。
3
现场提问、查阅资料
一人不知晓扣1分
七、质量控制与改进（10分）
1.科室质量管理小组每月对感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
10
查阅资料
未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣1分，无改进措施扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（导管室）
项 目
项 目 标 准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理
（10分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。
3
查看科室资料
资料不全扣1分
2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
3
查签到情况
缺一次扣1分
3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
3
查看科室资料
监测不符合要求扣1分，无改进措施扣1分
五、感染控制措施 （35分）
1.严格限制非工作人员进入。
5
现场查看
发现一名无关人员进入扣1分
2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒。24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完成后，对手术间进行清洁和消毒处理。
查看科室资料
根据感染手册扣分标准
二、手卫生（10分）
1.医疗区域配备手卫生用具齐全、有手卫生的宣教、图示。洗手池是否干净、无污渍，使用擦手纸干手。
5
现场查看
5
现场查看，提问
一人做不到或不知晓扣 1分
三、布局流程（3分）
布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程和洁污区域分开的原则。
2.熟悉.标准防护的主要内容，掌握职业暴露上报、处理流程，发生职业暴露上报率100%。
3
现场提问、查阅资料
一人不知晓扣1分
七、质量控制与改进（10分）
1.科室质量管理小组每月对感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
10
查阅资料
未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣1分，无改进措施扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（导管室）
项 目
项 目 标 准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理
（10分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。
3
查看科室资料
资料不全扣1分
2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
3
查签到情况
缺一次扣1分
3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
3
查看科室资料
监测不符合要求扣1分，无改进措施扣1分
五、感染控制措施 （35分）
1.严格限制非工作人员进入。
5
现场查看
发现一名无关人员进入扣1分
2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒。24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完成后，对手术间进行清洁和消毒处理。
医院感染管理质量考核评分标准
医院相关部门发布的与院感相关的文件、
消毒效果检测报告整洁、齐全
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1•治疗室、换药室分区合理、 清洁整齐；无菌物品及非 无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清 洁，标识清楚，分类放置，无过期
5•雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置
6•冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个 人物品
7.晨/晚间护理湿式扫床， 严格执行一床一套一桌一巾； 病人被服清洁无污迹
20分
实地查看，查看记 录
一项不合要求扣分
8•按要求进行床单兀终末消毒处理；不在病房走廊清点 污被服
5.医院感染病原学检测送检率〉50%
10分
每项次不合格楼1
分
（七） 消毒 效果 检测10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项次不合格楼1
分
（八） 医疗 废物10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专 物专用
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提冋
一项不合要求扣2
分
提问回答不全酌情
~1分
（六） 感染 病例 管理10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病 例及时报告，
消毒效果检测报告整洁、齐全
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1•治疗室、换药室分区合理、 清洁整齐；无菌物品及非 无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清 洁，标识清楚，分类放置，无过期
5•雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置
6•冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个 人物品
7.晨/晚间护理湿式扫床， 严格执行一床一套一桌一巾； 病人被服清洁无污迹
20分
实地查看，查看记 录
一项不合要求扣分
8•按要求进行床单兀终末消毒处理；不在病房走廊清点 污被服
5.医院感染病原学检测送检率〉50%
10分
每项次不合格楼1
分
（七） 消毒 效果 检测10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项次不合格楼1
分
（八） 医疗 废物10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专 物专用
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提冋
一项不合要求扣2
分
提问回答不全酌情
~1分
（六） 感染 病例 管理10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病 例及时报告，
门急诊医院感染管理质量评价标准
一人不符合要求扣2分
3
3、医护人员知晓医院感染管理知识。
医护人员不知晓扣2分
3
5、配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规范洗手（七步洗手法），及时修剪指甲。
未配备快速手消毒剂扣2分，
洗手不规范扣1分
5
4、每季度进行消毒效果及环境卫生学监测（包括物表、空气、使用中消毒剂和医务人员的手）
未进行监测一项扣2分
3
11、严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施。
未执行不得分
项目
标准分
评价细则
扣分标准
扣分
换药室治疗室的管理
（25分）
3
