高血压接诊记录 - 360文档中心

接诊记录表(高血压)

接诊记录表
姓名：王秀萍性别：女年龄：52岁编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
主诉暂无明显症状，既往高血压病史，无过敏史
就诊者的客观资料：
BP:144/95mmhg T:36.6 R:18次/分 P：85次/分
查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽部轻度充血，鼻粘膜充血水肿，有分泌物，浅表淋巴结触及无异常。

心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。

腹平坦软，无压痛。

双下肢无水肿。

神经系统查体无异常。

心理行为正常。

评估：
高血压
处置计划：
1.坚持适当适度锻炼，勿劳累。

2.保持心情舒畅，勿生气。

3.低盐、低脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。

4.给予口服药物治疗：硝苯地平缓释片，一次20毫克，一
日2次，口服
5.及时复诊
医生签字：
接诊日期： 2017 年 09 月 14 日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊
断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

高血压门诊病历范文30份

高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。

下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。

一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。

症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。

患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。

**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。

患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。

患者无其他慢性病史和手术史。

**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。

**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。

**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。

**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。

2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。

3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。

4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。

5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。

接诊记录表(高血压)

接诊记录表(高血压)接诊记录表(高血压)患者信息：姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________联系方式：_________________ 就诊日期：_________________ 医生姓名：_________________一、主诉：请描述患者主诉的详细症状和病史，包括但不限于高血压相关症状、既往病史、家族病史等。

二、现病史：请描述患者当前的疾病状况，包括但不限于高血压的发作频率、持续时间、相关症状、伴随症状等。

三、既往史：请详细罗列患者的既往病史，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管病等。

四、家族史：请详细罗列患者的家族病史，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管病等。

五、体格检查：请详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于血压、心率、体重、身高、体质指数、腹围、四肢动脉搏动、心肺听诊等。

六、辅助检查：请详细记录患者的辅助检查结果，包括但不限于血液检查、尿液检查、心电图、超声心动图、磁共振成像等。

七、诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，提出疾病诊断。

八、治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括但不限于药物治疗、饮食调理、生活习惯改变、运动方案等。

九、随访计划：制定患者的随访计划，包括但不限于随访频次、随访内容、随访时间等。

十、建议事项：根据患者的具体情况，给出相关的建议事项，包括但不限于生活方式建议、预防措施、应急处理方法等。

附件：1.相关病历资料2.饮食记录表3.运动记录表4.药物清单法律名词及注释：1.高血压：指血压长期持续升高的一种疾病，严重的时候可能对心脏、脑血管等造成损害。

2.体质指数(BMI)：体重与身高的比值，常用来评估体重是否正常。

3.超声心动图：利用超声波技术对心脏结构和功能进行检查的一种非侵入性检查方法。

4.生活方式建议：针对患者的生活习惯和饮食习惯等方面提出的合理化建议，以改善患者的健康状况。

高血压病历现病史

病例特点：1.老年女性，慢性病程，急性起病。

2.既往有“高血压”病史6年，最高血压160/100mmHg，规律口服“依那普利片、硝苯地平片、叶酸片”。

3.患者1周来无明显诱因出现头晕、头痛伴心慌，呈阵发性，无胸痛，无眩晕、耳鸣，无恶心、呕吐，在我院门诊测血压最达170/102mmHg，给予口服施慧达、马来酸依那普利片治疗1周，血压仍控制不平稳，今为进一步治疗，遂来我院，门诊测血压170/100mmHg后收住院。

4.查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：178/100mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。

心界不大，心率75次/分，律齐。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。

神经系统：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆。

直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征（-）。

初步诊断：1.原发性高血压 2.腔隙性脑梗死诊断依据：1.老年女性，慢性病程，急性起病。

2.既往有“高血压”病史6年，最高血压160/100mmHg，规律口服“依那普利片、硝苯地平片、叶酸片”。

3.发作性头晕、头痛1周。

4.查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：178/100mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。

