手卫生持续质量改进

65
√
23
21
21
65
√
11
13
11
35
携带不方便
2、联系厂家消毒液包装改进成小包装， 用完及时添加消毒液
3、放置手消毒液点增加，并设置合理 位置
4、改成小瓶装消毒液，随身携带，增
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12
13
36
25
19
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65
√
11
11
Baidu Nhomakorabea
11
33
地点
时间
07.06
07.05
07.09
08.20
08.20 08.24 06.10 06.10
3、相互监督提醒
25
25
19
69
√
11
15
14
40
4、领导带头，建立对领导反监督机制
13
17
11
41
无相关督查机制
1、交接班时指定交班者负责监督手卫 生
2、对速干手消毒剂每个责任组的使用 情况进行登记
3、护士长或责任组长每天至少检查5 人，10次以上的手卫操作
1、做提醒牌
13
13
13
39
19
25
21
原因分析
头脑风暴
我科室围绕提高手卫生执行率主题，召开了头脑风暴讨论会，护士长、责任组长等20余人参 加了讨论会，总结了影响手卫生执行率的几点因素。
原因分析
人员因素
材料因素
自我保护意识不强 未掌握洗手原则指针 未意识疾病传播风险
思想不重视
无人员监督
洗手液放置位置不合理
洗手液补充未责任到人 洗手液质量差
负责人
现状调查 对象 心内科全体护理人员
时间 2018年3月15日～2018年3月29日
方法
采取观察并记录的方式对随机抽取15 天的750例在心内科进行护理操作的 护理人员的手卫生进行调查并进行统 计分析。
现状调查
根据手卫生的原则、指征设计查检表，进行查检。 （查检时间2018.3.15—3.29 共查检750例），
50% 40%
24%
30%
20%
10%
0%
现况值
目标值
目标值： 64.4%是用品 管圈公式计 算得出的
对策制定
根据要因进行对策拟定，每个要因至少2个以上对策， 并对拟定的对策依效益性、可行性、经济性以1、3、5 进行评分。共有6人参与评分，满分75分，依照80&20 原则60分以上为采纳对策，见下表
问题点
护 士 手 卫 生 执 行 率 低
对策制定
评分
要因
对策拟定
提案人 可行性 经济性 效益性 总分
1、在医患沟通栏上做以未手卫生传播 疾病为主题的宣传
未充分意识到疾病传播的风险
2、开展手卫生传播疾病的各种案例学 习。
3、接触病人后的护士双手进行细菌学 检测。
1、在外包装上制作一查检表，每日由 护工检查登记，用完及时补充。
对策二
1、放置手消毒液点增加，并设置合理位置。 2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放置位置及要求。 3、由护士长进行质控。
对策三
1、在外包装上制作一查检表，每日由责1护士检查登记，用完及时补充。 2、对速干手消毒剂每个责任组的使用情况进行登记。 3、护士长或责任组长每天至少检查5人，10次以上的手卫操作。 4、每周进行评比，进行奖惩。
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 主要因
组织手卫生相关学习，制作宣传栏 未充分意识到疾病传播的风险、无洗手氛围
改善前：护士未认识到做好手卫生对于减少细菌，预防疾病传 对策实施：
播的重要性，对于手卫生持着可做可不做的无所谓态度。
实施人：XXX
对策内容：
实施时间：实施日期：2018.6.1~6.15
P DC A
提高护士手卫生执行率 PDCA案例汇报
心内科
目录
Content
01
计划阶段
02
实施阶段
03
检查阶段
04
纠正阶段
01 计划阶段
0
1
浙江省综合医院等 级评定标准有严格 执行手卫生规定： 手卫生管理制度总 分3分，有资料， 手卫生依从性70% 为3分。
主题选定
0 2
手卫生执行率低影响我科 院感达标率。同时因为手 卫生执行率低也不利于院 感控制，不于医护人员自 身保护，也易导致患者发 生交叉感染，增加病人的 痛苦，延长住院时间、影 响疾病的预后，而且给医 院、患者和社会带来经济 损失和卫生资源的浪费。
0
3
院感科第一季 度对我们科手 卫生的抽查结 果显示我们科 手卫生执行率 仅24%，未达到 省检查标准的 70%。
主题项目
资料收集
原因分析
P
确定要因
制定措施计划
D
组织实施
效果检查
C
分析数据
A
标准化
计划拟定
活动时间 2018年3月 2018年4月 2018年5月 2018年5月 2018年6-8月 2018年9月 2018年9月 2018年10月
25
21
21
67
25
21
23
69
11
15
13
39
23
19
25
67
判断 √ √
√
负责人
速干手消毒液未及时补充 2、科室必须配备至少10瓶库存
19
13
11
43
3、如果用完请家属及时提醒
13
11
13
37
1、每周进行评比，进行奖惩
21
25
23
69
√
无洗手氛围
2、学习手卫生的相关宣传片与手卫生 的原则与指征，并在医患沟通栏上做好 手卫生宣传
06.11 06.14 08.17 08.24 08.23 06.05 06.07 06.09 06.09
编号 对策一 对策一 对策三
对策 对策一
对策三 对策三
对策二
对策制定
对策一
1、开展未手卫生传播疾病的各种案例学习及相关手卫生宣传片。 2、医患沟通栏上做好手卫生宣传。 3、学习手卫生的原则与指征。
项目 无菌程序前 接触病人周围环境后 接触病人前 接触污物后 接触病人后
合计
未洗手数 149 140 136 76 69 570
未洗手率 26.1% 24.6% 23.8% 13.4% 12.1% 100%
累积百分比 26.1% 50.7% 74.5% 87.9% 100%
数据分析
现状调查
500
400
消毒液携带不方便 洗手液未及时领取
为何手卫生 执行率低
奖惩不明确 无洗手氛围 工作任务繁重
护理操作多
病人急治疗多
环境因素
洗手步骤多 无督查机制
无相关考核 无督查机制
不知洗手原则
方法因素
目标设定
目标：护士手卫生执行率由原来的24%提高到64.4%，
升幅42.4%
64.40% 升幅 42.4%
70%
60%
300
200
149
100
00
140 26.10%
50.70% 136
74.50% 76
87.90% 69
无菌程序接前触病人周围环境后
接触病人前
接触污物后
接触病人后
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
根据柏拉图呈现，依照80&20的原则需要改善的分别为：1）接触病人周围环境 后；2）无菌程序前；3）接触病人前；4）接触污染物后。