12、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭，并记录，强度每60小时监测一次。
紫外线灯管不清洁扣2分，
不记录扣1分
5
13、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液应进行有效浓度监测。得分
项目
标准分
评价细则
扣分标准
扣分
科室感染管理
（20分）
5
1、有科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职责，认真履行感染管理小组职责。
一项不符合要求扣2分
4
2、各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范，无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套。
一项不符合要求扣2分
6
14、抽出的药物在2小时内使用，开启的各种溶媒在24小时内使用，注明启用时间。
一项不符合要求扣3分
6
15、无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的容器定期更换并灭菌。敷料罐每日更换并灭菌。无菌包/罐打开后，其中的物品在24小时内使用。
一项不符合要求扣3分
3
3、医护人员知晓医院感染管理知识。
医护人员不知晓扣2分
3
5、配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规范洗手（七步洗手法），及时修剪指甲。
未配备快速手消毒剂扣2分，
洗手不规范扣1分
5
4、每季度进行消毒效果及环境卫生学监测（包括物表、空气、使用中消毒剂和医务人员的手）
未进行监测一项扣2分
3
11、严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施。
未执行不得分
项目
标准分
评价细则
扣分标准
扣分
换药室治疗室的管理
（25分）
3
12、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭，并记录，强度每60小时监测一次。
紫外线灯管不清洁扣2分，
不记录扣1分
5
13、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液应进行有效浓度监测。得分
项目
标准分
评价细则
扣分标准
扣分
科室感染管理
（20分）
5
1、有科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职责，认真履行感染管理小组职责。
一项不符合要求扣2分
4
2、各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范，无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套。
一项不符合要求扣2分
6
14、抽出的药物在2小时内使用，开启的各种溶媒在24小时内使用，注明启用时间。
一项不符合要求扣3分
6
15、无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的容器定期更换并灭菌。敷料罐每日更换并灭菌。无菌包/罐打开后，其中的物品在24小时内使用。
一项不符合要求扣3分
门诊、急诊医院感染管理考核标准
门诊、急诊医院感染管理考核标准时 间：______________ 得 分：________考核员签名：______________内容和要求检查方法评分标准l 、有健全的部门医院感染管理小组并履行职责。
定期召开部门医院感染管理小组会议，有记录。
2、建立健全符合本部门工作特点的医院感染管理规章制度、岗位职责和操作规范。
3、本部门医院感染知识培训至少每月一次，有记录。
医务人员知晓相关培训内容。
4、建立本部门医院感染管理文档（内容包括：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、卫生学检测报告、督导反馈资料、手消毒剂领用单据等），资料齐全、存放规整。
5、每月进行医院感染管理自查，有持续质量改进措施，有相关记录。
6、各诊室布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。
7、急诊、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，建立预检分诊制度。
发现传染病人或疑似传染病患者，引导至指定的隔离诊室进行诊治，并做好必要的隔离防护和消毒工作。
8、各诊室设流动水洗手没施，水龙头开关为非手触式，速干手消毒剂、洗手皂液、干手纸巾配备齐全。
9、保持室内空气清新，定时通风换气；动态空气消毒机按规定使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录。
10、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中遵循标准预防原则，正确规范使用防护用品（帽子、口罩、手套、隔离衣、防水围裙等）。
11、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后及时洗手。
12、严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程。
13、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
14、一次性使用医疗用品、卫生材料等不得重复使用。
15、无菌棉签、棉球等一经打开24小时内使用。
无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换并注明更换时间。
15、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保存，开启后3天内使用．注明开启时间。
急诊科医院感染质量考核评分标准
未服从安排抽查考试者扣5 分
11
院感科 一票否决 项目
1.消毒、无菌物品每过期一样。 2.对存在相同问题连续2次未整改。
每项不合格扣10分
12
医院 一票否决 项目
未严格执行医院感染管理相关制度、规范导 致的院感暴发。
提交医院感染管理委员会讨 论考核
1.实地查看。 2.一项不合要求扣2分
污染—感染流程进行。
序号 检查项目
检查内容
评分标准
接上页
4.无菌物品专柜存放，在有效期内使用；开 启后注明开启日期；一次性用品专柜存放、 保持整洁，使用前检查有效期、有无破损。 5.体温计、听诊器、血压计消毒方法正确。 6.各类急诊抢救器械一用一消毒或灭菌。 7.诊室：每日进行空气消毒；物表、地面进 行擦拭消毒。 8.抹布、拖把分区使用，标记清楚，定点放 置，用后消毒处理，晾干备用。
4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上
报医院感染管理科
9
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问 （10分） 题，在规定时间内进行书面反馈并及时整改
1.书面反馈不及时扣2分； 2.存在的问题一项未整改扣 10分
10
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考 试成绩优秀者（达满分）加3分。 2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
1.实地查看。 2.一项不合要求扣2分
1.可复用的体温计、吸氧管、止血带、湿化
6
瓶、雾化器、喉镜、螺纹管、湿化罐及通气
可复用医 疗用品 （10分）
管、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒 、灭菌医疗器械须一人一用一消毒，存放符 合要求。 2.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采
急诊科医院感染管理质量评价标准
