保乳手术规则
乳腺癌保乳手术手术过程
手术方案制定
确定手术范围
根据影像学检查和病理学检查结果，医生确定手术需要切除的肿瘤范围和周围 组织的范围。
选择手术方式
根据患者的具体情况和手术需求，医生会选择合适的手术方式，如肿瘤局部切 除、象限切除等。
术前准备事项
01
02
03
04
术前禁食禁水
患者需要在手术前一定时间内 禁食禁水，以确保手术安全。
保护重要结构
在分离和切除肿瘤时，注意保护乳房内的重要结构，如乳头、乳晕 复合体、乳腺主导管等，以维持乳房的基本形态和功能。
避免损伤周围正常组织
在手术过程中，应尽量减少对周围正常组织的损伤，以降低术后并 发症的风险。
04 肿瘤切除与淋巴结清扫
肿瘤切除范围确定
术前评估
通过乳腺钼靶、超声、MRI等影像学检查手段，评估肿瘤大小、 位置和浸润范围。
心理支持
疼痛不仅是生理反应，还与心理因素有关。提供心理支持 ，帮助患者减轻焦虑、恐惧等负面情绪，有助于缓解疼痛 。
康复锻炼计划制定
早期康复锻炼
术后早期，应在医生指导下进行康复锻炼，如握拳、屈腕、屈肘等动作，以促进血液循环 和淋巴回流，防止肢体肿胀。
逐步增加活动量
随着伤口愈合和身体恢复，可逐步增加活动量，如散步、太极拳等低强度运动。避免剧烈 运动和过度劳累。
术前用药
患者需要按照医生的要求服用 术前用药，如镇静剂、抗生素
等。
术前备皮
患者需要进行术前备皮，即剃 除手术区域的毛发，以减少术
后感染的风险。
心理准备
医生会与患者进行术前谈话， 告知手术风险、术后注意事项 等，帮助患者做好心理准备。
02 麻醉与体位安排
麻醉方式选择
全身麻醉
乳腺癌保乳手术
乳腺癌保乳手术乳腺癌保乳手术是一种兼顾治疗和美容的手术方式，其目的是在保证治疗效果的尽量保留乳房的外形和功能，提高患者的生活质量和自信心。
保乳手术的理论依据是乳腺癌是一种全身疾病，手术治疗应该以最大化保留乳房为原则，而不是传统的根治性全乳切除手术。
大量的临床实践和研究表明，早期乳腺癌患者接受保乳手术及术后放疗，其局部复发率和长期生存率与根治性手术相同，而且术后美容效果明显改善，患者的生活质量和自信心也得到大幅提升。
保乳手术的适用人群包括早期乳腺癌患者，如I、II和部分III期患者，且患者有强烈的保乳意愿，肿块小、单病灶，病灶局部切除后，乳腺的外形和对称性影响最小，患者能接受并满意。
手术病灶能彻底切除，切缘阴性无残留，术后能接受规范放疗，降低局部复发率，达到与全乳切除相同的效果。
保乳手术有多种术式，包括局部切除加放疗、肿瘤局部切除加术中放疗、肿块切除加乳腺成形术等。
其中局部切除加放疗是最常用的术式，其优点是手术简单、安全可靠，且对乳腺外形的影响最小。
肿瘤局部切除加术中放疗则适用于一些特殊情况，如高龄、肿块较大或多个病灶等。
乳腺成形术则适用于部分患者，如年轻女性、要求保留乳房外形等。
总之，乳腺癌保乳手术是一种安全、有效的手术方式，既能保证治疗效果，又能保留乳房的外形和功能，提高患者的生活质量和自信心。
但在选择手术方式时，应根据患者的具体情况和医生的专业建议进行决策。
乳腺癌保乳手术的护理查房乳腺癌保乳手术的护理查房乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，而保乳手术是一种常用的治疗方法。
在护理查房中，了解乳腺癌保乳手术的护理要点和注意事项，对于提高治疗效果和患者生活质量具有重要意义。
关键词：乳腺癌、保乳手术、护理查房一、概述乳腺癌保乳手术是指通过手术切除部分乳腺组织，同时保留乳房的外形和功能。
这种手术方法不仅可以提高患者的生活质量，还可以减少术后并发症和心理压力。
因此，正确的护理对于患者的恢复和预后至关重要。
二、病情分析在进行乳腺癌保乳手术前，需要对患者进行全面的病情评估和分析。
中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南
关键词：乳腺癌、保乳手术、临 床实践指南
一、临床实践指南的形成
中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南旨在规范和指导医生进行早期乳腺癌 的保乳手术治疗，提高患者的生存率和生活质量。该指南是在综合分析国内外最 新研究进展、结合中国实际情况的基础上制定的。
二、临床实践指南的内容
1、适应症和禁忌症
保乳手术适用于早期乳腺癌患者，具体包括肿瘤直径小于2cm，且病理分型 为侵袭性小叶癌、导管内原位癌等。对于病变广泛、多中心或多发肿瘤的患者， 以及有严重内科疾病或一般情况差的患者，则不宜进行保乳手术。
