财产保险股份有限公司理赔省集中实施方案

ⅩⅩ财产保险股份有限公司理赔省集中实

施方案

为提升承保盈利能力，全面加强理赔成本和风险控制能力，构建省级分公司对理赔关键环节的管控体系，推进理赔管理模式创新，公司决定全面推进理赔省集中工作。为指导全系统顺利开展理赔省集中工作，制定本方案。本方案适用于各省、自治区、直辖市、计划单列市分公司。已经进行了理赔省集中的省级分公司要参照方案中有关精神和要求进行调整完善。

一、理赔省集中的指导思想、原则和目标

公司改制上市以来，理赔管理取得了长足进步。面对内外部环境变化，公司需要通过理赔管理模式的不断完善，进一步控制赔付成本、提升专业能力、降低运营风险，支持公司新时期发展战略的实现。当前公司在理赔方面存在的问题包括：赔付率高于主要竞争对手；理赔管控链条长、管控节点分散，理赔定价标准不统一；对赔付率较高的地市、县区分支机构和人员过度授权；赔付数据质量不高，赔案真实性有待加强；理赔线资源有待整合，人均劳效不高，案均理赔成本较大；理赔专业人才数量和技能不能满足业务需要，对保险公估机构、代理机构、修理厂等外部资源的依赖增加。解决上述问题，进一步推进理赔管理模式改革至关重要。更大

范围的管控集中是公司理赔管理改革的趋势，可采取分步实施的方式，但必须坚决推进，快速推进。理赔省集中是推进公司理赔管理模式改革的重要步骤，是顺应行业趋势，适应监管要求，强化效益第一，实现科学发展的必然选择。

（一）理赔省集中的指导思想

理赔省集中的指导思想是：坚持“垂直管理、集中管控、统一流程、就近服务”工作方针，按照“前台操作标准化、后台管控集中化、手段支持IT化”的总体思路，依托理赔省集中的管理操作平台，实现省级分公司对规定范围赔案的核损、核价、核赔及关键环节的集中管控。

（二）理赔省集中的原则

理赔省集中应遵循如下原则：

1．保持客户界面友好，提升服务。省集中后的理赔业务处理流程要站在方便客户的角度加以优化，不给客户增加额外的成本，不降低赔案处理效率，进一步加快小额赔案的处理速度，保持查勘、票据收集、支付等接触客户界面的就近服务，确保理赔服务品质的稳步提升。

２．强化规定范围赔案和关键环节的后台管控，降低成本，防范风险。按照二八定律，应用IT系统集中管理赔付金额占比80%，数量占比20%赔案的核损核价核赔，降低赔付成本。同时集中控制理赔关键风险点，防范多层级管理和关键环节分散操作的经营风险。

３．提升专业技能，整合资源。优化资源配置，依托信

息技术手段对现有理赔资源进行有效整合，将专业骨干力量在省公司集中配置，发挥专业人才对关键环节的管理和控制职能，缩短内部管理链条，提高资源共享程度和经营集约化程度，有效降低运营成本。

４．充分发挥理赔网络优势，促进发展。通过总公司、省级分公司两级核损、核价、核赔集中，实现跨省案件通赔和跨地区案件通赔的统一和规范，进一步发挥公司网络优势，切实加强对一线销售的支持。

５．在坚持集中模式统一的基础上适当兼顾地区差异。

６．先开展车险理赔省集中，后推进非车险理赔省集中。

（三）理赔省集中的目标

理赔省集中的目标是：通过建立核损核赔中心，依托省公司理赔管控的操作平台，实现规定范围车险赔案集中核损、核价、核赔，非车险案件集中理算核赔，对理赔关键风险点进行省集中操作。达到赔付成本下降、数据准确真实、费用列支规范、专业能力提升、运行风险可控的目标。

二、理赔省集中的具体内容

（一）理赔省集中业务范围

1．95518省集中；

2．车险中超规定权限案件、赔付率较高险种案件和省内通赔超规定权限案件的核损、使用自定义车型或自定义配件/工时规定金额以上案件的核损；

3．车险全部涉及换件费用案件的核价，包括省公司设

定条件范围内的自动核价和超过设定条件的人工核价；

4．车险中盗抢险、自燃险、全车损失、出险超过规定时限未核赔和其他超规定权限案件的核赔；

5．非车险按以下方式进行集中控制：

（1）非车险重要节点集中控制案件

集中核赔案件范围：企财、工程险超权限案件；货运、船舶险超权限案件；责任、意外健康险超权限案件；农险超权限案件，所有县级财政保费在保单起保半年后仍未交齐的案件，所有保险标的涉及银行贷款项目的案件，以及异地（省外）出险的案件。根据不同险种案件的特点，对部分集中核赔案件同时集中理算。

其他重要节点集中控制案件范围：所有聘请公估人、检验人、海损理算人案件；所有超权限的诉讼、诉讼保全案件；所有委付、推定全损处理案件；所有出具担保案件等。

（2）非车险全流程集中处理案件

案件范围：大额案件(分险种差异化授权)；所有利损、延迟开工案件；所有远洋船舶险的案件；所有涉及对国外主体支付费用或承担责任的船舶险案件；所有出口货运险案件；所有在境外出险的进口货运险案件；所有涉及共同海损、救助的货运险案件；所有境外责任、意外健康险案件。

6．涉及人员伤亡的案件，超过规定权限的医疗费用审核和伤残评定复核；

7．赔案中超过规定金额或比例的直接理赔费用的核赔；

8．全省间接理赔费用预算的制定审批和预算执行监控，单笔理赔查勘、办公和防预费等间接理赔费用支出超过规定限额的审批；

9．关键环节管控：延时报立案、案件注销、注销恢复、重开赔案、通融赔案、拒赔案件、规定范围的诉讼案件、追偿赔案、超权限案件未决估损金额的调整审核和管理；

10．车险规定范围内案件的自动理算、超过理算规定时限案件的理算处理。

省集中案件权限的设置应保证分别覆盖本省车险和非车险80%的年平均赔付金额案件的核心风险环节。

总公司理赔管理部会同各省级分公司，在上述总公司规定的业务范围基础上，根据《理赔省集中操作指南》，按照集中审核的案件赔款金额占比不低于80%的要求进行数据测算，详细确定不同险种集中核损核价核赔的权限、费用审核权限和集中审核的关键环节具体内容，在报总公司审批后，按照批复方案实施。

（二）理赔省集中实现方式

1．95518省集中：依据总公司下发的95518省集中业务和技术方案实施省集中。

2．车险核损/报价/核赔/医疗审核集中：省公司在新车险理赔系统中配置有关业务规则，符合规则的案件自动提交省级分公司处理。

3．车险理算集中：省级分公司在新车险理赔系统中配