24小时死亡病历讨论记录脑出血脑室系统内出血,顶叶脑出血高血压3级杜中云20床114168

杜中云 50岁男汉内3 114168

死亡病例讨论

讨论日期：2010-05-06 讨论地点：医生办公室科别：内3科

主持人：徐琴主治医师（科主任）

参加人员：王永江、米娜瓦.斯拉木、冯小妹主治医师、艾则孜.吾斯曼住院医师。

患者姓名：杜中云年龄：55岁性别：男住院号：114168入院日期：2010-04-30 死亡日期：2010-04-30 住院天数：6小时25分钟病历摘要：

冯小妹主治医师（报告病历）：患者杜中云，男性，55岁，农民，以“反复头痛、头晕半年，意识不清1小时，加重半小时。”于2010-04-30日0：00入院。患者平素爱饮酒，量少。近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服头痛粉症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。入院前1小时患者干活后坐着休息时突然出现意识不清，呼之不应，频繁恶心，呕吐3次，呈喷射性，均为胃内容物，量共约150ml。近半小时出现鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫绀。故被其老板及工友急送我科就医，测血压为220/130mmHg，急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。自发病以来患者无头部外伤，无抽搐，无发热。查体：BP220/130mmhg，呈浅昏迷状，鼾式呼吸，呼吸稍促，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，中上肺可闻及少量鼾音。心界不大，心率146次/分，A2>P2，节律齐，无病理性杂音。四肢肌张力减弱。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后左侧肢体可见回缩。颈软，布氏征、克氏征均阴性。双侧膝反射、踝反射等生理反射存在。左

侧巴彬斯基氏征阳性，余病理反射均阴性。急查心电图：1.窦性心动过速，2.左前半

1

杜中云 50岁男汉内3 114168

分支传导阻滞，提示不完全性右束支传导阻滞，但后者表现不典型，3.左心室肥厚伴劳损；血WBC、GR、LY值均正常，也未发现感染病灶；随机血糖值正常；BUN9.30 mmol/l，值稍高，CR值正常，考虑肾功稍有损害。现初步诊断为“1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。给予吸氧，监测血压，留置导尿，心电监护，甘露醇、地塞米松降低颅内压，硝普钠控制血压，血凝酶止血，醒脑静、胞二磷胆碱、能量合剂促进脑细胞代谢，法莫替丁抑制胃酸分泌，左氧氟沙星预防感染等治疗。于2：00患者恶心，呕吐，呕吐物不易呕出，给予吸痰管吸出以防止误入呼吸道而堵塞呼吸道。于3：30因患者老板自行加快硝普钠滴速而致硝普钠滴完，测BP200/110mmhg，患者出现深浅昏迷，鼾声加重。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射消失。心率110次/分，节律齐。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后均未见回缩。双侧膝反射、踝反射等生理反射未引出。双侧巴彬斯基氏征等病理反射均阴性。病情进行性加重，为控制血压，继续给予硝普钠缓慢静点。于6：10患者出现呼吸浅弱，心电监护显示：R35次/分，心率114次/分，Spo2 50%。在班医师考虑为脑疝所致的急性呼吸衰竭，按病情立即给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推，后续以尼可刹米针.1.125g、山梗菜碱针9㎎缓慢静点。但患者于6：18出现间停呼吸，频率5-8次/分钟，Spo2进行性下降，心率68次/分。立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器16-20次/分钟人工挤压。同时给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推。但于6：20

患者迅速出现呼吸停止，颜面紫绀，大动脉搏动消失，心音消失。心电监护示室性逸搏心律，频率32次/分钟。2分钟后心电监护迅速出现一直线，双侧瞳孔散大固定，于6：25因抢救无效死亡。

2

杜中云 50岁男汉内3 114168

讨论结果：1.死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭

2.死亡诊断：1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝、急性呼吸衰竭

冯小妹主治医师：病史特点：1）患者男性，50岁。2）近半年反复感头痛、头晕，自服头痛粉症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。因意识不清入院，入院时多次测血压极高，最高可达220/130mmHg。据此可推断患者至少有高血压病史半年，但一直未正规治疗。3）此次在活动时而诱发；4）病情进展快，变化急骤，来时呈浅昏迷状，BP220/130mmhg,双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。考虑已出现“脑疝”。给予吸氧，监测血压，留置导尿，心电监护，降低颅内压，控制血压，止血，促进脑细胞代谢，抑制胃酸分泌，左氧氟沙星预防感染等治疗。但此病人呼吸进行性衰竭，最终抢救无效而死亡。目前诊断明确，“心、脑血管疾病”已成为世界威胁人们生命的两大疾病，而“高血压”是此两种病的主要病因，应积极控制血压，提高生活质量，从而可避免出现心力衰竭，脑卒中，肾功能衰竭等三大脏器致命性的损害。通过此病例，我们深深的体会到“重在预防”，应将此观点深入到群众。

王永江主治医师：患者的病情我通过翻看病历得知。患者为50岁老年男性，近

半年反复出现头痛及头晕，但从未监测血压，仅自服头痛粉，虽症状缓解，但掩盖了真实病情。缺乏自我保健意识，直至出现“脑出血”才来就医，已失去了抢救的机会。从发病到死亡时间较短，高度怀疑因脑出血导致脑疝。目前诊断明确，治疗效果较差，此病死亡率较高。

米娜瓦.斯拉木主治医师：此病人诊断明确，为“1.原发性高血压3级，极高危，

3

杜中云 50岁男汉内3 114168

2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝、急性呼吸衰竭”。患者病情迅速恶化，出现“深昏迷状，呼吸浅弱，双侧瞳孔不等大，血压得不到很好控制”，继而呼吸、心跳停止。该病人诊断明确，抢救过程中，抢救程序正确及时，由于病情危重，抢救无效死亡。

艾则子.吾斯曼住院医师：病人入院时我不在场，但根据主管医师的汇报病情变化及诊治方案我已了解。我同意以上各位医生的意见。

徐琴主治医师：以上大家谈了各自的看法，我认为诊断明确。治疗积极有效。从患者发病到死亡总共6小时25分钟。近半年反复出现头痛及头晕，但一直未正规诊治。此次因活动而诱发，发病急，来时呈浅昏迷状，BP220/130mmhg,值很高，急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。经脑CT而明确诊断，虽经积极抢救，但因患者病情危重，意识障碍进一步加深，呼吸衰竭，而导致循环衰竭死亡。根据此病情变化看，出血量较大，短时间内左侧侧脑室受压，中线向右移位，血压持续增高，出血量逐步增多，进而压迫“脑干”引起“脑疝”，首先出现呼吸衰竭，继而导致循环衰竭而死亡。曾向患者老板说明病情，遵从他们的意见，是转院？