最新Lund_概念在重型创伤性脑损伤
隆德概念
江苏恩华药业股份有限公司JIANGSU NHWA PHARMACEUTICAL GROUP CO.,LTD
19832003年隆德治疗方案的成就
60
Mortality Good recovery
50
40
30
20
10
0 1983 1986 2003
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受损的大脑对二次损伤极度敏感（very sensitive to secondary damage） 血脑屏障的破坏（disturbed blood-brain barrier） 脑血管自动调节功能的障碍（impaired autoregulation）
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瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的 Grande PO.两位医生1990年共同创立的。
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对颅脑创伤的重要认识
进展性疾病（a developing disease）
隆德概念的治疗要点
1. 控制脑容量：
2.增加经毛细血管的水吸收： 3.以降低脑的能量代谢为基础， 控制脑的灌注压（CPP）：
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隆德概念的治疗要点
1. 控制脑容量：
a. 降低毛细血管的静水压。 b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢。 c. 直接降低脑血容量。
Lund 概念在重型创伤性脑损伤中的运用
定义及特点 起源、现状 及研究对象 概念及支持 证据 评估脑水肿 治疗方法 组织容量 调节治疗 定义及特点
定义及特点
所谓 Lund 概念，又称为颅内压定向治疗，由瑞典 Lund 大学神经外科医师和麻醉科医师 组成的跨学科团队提出的，基于脑容积 调节原则和通过限制流体静力压升高来 改善损伤脑组织微循环的血流动力学原 则是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个 行之有效的方案，主要采用 β1 受体拮抗 剂和 α2 受体激动剂降低血压和毛细血 管间流体静力压、保持正常的胶体渗透 压和维持正常血容量以促进组织间液重 吸收，以及使用 DHE 降低 CBV、充分镇 静等一系列方法来减轻脑水肿，使挫伤 脑组织达到最佳微循环状态。本治疗方 案目的在于保证脑间质水肿引起颅内容 积在允许范围内改变，减少 CBF 和改善 脑挫伤周围的微循环，能显著降低病死 率。 容积定向的 Lund 概念有 4 个基本特点： 1）减少应激反应和脑能量代谢； 2）降低毛细血管间流体静力压； 3）维持胶体渗透压和控制液体平衡； 4）减少 CBF。该概念的使用能在实验 和临床研究上估计创伤性脑损伤的病理 生理过程和脑生化改变，并在实践中获 得良好的预后，不断积累临床经验。
起源、 起源、现状及研究对象
• 早在 1989 年，瑞典 Lund 大学 Eker等对严重颅脑外伤患者采用 一种新的降低颅内高压的治疗法，与大剂量硫喷妥钠治疗组进 行比较，病死率由 47% 下降到 8% ，而且植物生存状态的患者 数量和（ 或）严重残疾的患者并未增加，因该方法能显著提高 严重颅脑外伤后患者的生存率，于 1994 年提出了Lund 概念。 • Lund 概念被认为是符合美国脑创伤基金会和欧洲脑损伤协会核 心指南的一种新的治疗创伤性脑损伤的方法，能显著改善 STBI 患者的预后。瑞典有6 所医学院，其中 4 所均采用 Lund 概念治 疗 STBI，均取得良好的预后。也有对猫等动物进行的实验［13］ 亦证实 Lund 概念是行之有效的降低高颅内压的治疗方法。 • 目前，Lund 概念所选择的研究对象为 STBI 患者，格拉斯哥昏迷 评分（ GCS）< 8 分。
隆德概念治疗重型颅脑损伤的临床疗效及其对脑脊液乳酸含量的影响
隆德概念治疗重型颅脑损伤的临床疗效及其对脑脊液乳酸含量的影响刘丽文;张磊【摘要】目的探讨隆德概念治疗重型颅脑损的临床疗效及其对脑脊液乳酸(CSF-LA)含量的影响.方法选取2015—2017年柳州市人民医院ICU收治的重型颅脑损伤患者60例,采用随机数字表分为对照组和治疗组,每组30例.对照组患者给予常规治疗,治疗组患者在常规治疗基础上采用隆德概念治疗;两组患者均连续治疗2周.比较两组患者治疗前及治疗24 h、48 h、72 h、7 d、14 d CSF-LA含量、颅内压(ICP),治疗前后格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分,ICU入住时间,治疗期间不良反应发生情况及随访3个月预后.