心界不大，心率75次/分，律齐。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。

神经系统：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆。

直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征（-）。

鉴别诊断：1.脑出血：多表现为剧烈头痛及喷射性呕吐，头颅CT可鉴别。

2.颈椎病：多表现为颈部不适，头晕头痛与颈部转动有关，颈椎片有异常表现。

治疗计划：1.Ⅱ级护理2.低盐低脂饮食，注意休息，加强陪护。

3.完善相关检查，给予吸氧、活血化瘀、改善循环、控制血压及抗血小板聚集等对症治疗。

血压高问诊病史采集内容

血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。

比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。

你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。

4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。

要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。

5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。

6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。

7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。

你看小王，天天运动，血压控制得多好。

8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。

9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。

上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。

结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。

高血压病历书写

高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。

2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。

3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。

病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。

经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。

测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。

既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。

2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。

3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。

家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。

两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。

体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。

2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。

3. 心率：心率为80次/分钟。

4. 头部检查：未发现异常。

5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。

6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。

4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。

5. 胸部X线片：未见异常。

诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。

治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。

2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。

3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。

高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规范1

• 11.此次随访分类：根据此次随访结果，在“□”
• • • •
中填上相应的数字。 “控制满意”——血糖控制满意，无其他异常。 “控制不满意”——血糖控制不满意，无其他异常。 “不良反应”——存在药物不良反应。 “并发症”——出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
• 7．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
• 8.服药依从性： • “规律”——按医嘱服药。 • “间断”——未按医嘱服药，频次或数量不
足。 • “不服药”——医生开了处方，但患者未使用此药
• 9.药物不良反应：如果患者服用的降糖药物
有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 • 10.低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
感，社区才有凝聚力。指标：气质、性格、情绪、智力、心理年龄等反映人体的心理学特点的指标。国内一些心理学家根据国情及民族特点，提出了六条“中国心理学健康标准”：第一，正常的智力；第二，完整的人格；第三，愉快的情绪；第四，和谐的人际；第五，正常的自我意识；第六，适合年龄的心理特征。就是说：不管在任何方面都要减轻压力：生活压力、工作压力、社会压力、家庭压力等；放松心情、愉快生活、面对人生，适当发展个性，正确评价自己。
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目，运动时的上限心率＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。

高血压复诊接诊记录表(范例)

接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
高血压病史2年，服用卡托普利片 25mg/次 3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。

年度健康体检。

就诊者的客观资料：
查体 T36.2 ℃ P68次/分 R18次/分 BP132/76mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2，神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖 5.8mmol/L，总胆固醇6.22mmol/L，心电图：正常。

中医体质辨识：血瘀质。

评估：
1、血压控制满意
2、血脂偏高
3、中医体质辨识：血瘀质
处置计划：
1、诊断计划：定期复查血脂
2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健
3、健康指导：
①血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。

切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压并记录。

②低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。

③适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。

④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗。

⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。

⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月
医生签字：
接诊日期：2015年5月5日
【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】。

中医养生保健服务方案(高血压、2型糖尿病)诊疗记录

中医养生保健服务方案(高血压、2型糖尿病)诊疗记录
中医养生保健服务方案(高血压、2型糖尿病)的诊疗记录示例如下:
诊疗时间:2023年2月18日
就诊地点:诊所
就诊人员:先生
主诉:高血压和2型糖尿病
现病史:
患者有20多年的历史,高血压和2型糖尿病病史已有5年。

高血压一般为持续性高压140 mmHg,低压90 mmHg。

曾经多次住院治疗,采用药物治疗,但效果不太理想。

最近两次就诊都是在我这里做的检查,药物种类和剂量有所调整。

既往史:
患者有家族病史,家族中共有4人患有糖尿病。

此外,患者有吸烟史和饮酒史,每天吸烟100支以上,每周饮用2次以上的酒精饮料。

家族史:
患者的父亲、祖父和曾祖父都曾患有糖尿病,目前无其他家族成员患有糖尿病。

检查报告:
经过检查,医生发现患者有高血糖、高胆固醇、高血压等情况,同时我还发现患者有肥胖。

医生综合考虑后,开具以下处方:
1. 口服药物治疗:盐酸二甲双胍片200毫克/次,每日3次;阿司匹林0.4克/次,每日1次。

2. 控制体重:每周进行1-2次体重测量,每次测量后进行饮食控制。

3. 戒烟限酒:患者需戒烟,并且限制每周饮用的酒精量。

治疗计划:
1. 患者需要控制体重,每周进行1-2次体重测量,每次测量后进行饮食控制。

2. 患者需要适当运动,根据医生的建议进行强度适宜的运动,建议每天至少30分钟的中等强度有氧运动,如快走、慢跑等。

3. 患者需要按医嘱服药,定期复诊。

高血压门诊病历范文

高血压门诊病历范文患者基本信息：姓名，李某性别，男年龄，60岁职业，退休。

主诉，头痛、头晕、心悸3年，加重伴胸闷1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕、心悸症状，未予重视未就诊，自行服用复方降压片缓解，未规范治疗。