急诊科医院感染管理质量评价标准介绍本文档旨在提供一种评价急诊科医院感染管理质量的标准。
急诊科是一个重要的医疗单位，对于感染管理的质量非常关键。
通过制定评价标准，可以确保医院的感染管理工作达到高质量水平，并提供高效安全的急诊医疗服务。
标准一：感染控制政策与程序- 医院应制定完善的感染控制政策和程序，包括感染预防、感染控制和感染管理方面的具体措施。
- 政策和程序应清晰明确，并定期进行评估和更新。
标准二：人员培训与教育- 医院应建立健全的感染管理团队，并提供持续的培训与教育，确保医务人员具备相关的感染控制知识和技能。
- 培训内容应涵盖感染预防、感染控制和感染管理等方面。
标准三：环境与设备管理- 医院应保持清洁整洁的环境，定期进行消毒和清洁工作，以减少感染传播的风险。
- 设备管理要做到定期检修和维护，确保设备的正常运转和安全性。
标准四：手卫生和个人防护- 医务人员应始终遵守正确的手卫生和个人防护措施，包括正确洗手、佩戴口罩和手套等。
- 医院应提供充足的洗手设施和个人防护用品，并定期进行培训和考核。
标准五：患者管理- 医院应建立患者感染管理制度，包括患者隔离、传染病登记和报告等方面的措施。
- 医务人员应严格执行患者管理制度，确保感染的及时发现和合理处理。
标准六：感染监测与报告- 医院应建立感染监测与报告系统，及时收集和统计感染数据，并进行分析和报告。
- 感染数据的监测和报告应规范、准确，并及时反馈给相关部门和人员。
标准七：质量评估与改进- 医院应定期进行感染管理质量评估，发现问题和不足，并采取相应措施进行改进。
- 质量评估的结果应及时反馈给相关部门和人员，并建立改进措施的跟踪和反馈机制。
以上为急诊科医院感染管理质量评价的标准，医院应根据实际情况进行相应的实施和改进，以确保急诊医疗服务的质量和安全性。
感谢阅读本文档。
急诊科医院感染管理考核标准
1.医院感染暴发未及时上报扣10分，未上 报扣15分。 2.感染病例迟报一例扣1分，漏报一例扣2 分。 3.无菌物品引起反应处理不正确，1次扣2 分。 4.抽问本科室医院感染情况，不知晓一人 次扣1分。 5.医院感染漏报率每超过1%个点扣1分， 以此类推，扣完为止。
种类、感染的部位等。
5.医院感染发病率不超过8%，漏报率不超过10%。
1.工作中佩戴首饰扣1分。 2.现场查看医务人员执行手卫生，1人次 依从性差扣1分，手卫生不知晓、不正确1 人次扣1分。 3.洗手设施不完善1项扣1分。 4.速干手消毒剂过期一瓶扣1分。
1.科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用，工作 人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。 2.能够按规范使用防护用品，掌握职业暴露上报流程， 发生职业暴露上报率100%。 3.遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品 标准预防 和安全注射器具；规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二 （10分） 次分拣。 4.感染病人与非感染病人分开安预防置；多重耐药患者 及时采取相应的隔离措施。 5.确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取 相应的隔离措施。
应该专用，一人一用一消毒。
14.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损
、失效、产品有无污迹。
15.急救途中急救物品被患者血液、体液、排泄物污染时
随时用消毒湿巾擦拭，担架床罩/床单一用一更换。
1.病区各室布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志
清楚，洁具分区使用、标识清楚、定点放置。
2.病室每日通风至少2次，必要时空气消毒，动态空气消
1.科室未提供安全器具扣2分；医务人员 未执行标准预防1分/人次。 2.抽问标准预防的内容，每人次不知晓扣 1分，回答不全扣1分/人次。 3.现场查看，每发现一人次违规操作扣1 分。 4.职业暴露未上报扣2分，上报不及时扣1 分。 5.未遵守操作规程发生职业暴露扣2分， 造成他人职业暴露扣5分。 6.未分开安置扣2分。 7.未执行隔离措施扣5分。
急诊室医院感染管理质量考核评分标准
盖严密
6.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无
菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套
重复使用，并由医疗器械采购部门统
无菌
原则
30分
装的灭菌物品放入无菌柜内
1.工作人员了解标准防护的主要内容1实地查看，每项次
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：2实地查看，查看记
1.治疗室、换药室等每日空气消毒1次，记录规范；紫0录
外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录分一项不合要求扣1
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管
一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干
标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，
在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注
明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；
无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶
手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌水每日更换
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、
氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌水每日更换
8.雾化器螺纹管一人一用，用前加药液，雾化器用后水
槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个
0.5分
1未建档不得分，缺扣分查看资料组织、制制度
建设
20分
2.1消毒效果检测报告整洁、齐全0一项扣1分未完成
6.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无
菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套
重复使用，并由医疗器械采购部门统
无菌
原则
30分
装的灭菌物品放入无菌柜内
1.工作人员了解标准防护的主要内容1实地查看，每项次
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：2实地查看，查看记
1.治疗室、换药室等每日空气消毒1次，记录规范；紫0录
外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录分一项不合要求扣1
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管
一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干
标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，
在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注
