医疗保险付费方式改革研究 以制度分析为视角(赵云)思维导图
医学DRGs医保付费相关知识课件
DRGs （Diagnosis RelatedGrou…以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG 病组中进行管理的体系。
要点一要点二发展历程DRGs 起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学研究者提出，后被广泛应用于欧洲、澳洲及亚洲部分国家和地区。
我国自20世纪80年代末开始研究DRGs ，并在北京等地区进行试点。
DRGs 定义与发展历程03按项目付费容易导致过度医疗，造成医疗资源浪费和医保基金支出压力增大。
传统付费方式弊端为控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，需要对传统付费方式进行改革。
医保付费方式改革需求DRGs 付费方式能够激励医院主动控制成本，减少不合理收费现象，同时保证患者得到必要的医疗服务。
DRGs 付费方式优势医保付费方式改革背景1 2 3通过DRGs分组和付费标准的制定，可以引导医疗机构合理控制成本，减少过度医疗现象。
控制医疗费用不合理增长DRGs付费方式能够促使医院更加关注医疗服务的质量和效率，提高医保基金的使用效益。
提高医保基金使用效率实施DRGs付费方式需要医院建立完善的信息系统、病案首页质控体系等，推动医疗机构内部管理水平的提升。
促进医疗机构内部管理改革DRGs在医保付费中应用价值病例组合与分组思路以病例的临床特征为基础01DRGs分组首先以患者的临床特征为基础，包括疾病类型、病情严重程度、治疗方式等，确保同一组内的病例具有相似的临床特点。
强调资源消耗的同质性02在病例组合过程中，DRGs分组注重资源消耗的同质性，将资源消耗相近的病例归为一组，以便更准确地反映医疗资源的消耗情况。
考虑患者的个体差异03DRGs分组在强调病例临床特征和资源消耗同质性的同时，也充分考虑患者的个体差异，如年龄、性别、并发症等，以确保分组的合理性和公平性。
主要诊断选择及编码规范主要诊断选择原则主要诊断是指对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病。
医疗保险付费方式与公立医院管理体制改革
医疗保险付费方式与公立医院管理体制改革赵云;农乐根【摘要】依据医疗保险付费方式与公立医院管理体制相适配的基本原理，阐述医疗保险不同付费方式可以撬动公立医院不同管理体制的核心观点，并提出以医疗保险后付费方式改革为契机和以医疗保险预付费方式创构为支点撬动管制型公立医院管理体制改革和治理型公立医院管理体制创构的主要思路。
%Based on the principle of payment methods of medical insurance and management system of public hospital matching, the core point of view that the payment method of medical The main point of view that the medical insurance post-payment methods reform is as an opportunity and medical insurance prepaid methods creation is an fulcrum to drive the reform of public hospitals management system and shape good governance public hospital management system.【期刊名称】《中国医院》【年(卷),期】2013(000)006【总页数】4页(P48-51)【关键词】公立医院;医疗保险;付费方式【作者】赵云;农乐根【作者单位】右江民族医学院公共卫生与管理学院，533000 广西百色市右江区城乡路98号;右江民族医学院公共卫生与管理学院，533000 广西百色市右江区城乡路98号【正文语种】中文医疗保险付费方式不仅是一种医疗卫生费用的分担和控制机制，也是医疗卫生行为的激励和约束机制，更是医疗服务机构的改革和再造机制。
基本医疗保险付费方式改革成果分析
基本医疗保险付费方式改革成果分析作者：沈春苗来源：《消费导刊》2019年第10期摘要：基本医疗保险付费方式改革是深化医疗体制改革中的重点内容，是控制医疗费用和提升医院服务水平的有效手段。