1周前头痛、头晕、心悸加重，伴胸闷，无明显诱因，无明显恶心、呕吐，无活动后加重，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无视物模糊，无四肢乏力，无言语不清，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大便次数及性状异常。

门诊以“高血压门诊”收入院。

既往史：1.否认高血压病史及家族史。

2.否认冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病史。

3.否认手术、外伤史。

4.否认输血、过敏史。

个人史：1.饮食，荤素均衡，可进食。

2.睡眠，正常。

3.大小便，正常。

4.体育锻炼，可。

5.吸烟酗酒，否。

6.精神状态，良好。

体格检查：患者神志清楚，表情自如，面色红润，无急促、无呼吸困难，无黄染、无杵状指、无胸廓畸形，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1.血常规、尿常规、血生化，未见明显异常。

2.心电图，窦性心律，T波改变。

3.胸部X线片，未见明显异常。

4.脑CT/MRI，未见明显异常。

5.心脏彩超，左心室肥大，EF 60%。

诊断：1.原发性高血压2级。

2.冠心病。

处理措施：1.控制血压，降低血脂。

2.规范用药，加强心脏保护。

3.生活规律，合理饮食。

4.定期复查，随访。

注意事项：1.避免情绪激动，加重病情。

2.避免剧烈运动，控制体重。

3.定期监测血压、血糖、血脂。

4.遵医嘱，规范用药。

随访计划：1.每月门诊复查一次。

2.定期监测血压、心电图。

3.定期复查心脏彩超。

以上为患者高血压门诊病历范文，希望对您有所帮助。

接诊记录表(高血压)

接诊记录表(高血压)接诊记录表 (高血压)就诊日期：___________ 就诊时间：___________ 医生姓名：___________患者基本信息：姓名：____________年龄：____________性别：____________联系方式：____________主诉：____________一、病史回顾1、既往病史：- 高血压病程：____________- 其他慢性疾病史：____________- 过去手术史：____________- 过敏史：____________2、家族病史：- 父母是否有高血压史：____________- 亲属是否有其他慢性疾病史：____________ 3、社会史：- 吸烟史：____________- 饮酒史：____________- 运动锻炼情况：____________- 饮食习惯：____________二、体格检查1、一般情况：- 意识清楚、反应良好：____________- 体型：____________- 体重：____________- 身高：____________2、血压测量：- 收缩压：____________mmHg- 舒张压：____________mmHg- 是否可复查：____________3、心血管系统检查：- 心率：____________次/分钟 - 心律：____________- 心音：____________4、呼吸系统检查：- 肺部呼吸音：____________ - 咳嗽：____________5、其他系统检查：- ____________- ____________三、实验室检查1、血液常规检查：- 血红蛋白：____________- 白细胞计数：____________ - 血小板计数：____________ 2、生化指标检查：- 血糖：____________- 血脂：____________- 肝功：____________- 肾功：____________3、心电图结果：- ____________四、诊断与治疗建议1、临床诊断：- 高血压：____________- 其他诊断：____________2、治疗建议：- 药物治疗：____________- 非药物治疗：____________ - 生活方式调整：____________五、随访与复查计划1、随访计划：- 随访时间：____________- 随访内容：____________2、复查计划：- 复查项目：____________- 复查时间：____________附件：(附上相应的检查报告、医嘱等)法律名词及注释：1、慢性疾病：指病程较长、发展缓慢的疾病。

接诊记录模板SOAP(高血压)

全科医疗病历（问题描述及进展记录）
高血压
S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。
O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4、病人家属的相关知识教育。
P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。
治疗计划：
1.口服降血压药物；
2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食运动。
病人教育：
1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。

高血压临床大病历

高血压临床大病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁病历号：2023999入院日期：2023年11月15日主诉：李先生主诉头痛、头晕、心悸已有3个月，近期发作频繁，血压偏高。

现病史：于3个月前开始出现头痛、头晕、心悸的症状，最初在家自行测量血压为150/90mmHg，开始并未引起重视。

然而，近期这些症状加重，并伴有视力模糊和气促等不适感。

前往当地医院就诊，在医院血压测量为160/100mmHg。

医生建议住院进一步评估和治疗。

既往病史：既往健康状况良好，无慢性疾病。

无手术史和外伤史。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

个人史：李先生抽烟史15年，平均每天吸烟15支。

饮酒史未提及。

无药物过敏史。

体格检查：一般情况：面色正常，自主呼吸，精神尚可。

生命体征：血压180/110mmHg，脉搏80次/分钟，体温36.5摄氏度，呼吸19次/分钟。

神经系统检查：神志清楚，语言流畅，无面部、四肢瘫痪及感觉异常。

心血管检查：心率规整，无心律不齐，心音有力，无杂音。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均在正常范围。