明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；
无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶
手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌水每日更换
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、
氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌水每日更换
8.雾化器螺纹管一人一用，用前加药液，雾化器用后水
槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个
0.5分
1未建档不得分，缺扣分查看资料组织、制制度
建设
20分
2.1消毒效果检测报告整洁、齐全0一项扣1分未完成
门诊、急诊医院感染管理质量评价标准
4.接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。
5.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。
６.消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。
查看医务人员消毒隔离制度执行情况
医疗废物
管理
(10分)
1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》
２、医疗废物包装物与容器符合规定要求,按规定分类放置，标签项目填写完整,封口符合要求,密闭暂存、运送。
３、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。
现场查看
注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医院质量考核体系; 检查者：被查科室签字：
２、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。
1、现场查看资料
２、提问医院感染控制基本知识
环境管理
（１0分)
１.各诊室布局合理,路牌及标志醒目；治疗室、抢救室等清洁区、污染区分区明确。
2．急诊、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系,建立预检分诊制度。发现传染病人及疑似传染病人,到指定隔离诊室诊治,隔离诊室及时消毒。
３．急诊科设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。急诊观察室应按病房要求进行管理。
2．诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
观察3～5名医护人员标准预防措施执行情况
卫生学监测
(20分)
1.使用中消毒剂监测 生物监测:灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次;化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次。记录监测结果并保存。
２．紫外线灯使用监测及记录符合规定要求。
现场监测并查看各项监测记录
消毒隔离
(30分)
1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。
5.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。
６.消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。
查看医务人员消毒隔离制度执行情况
医疗废物
管理
(10分)
1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》
２、医疗废物包装物与容器符合规定要求,按规定分类放置，标签项目填写完整,封口符合要求,密闭暂存、运送。
３、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。
现场查看
注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医院质量考核体系; 检查者：被查科室签字：
２、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。
1、现场查看资料
２、提问医院感染控制基本知识
环境管理
（１0分)
１.各诊室布局合理,路牌及标志醒目；治疗室、抢救室等清洁区、污染区分区明确。
2．急诊、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系,建立预检分诊制度。发现传染病人及疑似传染病人,到指定隔离诊室诊治,隔离诊室及时消毒。
３．急诊科设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。急诊观察室应按病房要求进行管理。
2．诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
观察3～5名医护人员标准预防措施执行情况
卫生学监测
(20分)
1.使用中消毒剂监测 生物监测:灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次;化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次。记录监测结果并保存。
２．紫外线灯使用监测及记录符合规定要求。
现场监测并查看各项监测记录
消毒隔离
(30分)
1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。
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0.5分
1未建档不得分，缺扣分查看资料组织、制制度
建设
20分
2.1消毒效果检测报告整洁、齐全0一项扣1分未完成
2.2定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，分扣3分
有记录
2.3医院感染手册完成情况
1.急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、1实地查看，一项不隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。0符合要求扣1分布局流
科室：
时间：
得分：
项目检查标准
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
2.建立完善的科室院感管理文档：分考核细则值10度、职责不健全每分项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整
标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，
在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注
明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；
无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：2实地查看，查看记
1.治疗室、换药室等每日空气消毒1次，记录规范；紫0录
外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录分一项不合要求扣1
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管
一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时巾；