为此近年来国家加紧部署相关改革工作，推出多项基本医疗保险付费方式改革措施。
本文首先分析了基本医疗保险付费方式改革的背景。
其次，从5个方面介绍了基本医疗保险付费方式改革的主要内容。
最后，分析了基本医疗保险付费方式改革的初步成果。
关键词：医疗保险付费方式改革成果一、引言在经济稳步增长和社会不断发展的背景下，人们对公共服务提出了更高要求，特别是医疗方面。
近年来，看病难、看病贵的问题一直公众讨论的热点问题。
如何解决这些问题是我国医疗改革的关键。
医疗保险支付方式是医改的重要环节，近几年国家出台了一系列政策措施不断深化医保付费方式改革，内容涉及多个方面，从目前来看取得了一定的成果。
但是，医保付费方式改革还需要一个长期的过程，才能探索出科学合理的付费方式。
本文对基本医疗保险付费方式改革成果的研究不仅能够丰富相关理论，而且具有现实意义。
二、基本医疗保险付费方式改革的背景及原因2012年，国务院发布了新医改实施方案，明确了医保支付方式改革的重要性：从2013年到2017年，国务院每年发布关于深化医药卫生体制改革相关内容的通知，进一步指出了医保支付方法改革的具体工作;2017年6月，国务院再一次发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，可见医疗保险付费方式改革势在必行。
从我国医疗体制的具体情况来看，医保付费方式改革存在多方面原因。
第一，在改革之前，医保基金面临的支付压力越来越大，存在收不抵支的风险。
第二，医保付费方式改革是解决看病难、看病贵问题的重要途径。
第三，是控制医疗费用的有效手段。
随着我国医疗费用的逐渐增加，过度医疗问题也逐渐凸显出来。
所以，只有通过医保付费方式的改革，才能从根本上控制医疗费用不合理增长，并提升医疗服务水平。
医疗保险付费方式改革的基本逻辑_赵云
卫生经济研究2013年10期总第318期要深化医疗保险付费方式改革，关键在于把握医疗保险付费方式改革的基本逻辑。
一、行政定价向医保分担的转变改革开放前30年，看病难是我国医药卫生事业的主要矛盾，所以扩大医药卫生服务供给效率是卫生事业发展的中心任务；改革开放后30年，看病贵是我国医药卫生事业的主要矛盾，所以提升医药卫生服务公平分配是卫生事业发展的中心任务。
但是，在看病贵的根源分析和治理路径上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。
政府主导路线以降低医药卫生价格为主要策略，力图通过行政降价解决人民群众的看病贵难题；市场主导路线以分担医药卫生费用为主要策略，力图通过保险分担解决人民群众的看病贵难题。
相对而言，市场主导路线比政府主导路线优越。
因为行政降价有利于维护公立医院公益性，但是不利于调动医务人员积极性；而保险分担不仅有利于维护公立医院公益性，而且有利于调动医务人员积极性。
当然，政府主导路线也在积极探索既降低价格又保证效率的途径，称作“绩效型行政化”：行政降价造成的政策性亏损由公共财政和医疗收入予以补偿，以维护公立医院公益性；引入绩效考核，以充分调动医务人员积极性。
然而，理论和事实均证明，绩效型行政化路线无法改变公立医院“公益性有余、积极性不足”的困境，反而将公立医院引入计划经济的老路和行政管制的灾难。
二、后付费方式向预付费方式的转型医疗保险对医药卫生费用的分担机制，比政府对医药卫生价格的行政管制优越，但是也存在巨大的激励缺陷和功能危害。
激励缺陷主要体现为医疗机构形成以收入为中心的经营管理模式；功能危害主要体现为医务人员养成以诱导需求为核心的医疗服务模式，从而导致医药卫生费用过快上涨。
当前，各级政府加大对社会医疗保险的财政投入，并不断提高医疗保险的补偿水平，但是百姓仍感觉看病贵，根本原因在于我国的医疗保险体系多关注医药卫生费用的负担，而少关注医药卫生费用的控制。
在此情况下，市场主导路线对看病贵的治理采取了“两手”策略：一手提高合理性医药卫生费用的分担比例，例如降低起付线、提高封顶线、扩大补偿比例，此策略简称“做大分母”；一手控制不合理医药卫生费用的过快上涨，例如对医疗机构采取人头付费、病种预付和总额付费，此策略简称“做小分子”。
医疗保险付费方式改革需从行政降价向分担机制转变_赵云
资料来源：2007-2013年中国卫生统计年鉴，2012-2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，2007-2013年国民经济与社会发展统计公报。
1 卫生部门综合医院医疗费用与城乡居民收入的增长指数图（1990-2012