结果 (1)时间与方法在CSF-LA含量、ICP上存在交互作用(P<0.05);时间、方法在CSF-LA含量、ICP上主效应显著(P<0.05).治疗组患者治疗48 h、72 h、7 d CSF-LA含量、ICP低于对照组(P<0.05).(2)两组患者治疗前GCS评分、APACHEⅡ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后治疗组患者GCS评分高于对照组,APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05).(3)治疗组患者ICU入住时间短于对照组(P<0.05).(4)治疗期间两组患者无一例发生不良反应.(5)随访3个月治疗组患者预后优于对照组(P<0.05).结论隆德概念可有效降低重型颅脑损伤患者CSF-LA 含量、ICP,减轻继发性脑缺血缺氧,缩短ICU入住时间,有利于改善患者预后.【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》【年(卷),期】2019(027)004【总页数】4页(P91-94)【关键词】颅脑损伤;隆德概念;脑脊液;乳酸;预后【作者】刘丽文;张磊【作者单位】545000 广西壮族自治区柳州市妇幼保健院麻醉科;545000 广西壮族自治区柳州市人民医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R651重型颅脑损伤是常见的神经急危重症，其病情复杂、进展迅速、治疗困难，且致残率高、病死率高［1］。
Lund_概念在重型创伤性脑损伤
良好的监护条件, 可以有效地了解患者的实时 情况, 比如颅内压监测、微透析监测、脑组织 氧分压监测、中心静脉监测和血压监测等, 对 患者的治疗有良好的指导作用
1.2 头位抬高
头部抬高不但促进静脉回流, 而且还降低CPP, 是一个可供选择的符合药代动力学的降低高 颅内压的治疗方法, 还可以降低交感神经兴奋 性并减少儿茶酚胺分泌
•
•
LUND 理论治疗组治疗原则
头部抬高<15°
保持pO2>95 mmHg机械通气；
β1-受体 拮抗剂美托洛尔(0.03～0.05 mg／kg×6～8次静脉注射， 25～100 mg×2次口服)+中枢性a2受体激动剂可乐定(0.3～0.8 ug／ kg×4～6次静脉注射) ）控制高血压，保证脑灌注压≥50mmHg 红细胞（Hb>11 g/dL） 白蛋白（ALB>40 g/L） 如果颅内压>25 mmHg，使用双氢麦角胺持续滴注 镇痛、镇静：静脉给予丙泊酚0.5～3.0 mg· kg ／h或芬 太尼25～200ug／h+咪达唑仑2.5～l0.0mg／h
脑室引流在脑水肿后期( 外伤后6 ~8 d)对缓解颅内 压非常有利, 此时脑容积自身调节、BBB 已经恢复, 这时患者的脑脊液吸收能力暂时降低是非常常见的, 远较想像的严重
手术治疗
开颅手术降低脑组织间压,
尤其是术区脑组织, 颅内压下降, CPP升高, 滤过增加, 导致脑水 肿加重
苯巴比妥盐治疗
Lund 概念在重型创伤性脑损 伤中的运用
背景
重型颅脑损伤后的脑水肿的治疗一直是创伤
及神经科学研究的重点和热点
重型颅脑损伤后有颅压升高且深度昏迷的患
者总病死率超过50.0%
重度颅脑损伤LUND概念
亦可给予小剂量硫喷妥钠（0.5 3 mg / kg /
hr）连续静脉滴注；
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降低脑毛细血管静水压
对托病 洛人 尔施 （M予e个to体pr化ol治ol疗0.，2 给 0予.31m受g体/k拮g抗/2剂4美 h（rCs liovn，id）in+e中0.枢4 性 0.28激动g 剂/k可g乐 定4 6 iv.），
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脑血流量调整二个主要作用
其目标一是连续稳定向大脑供给氧气和 葡萄糖，以满足脑细胞高代谢需求。
其目标二主要作用就是对颅内压（ICP） 进行调整：毛细血管静水压及脑血容量 （脑静脉含有70%脑血容量）。
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代谢性脑血流量调整
临 床 “ 巴 比 妥 昏 迷 （ Barbiturate coma）” 治 疗 ， 降 低 脑 细 胞 能 量 代 谢 ， 进而到达脑血管收缩、脑血容量降低。 但这一调整效应存在，依赖于完好脑血 管CO2调整功效。
在病理状态下，如蛋白跨毛细血管水转运 存在，且转运趋势完全取决于毛细血管与 脑组织间隙之间静水压差； 毛细血管内外水分流动取决于静水压与胶 体 渗 透 压 之 差 ， 即 符 合 Starling 定 理 （Starling equilibrium）。 脑血管压力调整功效受损时，脑毛细血管 静水压跟随于体循环血压波动。
降低脑毛细血管静水压，可经过适当降低平均动脉压 （MAP）、以及增加毛细血管收缩 .