2. 尿常规：尿蛋白1+，尿糖阴性。

3. 血生化：血清肌酐、血尿素氮、尿酸、血糖、血脂均在正常范围。

4. 心电图：窦性心律，心率80次/分钟。

5. 胸部X线片：心脏形态大小正常，肺纹理清晰。

6. 腹部B超：脾、肝、胰、肾等腹腔脏器大小形态无明显异常。

初步诊断：初步诊断为原发性高血压。

治疗计划：1. 控制血压：根据李先生的病情，开始口服降压药物，如ACEI或ARB 类药物，并根据血压监测结果调整药物剂量。

2. 饮食调理：推荐低盐、低脂、高纤维的饮食，避免高盐、高脂食物。

3. 生活方式干预：建议戒烟，减少酒精摄入量，适量增加锻炼。

4. 定期随访：定期测量血压并调整治疗方案，了解病情变化。

随访计划：定期复诊，每月一次复查血压，并根据血压控制情况调整治疗方案。

同时，进行相关检查以评估靶器官损害情况，如心脏超声、眼底检查等。

接诊记录表(高血压)【范本模板】

接诊记录表
姓名：王秀萍性别：女年龄:52岁编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
主诉暂无明显症状，既往高血压病史，无过敏史
就诊者的客观资料：
BP：144/95mmhg T：36。

6 R：18次/分 P:85次/分
查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽部轻度充血，鼻粘膜充血水肿，有分泌物，浅表淋巴结触及无异常.心律齐无杂音,双肺呼吸音清晰,无罗音.腹平坦软，无压痛。

双下肢无水肿。

神经系统查体无异常。

心理行为正常。

评估:
高血压
处置计划:
1.坚持适当适度锻炼，勿劳累。

2.保持心情舒畅，勿生气.
3。

低盐、低脂饮食（控盐目标:6克/日/人；油脂:25克/日/人）。

4.给予口服药物治疗：硝苯地平缓释片，一次20毫克，一日2次，口
服
5。

及时复诊
医生签字：
接诊日期：2017 年09 月14 日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划:指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

高血压入院记录

高血压入院记录姓名：出生地：性别：男常驻地址：年龄：78岁单位：民族：汉族入院时间：2021-05-0615:17婚况：已婚职业：退（离）休人员病史陈述者：患者本人，可靠。

主诉：反复头晕30年，再发1周。

现病史：患者于30年始前无明显诱因反复出现头晕，呈昏昏沉沉感，阵发性发作，每次持续时间长短不一，劳累或情绪激动时易诱发，休息可逐渐缓解，无头痛，无胸闷胸痛，无心悸气短，无视物模糊，无视物旋转，无恶心呕吐，发病时多次测血压高于正常值，最高血压达180/100mmHg，曾多次在当地医院就诊，诊断为“高血压病3级（极高危组）”，患者平时不规律服用“硝苯地平片、复方利血平氨苯蝶啶片”药物治疗，未监测血压，偶有头晕。

1周前始患者无明显诱因反复出现头晕，呈晕晕沉沉感，阵发性发作，劳累或情绪波动时加重，每次持续时间约数分钟至半小时不等，休息后可逐渐缓解，伴四肢乏力、走路不稳，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无视物模糊，无颜面浮肿，无胸闷胸痛，无心悸气短，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无反酸嗳气。

今为求进一步治疗遂来我院门诊就诊，门诊以“高血压病”收入我科。

近期患者精神一般，夜间睡眠欠佳，胃纳可，小便正常，大便硬结，体重无明显改变。

既往史：否认患有肾炎，否认肝炎、结核传染病史，否认有外伤史,7年前因前列腺增生在万宁市人民医院行手术治疗，2017年患者因“左侧肢体无力”在我院住院诊断为“急性脑梗死”，无输血及血制品史,否认有食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：原地出生，否认血吸虫疫水接触史，否认有吸烟史，否认饮酒史,否认有特殊化学品及放射线接触史。

非从事特殊工作。

婚育史：已婚，25岁结婚，育有1子2女，配偶健在，儿女均体健。

家族史：父母已故（具体不详），兄弟姐妹健在，否认高血压病、血友病、肿瘤、糖尿病、冠心病等家族史。

流行病学史：否认发病前14天内有河北、北京、黑龙江、辽宁、云南瑞丽市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；否认发病前14天内曾接触过来自河北、北京、黑龙江、辽宁及周边地区，或来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认聚集性发病。