表2 海南省部分常规医疗服务项目价格调整表（2006）
国家编码
项目名称
调整前价格调整后价格降价幅度
（ 价格（元）计价单位价格（元）计价单位
210300001CT 扫描180元/部位100元/部位44220201001单脏器B 超检查20元/脏器12元/脏器40220201002B 超常规检查50元/部位25元/部位50310701001常规心电图检查32元/次12元/次63220301001彩色多普勒超声常规检查
120元/次90元/次25图2农村居民因经济困难未就诊和未住院的比重（1993-2012年）
资料来源:1993年、1998年、2003年、2008年第一、二、三、四次国家卫生服务调查分析报告，2011年医改专题调查报告，2013年国民经济与社会发展统计公报。
医疗保险付费方式与公立医院体制机制的错配及矫正
医疗保险付费方式与公立医院体制机制的错配及矫正
赵云;农乐根
【期刊名称】《中国卫生事业管理》
【年(卷),期】2013(030)008
【摘要】医疗保险付费方式与公立医院体制机制的适配性,关系到医药卫生体制改革的成败.文章探讨了保险付费方式和公立医院体制机制搭配的依据、错配的形式和矫正的思路,并向政府提出统筹推进医疗保险付费方式改革和公立医院综合改革的政策建议.
【总页数】3页(P564-565,592)
【作者】赵云;农乐根
【作者单位】右江民族医学院公共卫生学院,广西百色533000;右江民族医学院公共卫生学院,广西百色533000
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3;F842.6
【相关文献】
1.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境和适配理论 [J], 赵云;张引
2.公立医院体制机制与医疗保险付费方式错配的主要形式 [J], 赵云;林艳明
3.公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配模式比较 [J], 赵云;杨道田
4.公立医院放任型市场化机制与医疗保险项目制后付费方式的错配分析 [J], 赵云;林艳明
5.公立医院管制型市场化体制与医疗保险付费方式的错配分析 [J], 赵云
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配的主要模式
山西新华防化装备研究院有限公司与王补宁劳动争议二审民事裁定书【案由】民事劳动争议、人事争议其他劳动争议、人事争议【审理法院】山西省太原市中级人民法院【审理法院】山西省太原市中级人民法院【审结日期】2020.12.21【案件字号】(2020)晋01民终6850号【审理程序】二审【审理法官】刘涛李峻武涛【审理法官】刘涛李峻武涛【文书类型】裁定书【当事人】山西新华防化装备研究院有限公司;王补宁【当事人】山西新华防化装备研究院有限公司王补宁【当事人-个人】王补宁【当事人-公司】山西新华防化装备研究院有限公司【代理律师/律所】王莹山西恒一律师事务所【代理律师/律所】王莹山西恒一律师事务所【代理律师】王莹【代理律所】山西恒一律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】山西新华防化装备研究院有限公司;王补宁【本院观点】上诉人王补宁在本案一审和二审时均提出对上诉人新华研究院所举的从2015年6月-2017年1月1日的《劳动合同》、《终止、解除劳动合同书》上的签名和指纹的真实性有异议，并且申请司法鉴定。
【权责关键词】撤销代理合同发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，上诉人王补宁在本案一审和二审时均提出对上诉人新华研究院所举的从2015年6月-2017年1月1日的《劳动合同》、《终止、解除劳动合同书》上的签名和指纹的真实性有异议，并且申请司法鉴定。
因该事实的查清涉及到新华研究院应否支付王补宁未签订书面劳动合同的双倍工资差额的问题，但原审在王补宁提出异议的情况下，未向其释明是否申请司法鉴定，也没有对部分事实进行审查。
同时，原审认定的王补宁实发工资系已经扣除了公积金等费用，以此作为王补宁的工资基数是否合法，应予以审查。
综上，原判认定事实不清，予以发回重审。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第(三)项的规定，裁定如下【裁判结果】一、撤销太原市尖草坪区人民法院(2018)晋0108民初798号民事判决；二、本案发回原审法院重审。