病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点
污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，
晾干备用，容器清洁
医疗
废物
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范
2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
3.登记本记录规范，无漏项、代签字等
4.各垃圾桶加盖、清洁
5.生活垃圾不得混入医疗废物1查看记录，实地查0看
分一项不合要求扣1分分消毒
隔离
20分
手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌水每日更换
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、
氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌水每日更换
8.雾化器螺纹管一人一用，用前加药液，雾化器用后水
槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个
盖严密
6.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无
菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统
无菌
原则
30分
装的灭菌物品放入无菌柜内
1.工作人员了解标准防护的主要内容1实地查看，每项次
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品0不合格扣1分标准防
3.工作人员掌握洗手指征，洗手法正确分
护与手
4.科室每月组织一次手卫生依从性调查。要实事求是，
卫生
与院感可随机抽查对比，数据相差太多，此项不得分。
10分
5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒工作人
员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
2.急诊观察室床间距应不小于
1.2m。急诊观察室应按病
程10房要求进行管理。
分建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到
指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消
毒隔离措施。
xx无菌原则与操作规程：2实地查看
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非0一项不合要求扣3无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，分分
1未建档不得分，缺扣分查看资料组织、制制度
建设
20分
2.1消毒效果检测报告整洁、齐全0一项扣1分未完成
2.2定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，分扣3分
有记录
2.3医院感染手册完成情况
1.急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、1实地查看，一项不隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。0符合要求扣1分布局流
科室：
时间：
得分：
项目检查标准
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
2.建立完善的科室院感管理文档：分考核细则值10度、职责不健全每分项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整
标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，
在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注
明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；
无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：2实地查看，查看记
1.治疗室、换药室等每日空气消毒1次，记录规范；紫0录
外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录分一项不合要求扣1
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管
一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时巾；
病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点
污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，
晾干备用，容器清洁
医疗
废物
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范
2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
3.登记本记录规范，无漏项、代签字等
4.各垃圾桶加盖、清洁
5.生活垃圾不得混入医疗废物1查看记录，实地查0看
分一项不合要求扣1分分消毒
隔离
20分
手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌水每日更换
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、
氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌水每日更换
8.雾化器螺纹管一人一用，用前加药液，雾化器用后水
槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个
盖严密
6.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无
菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统
无菌
原则
30分
装的灭菌物品放入无菌柜内
1.工作人员了解标准防护的主要内容1实地查看，每项次
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品0不合格扣1分标准防
3.工作人员掌握洗手指征，洗手法正确分
护与手
4.科室每月组织一次手卫生依从性调查。要实事求是，
卫生
与院感可随机抽查对比，数据相差太多，此项不得分。
10分
5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒工作人
员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
2.急诊观察室床间距应不小于
1.2m。急诊观察室应按病
程10房要求进行管理。
分建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到
指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消
毒隔离措施。
xx无菌原则与操作规程：2实地查看
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非0一项不合要求扣3无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，分分