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隆德概念
重度颅脑损伤LUND概念
目录
• Lund概念简介 • 重度颅脑损伤的病理生理机制 • Lund概念在重度颅脑损伤中的实践应用 • Lund概念在重度颅脑损伤中的研究进展 • 总结与展望
01
Lund概念简介
Lund概念的起源和发展
01
1987年，瑞典神经外科医生Lund 首次提出颅脑损伤的概念，旨在 为颅脑损伤患者提供更加精准的 治疗和护理。
改善患者预后
Lund概念为重度颅脑损伤患者提供了全面的评估和治疗方法，有 助于提高患者生存率，减少并发症，改善预后。
促进多学科协作
Lund概念强调多学科协作，包括神经外科、神经内科、重症医学 科、康复科等，有助于提高救治成功率。
提供临床指导
Lund概念为临床医生提供了具体的评估和治疗方法，有助于规范 临床操作，提高救治水平。
药物研发
基于Lund概念的研究成果，开展新药研发，开发 出针对颅脑损伤的有效治疗药物。
医疗器械研发
根据Lund概念对颅脑损伤的认识，研发新型医疗 器械，提高颅脑损伤患者的治疗效果。
临床实践指南制定
将Lund概念的研究成果转化为临床实践指南，指 导临床医生对颅脑损伤患者的诊疗工作。
05
总结与展望
Lund概念在重度颅脑损伤中的价值与意义
Lund概念在临床研究中的应用
诊断与评估
利用Lund概念对颅脑损伤患者 进行诊断和病情评估，为制定治
疗方案提供依据。
指导治疗
根据Lund概念对颅脑损伤患者 的病情进行个性化治疗，以提高
治疗效果和患者预后。
预后评估
通过观察颅脑损伤患者治疗前后 病情变化，评估Lund概念在预
后评估应用
与发展。
THANKS
重型颅脑损伤诊断标准
重型颅脑损伤诊断标准重型颅脑损伤是一种常见且严重的颅脑损伤，严重程度高于轻型和中型颅脑损伤。
正确的诊断对于及时采取有效的治疗和干预至关重要。
因此，制定了一系列的诊断标准来帮助医生准确判断患者是否患有重型颅脑损伤。
首先，对于重型颅脑损伤的诊断需要考虑到患者是否有头部外伤的病史。
重型颅脑损伤通常是由于剧烈的头部外伤导致的，如车祸、摔倒、打架等。
患者如果有头部外伤的病史，应高度怀疑是否患有重型颅脑损伤。
其次，对于临床症状的判断也是重要的诊断标准之一。
患有重型颅脑损伤的患者常常表现出头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍、瞳孔异常等症状。
这些症状的严重程度也会影响重型颅脑损伤的诊断。
另外，影像学检查也是诊断重型颅脑损伤的重要手段之一。
常用的影像学检查包括头颅CT和头颅MRI。
这些检查可以帮助医生判断是否有颅内出血、颅脑损伤、颅内压增高等病变，从而辅助诊断重型颅脑损伤。
除此之外，患者的生命体征也是重要的诊断标准。
重型颅脑损伤患者常常伴有生命体征的改变，如呼吸困难、心率异常、血压波动等。
这些生命体征的变化也可以帮助医生判断患者是否患有重型颅脑损伤。
最后，还需要考虑患者的神经系统检查。
重型颅脑损伤患者常常伴有神经系统的异常表现，如意识障碍、运动障碍、感觉异常等。
通过神经系统检查，医生可以更准确地评估患者的病情，从而制定更合适的治疗方案。
综上所述，重型颅脑损伤的诊断需要综合考虑患者的病史、临床症状、影像学检查、生命体征和神经系统检查等多方面的信息。
只有通过全面的评估和分析，医生才能准确诊断重型颅脑损伤，及时采取有效的治疗措施，最大限度地减少患者的损伤和并发症发生。
希望医生们能够严格按照诊断标准进行诊断，确保患者得到及时的治疗和关怀。
重型创伤性颅脑损伤的治疗研究进展
重型创伤性颅脑损伤的治疗研究进展摘要：创伤性颅脑损伤是临床上常见的比较严重的神经系统疾病，具有创伤严重、并发症多、患者预后差的特点，成为一个全球性关注的健康问题。
随着我国近年来建筑业的发展、交通事故的增多、人口老龄化程度的加重，创伤性颅脑损伤的发病率呈现逐年上升的趋势，严重影响了人们的身体健康以及生命安全。
重型创伤性颅脑损伤患者具有病死率高、致残率高的特点，患者即使幸存，也可能由于创伤存在比较严重的肢体功能障碍、认知功能障碍以及心理上的问题等，导致患者的预后较差，寿命明显缩短，死亡风险也较普通人群高，而且还面临着治疗后长期的护理和康复等问题，给患者家庭以及社会均造成了沉重的负担。
本文对重型创伤性颅脑损伤的治疗现状进行了综述，以期为临床上选择合理的治疗措施，改善患者的预后提供依据。