以系统思维和理念创新改革医保付费方式
以系统思维和理念创新改革医保付费方式陈树国【摘要】医保付费方式直接影响着医疗保险基金的支出、医疗机构的服务提供和参保人员的利益.淮安市医保部门秉持系统思维和创新理念,积极探索医保付费方式改革,在全国首创总额控制下的按病种分值结算办法,不断建立健全并完善一系列配套机制.该结算方式蕴含多项理念创新,实施以来,在激励医疗机构提供合理医疗、提升医保基金效能、保障参保人权益等方面收效显著,目前,全国已有多地借鉴应用.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2017(000)011【总页数】4页(P40-43)【关键词】系统思维;创新理念;付费方式;病种分值;淮安【作者】陈树国【作者单位】淮安市人力资源和社会保障局淮安 223001【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7医（医疗服务提供方即医保定点医疗机构）、患（医疗服务利用方即参保患者）、保（医保基金管理方即医保经办机构）是基本医疗保险涉及的最主要的利益主体，由于三方的动机、目标及实现方式存在差异，且相互之间存在委托代理关系，在追求各自利益目标的过程中形成了错综复杂的关系，一方行为往往导致其他方的连锁反应，一方的利益也往往受到其他方行为的作用，相互影响、相互制约又密切联系。
医疗保险主要是解决医疗费用的补偿问题，各方关系本质上仍然是一种经济关系，因此其核心就是医疗保险付费方式。
医保付费方式直接影响着医疗保险基金的支出、医疗机构的服务提供和参保人员的利益。
如何选择一套兼顾医疗机构、患者和医保经办机构三方利益的科学可行的医疗保险付费结算办法，必须坚持系统思维，综合考虑各利益主体可能出现的情况和问题，并辅之以严密的控制指标体系，促进医、患、保三方形成良性互动的“共赢”机制，使医疗保险步入良性循环的轨道。
2003年以来，江苏省淮安市医保部门不断创新理念，在系统分析借鉴总额付费、按病种付费等付费方式的基础上，吸纳“权重”“点值”的理念，参照“工分制”劳动计量和分配原理，探索医疗保险付费方式改革，在全国首创总额控制下的按病种分值结算办法。
基本医疗保险付费方式改革
四、我国付费方式发展现状
我国付费方式现状
• 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费 逐步向混合式多元支付方式发展
• 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
• 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较 小，支付方式还比较落后、传统
• 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗 服务规范化和提高服务质量
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技 术要求高，难度大
• 按人头付费
优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管 理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展 健康管理
缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推 诿病人
总额预付（探索）：建立合理 提升认识 把付费方式改革放在医保管理的核心地位 • 转变管理方式 从行政管理逐步过渡到协商谈判 • 强化信息数据分析 把付费标准的确定建立在尽量科学的数据分析之上，
为协商谈判提供充分的技术支持 • 日常管理以质量监控为重心 • 注重个人负担控制，避免费用转嫁 • 关注医疗机构的内部行为变化，以促使医疗机构
医疗服务提供方
经 济 风 险
按病种付费
医疗费用支付方
支付方式
三、付费方式改革的国际经验
各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从
供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预 算）； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药品 的支付责任（个人付费） • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多 元组合