高血压 - 入院记录

入院记录姓名：唐玉兰出生地：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：75岁职业：居民婚姻：已婚住址：长沙雨花区井塘村南冲尾组入院时间：2011-06-16-10：00 记录时间：2011-06-16-18：00 病史陈述者：患者本人主诉：发现血压升高2年，头痛伴颈项痛1天现病史：患者自诉2年前因头痛就诊时发现血压升高，口服降压药（具体不祥）后症状缓解，自行停药，1天前无明显诱因出现头部胀痛明显，下午尤甚，无搏动及紧箍感，感恶心欲呕，卧床休息可稍缓解，无头晕及视物旋转，无明显耳鸣，伴有颈项部疼痛不适，呈持续性隐痛，颈部屈伸旋转时疼痛加重，遂于今日来我院，门诊以“高血压病，颈椎病？冠心病”收入院。

起病来，伴有咽痛，偶有胸闷，精神一般，食纳睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：“慢性支气管炎”病史5年，“冠心病”史4年，“慢性胃炎”病史3年，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，有“青霉素”过敏史，无特殊环境毒物接触史，预防接种史不详。

.个人史：出生原籍，久居长沙，否认血吸虫疫水接触史，生活起居规律，不嗜烟酒。

无毒物接触史，基本生活能自理。

月经史：16岁初潮，经期3-7天，周期20-40天，40岁绝经，量少，无痛经史。

婚姻生育史：适龄结婚，育有三子2女，爱人及小孩均体健。

家族史：家族中否认特殊病史可询。

体格检查：T36.3℃ P78次/分 R20次/分 Bp160/80mmHg 营养中等，慢性面容，自动体位，神清合作。

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。

头颅大小形态正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳廓发育正常无畸形。

耳道内无流脓，鼻中隔居中，鼻翼无煽动，唇红，咽部充血，双扁桃体无明显肿大。

颈软气管居中，无颈静脉充盈，甲状腺无肿大。

双侧胸廓对称无畸形，呼吸自如，两侧语颤触诊正常，叩呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm 处，心界不大，心率约78次/分，律齐，未及明显心脏杂音。

高血压就诊示范病例

高血压患者就诊记录主诉：现病史：首次发病情况：----发病时间：----主要症状：头晕、头胀（），间断或持续，头痛（）----伴随症状：心悸、胸闷（）：多尿、夜尿增多（）：肢体麻木（）：水肿（）：气短（）：呕吐、抽搐（）：----当时血压：/ mmHg----诊疗经过：现在发病情况----发病时间：----主要症状：----伴随症状：----鉴别症状：(有/无)耳鸣、视物旋转感，（有/无）恶心、呕吐，（有/无）一过性黑蒙，（有/无）抽搐及意识障碍，（有/无）胸闷、气短，（有/无）胸痛、大汗。

----诊疗经过：一般情况：自发病以来，饮食（），睡眠（），大便（），小便（），近期体重（）。

既往史：糖尿病史（）年，冠心病史（）年，颈椎病（）其他：；手术史、外伤史（），输血史（），传染史（），过敏史（）-----查体：BP：/ mmHg，P：次/分颅神经检查：神志清楚，言语流利。

（）眼睑下垂，眼球活动自如，眼震（）。

示齿口角（），伸舌（），咽反射( )。

颈部检查：颈双侧( )，（）颈静脉怒张，颈动脉搏动（），气管( )，甲状腺（）。

肺部听诊：双肺呼吸音（），（）闻及干鸣音，（）闻及（）湿啰音。

心脏听诊：心音（），心率次/分，节律（），各瓣膜听诊区-----腹部检查：腹（），（）压痛，（）反跳痛、肌紧张，肝、脾（），双肾区（），腹部叩（）音，移动性浊音（），肠鸣音（）。

四肢检查：四肢肌力、肌张力---- ，双侧膝腱反射----，病理反射----辅助检查：初步诊断：处理：1.检查：①生化全项、血常规、尿常规②心电图/ 动态心电图/动态血压测定③心脏彩超+左心功能测定、颈动脉彩超、双肾及肾动脉彩超、肾上腺彩超、腹部彩超④肾素、血管紧张素测定⑤头颅CT⑥甲功五项、餐后2小时血糖2.治疗方案：。