关键词：创伤性颅脑损伤；重型；治疗；预后；进展Research progress on the treatment of severe traumatic craniocerebral injury Abstract：traumatic craniocerebral injury is a common and serious neurological disease in clinic. It has the characteristics of severe trauma，many complications，and poor prognosis，and has become a health problem of global concern. With the development of the construction industry，the increase of traffic accidents and the aging of the population in recent years，the incidence of traumatic braininjury has been increasing year by year. It has a serious impact on people's health and safety. Patients with severe traumatic craniocerebral injury have high mortality and disability rates. Even if they survive，they may have severe physical dysfunction，cognitive dysfunction，and psychological problems due to trauma，resulting in poor prognosis.，life expectancy is significantly shortened. The risk of death is also higher than that ofthe general population，and it also faces problems such as long-term care and rehabilitation after treatment，which imposes a heavy burden on the patient's family and society. The present situation of treatment of severe traumatic craniocerebral injury is reviewed in order to provide a basis for the clinical choice of reasonable treatment measures to improve the prognosis of patients.Keywords：traumatic brain injury；Heavy duty；Treatment；Prognosis；progress创伤性颅脑损伤是临床上常见的比较严重的神经系统疾病，具有创伤严重、并发症多、患者预后差的特点，成为一个全球性关注的健康问题。
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LUND 理论治疗组治疗原则
❖ 头部抬高<15° ❖ 保持pO2>95 mmHg机械通气； ❖ β1-受体 拮抗剂美托洛尔(0.03～0.05 mg／kg×6～8次静脉注射，
25～100 mg×2次口服)+中枢性a2受体激动剂可乐定(0.3～0.8 ug／ kg×4～6次静脉注射) ）控制高血压，保证脑灌注压≥50mmHg ❖ 红细胞（Hb>11 g/dL） 白蛋白（ALB>40 g/L） ❖ 如果颅内压>25 mmHg，使用双氢麦角胺持续滴注 ❖ 镇痛、镇静：静脉给予丙泊酚0.5～3.0 mg·kg ／h或芬 太尼25～200ug／h+咪达唑仑2.5～l0.0mg／h
Lund_概念在重型创伤性脑 损伤
背景
❖ 重型颅脑损伤后的脑水肿的治疗一直是创伤 及神经科学研究的重点和热点
❖ 重型颅脑损伤后有颅压升高且深度昏迷的患 者总病死率超过50.0%
常规治疗原则
❖ 头部抬高30° ❖ 90mmHg< 收缩压<180 mmHg、60 mmHg< 舒张压 ❖ <110mmHg ❖ 保持pO2>80 mmHg避免预防性应用过度通气 ❖ 可待因或芬太尼镇静 ❖ 预防性抗癫痫用药 ❖ 甘露醇0.25~1.00 g/kg 静脉注射Q6h 并保持血清渗
❖ 脑室引流在脑水肿后期( 外伤后6 ~8 d)对缓解颅内 压非常有利, 此时脑容积自身调节、BBB 已经恢复, 这时患者的脑脊液吸收能力暂时降低是非常常见的, 远较想像的严重
手术治疗
❖ 开颅手术降低脑组织间压, 尤其是术区脑组织, 颅内压下降, CPP升高, 滤过增加, 导致脑水 肿加重
苯巴比妥盐治疗
❖ 控制高血压，保证脑灌注压≥50mmHg
❖ 用β1-受体 拮抗剂( 美托洛尔)和a2 受体激动 剂(可乐定)作为降压药物, 可以降低血压而不 会出现脑血管舒张效应。控制血压后, 患者预 后从以前的47%病死率和11% 重度残疾率显 著下降到13%和8%
Eker C, A sgeirsson B, Grande PO, et alI mprovedoutcom e after severe head in jury with a new therapy based on princip les for brain volume regulation and imp roved microcirculation. Crit Care Med, 1998, 26: 1881- 1886.
❖ 有效的镇静和镇痛治疗, 可以降低不良应激反 应, 产生有效的应激反应, 对STBI患者预后有 显著改善
1.5 控制高血压
❖ 给予控制性降压+抗应激／降低内源性儿茶酚 胺释放的治疗, β1-受体 拮抗剂美托洛尔 (0.03～0.05 mg／kg×6～8次静脉注射， 25～100 mg×2次口服)+中枢性a2受体激动 剂可乐定(0.3～0.8 ug／kg×4～6次静脉注射)
❖ 过度换气在有限的时间内( 4~ 6 h)对降低颅内压是非常有效 的, 同时存在循环障碍区域脑缺血加重危险。而且, 患者存在 血管活性受损, PCO2 改变对降低颅内压没有作用
1.4 镇痛、镇静
❖ 静脉给ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ丙泊酚0.5～3.0 mg·kg ／h或芬太尼 25～200ug／h+咪达唑仑2.5～l0.0mg ／h
透压≤320 mmol/L ❖ 除脑室外引流病人进行直接测压外其他病人放置硬膜外颅内
压监测光纤传感器 ❖ 根据颅内压及临床体征、表现及时复查头部CT；手术清除
颅内血肿和占位的挫伤
渗透性脱水治疗
根据血流动力学原理, 同样可以质疑渗透性脱水治疗 (比如输注甘露醇、尿素或高渗盐) 的远期疗效。开 始输注高渗液体后, 组织间压相对降低, 诱导液体滤 过增加, 颅内脑容积下降, 达到缓解颅内压目的, 组 织间液减少的同时, 毛细血管间流体静力压升高, 会 促进脑组织水肿。中断输注高渗性液体后脑水肿增 加的渗透压反弹效应也值得商榷。也就是说, 渗透 治疗的目的是降低BBB 破坏的颅内高压症, 实际上 只有轻微的降颅内压作用, 甚至会诱导脑组织水肿
1.1 ICU常规监护
良好的监护条件, 可以有效地了解患者的实时 情况, 比如颅内压监测、微透析监测、脑组织 氧分压监测、中心静脉监测和血压监测等, 对 患者的治疗有良好的指导作用
1.2 头位抬高
头部抬高不但促进静脉回流, 而且还降低CPP, 是一个可供选择的符合药代动力学的降低高 颅内压的治疗方法, 还可以降低交感神经兴奋 性并减少儿茶酚胺分泌
• 只对CO2 反应性正常的患者才有降低颅内压作用
• Grande PO, Asgeirsson B, Nordstrom CH. Volume- targeted therapy of increased intracranial pressure: the Lund concept unifies surgical and non - surgical treatments .A ct a Anaesthes Scand, 2002, 46: 929-941.
1.3机械通气
控制动脉血二氧化碳分压 (PaC02)34～38 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)、 动脉血氧分压(PaO2)98～113 mmHg
❖ 适当过度换气被用来降低颅内高压, 主要是因为它可以诱导 脑血管收缩, 造成呼吸性碱中毒, 毛细血管前动脉收缩, 毛细 血管流体静力压、组织间压降低, 根据血流动力学原则, 组织 渗出增多, 血容量减少, 导致脑水肿发生
脑脊液引流装置
❖ 通过脑室法监测颅内压, 同时能通过释放脑脊液达 到降低颅内压的作用,脑脊液外引流后, 脑容积减少, 存在脑室塌陷和中线移位的危险。根据低颅压也会 降低脑组织间压, 引起毛细血管渗透性增加, 很快发 生代偿性脑水肿。如果出于这种考虑, 脑室外引流 应该避免, 或在BBB对溶质渗透性高的脑水肿最明 显阶段应该非常慎重
• 大剂量使用造成血管由收缩变为血管舒张, 造成 CBF增加, 同时由于毛细血管自身调节能力受抑使 毛细血管流体静力压也增加。这种血管舒张是血管 平滑肌细胞麻痹引起的, 小剂量苯巴比妥盐治疗能 降低颅内高压, 但大剂量则引起‘爆性脑电抑制’, 同时还会引起肺部支气管纤毛细胞麻痹, 诱发肺部 分泌停止和肺炎危险, 应该避免