3、长期随访：乳腺癌保乳手术后，患者需要进行长期的随访和复查，以监 测肿瘤的复发和转移情况。医生会根据患者的具体情况制定随访计划，以确保患 者的健康状况得到及时监控和治疗。
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2、减少术后疼痛：由于保乳手术创伤较小，术后疼痛和不适感相对较少， 患者恢复较快。
3、提高自信心：保乳手术可以减少患者因乳房切除而带来的心理压力和自 卑感，提高患者的自信心和自尊心。
4、减少复发风险：保乳手术结合放疗等综合治疗措施，可以降低肿瘤复发 的风险，提高患者的生存率。
三、乳腺癌保乳手术的注意事项
1、适应症选择：保乳手术适用于早期乳腺癌患者，且肿瘤大小适中，没有 淋巴结转移等不良因素。对于晚期乳腺癌或存在淋巴结转移的患者，全乳房切除 术可能是更好的选择。
2、术后治疗：保乳手术后，患者需要进行放疗等综合治疗措施，以降低肿 瘤复发的风险。放疗期间可能出现一些副作用，如皮肤瘙痒、疲劳等，需要患者 积极配合医生的治疗建议。
总之，中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南的制定和应用对于提高乳腺癌 的治疗效果和生活质量具有重要意义。我们相信，在未来的发展中，随着医学技 术的不断进步和研究的深入，乳腺癌的防治事业将会取得更加显著的成就。
乳腺癌保留乳房手术(2012年版)
乳腺癌保留乳房手术临床路径（2012年版）一、乳腺癌保留乳房手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌保留乳房手术（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23，以下简称保乳手术）。
2.可手术乳腺癌0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者。
（二）诊断依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。
2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头溢液等。
3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。
4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.早期乳腺癌行保乳手术加放疗可获得与乳房切除手术同样的效果。
2.保乳手术相对乳房切除手术创伤小，并发症少，且可获得良好的美容效果。
3.需要强调的是：（1）应当严格掌握保乳手术适应证；（2）开展保乳手术的医院应当能够独立完成手术切缘的组织病理学检查，保证切缘阴性；（3）开展保乳手术的医院应当具备放疗的设备和技术，否则术后应当将患者转入有相应设备的医院进行放射治疗。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。
2.患者有保乳意愿且无手术禁忌；乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘；可获得良好的美容效果。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-4天。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；双乳腺X 线摄影。
早期乳腺癌保乳手术治疗
内蒙古医学杂志 Ｉｎ ｒ ｎｏｉ Ｍｅ ２ ０ ｎ ｅ ｇｌ ｄＪ ０ ７年第 ３ Ｍｏ ａ ９卷第 ３期
３３ ２
料表 明母 亲 年 龄 效 应 不 明显 Ｊ 因 此， 了 降低 出 ， 为 生缺 陷， 提高 出生 人 口素质 ， 各地 应普遍 开展 产前诊 断 ， 立对所 有孕 妇进行 产 前筛查 的有效 机制 ， 建 防止
本资 料异 常孕 产史 包括 不 明原 因流产 、 死胎 、 死 产和生 育畸形 儿等 。在遗 传 咨询 中有异常 孕产史 者 居首 位， ７ ． ％， 中 检 出 染 色 体 异 常 核 型 ３ 占 ２６ 其 ８ 例 。 出率 为 ２ ２ 检 ． ％。其 中具 有 不 明原 因 流 产 史 者 异常核型 检 出率 为 ２ ７ 有死 胎 、 ． ％， 死产 史 者异 常核 型检 出 率 １ ４ 有 畸 形 儿 生 产 史 者 检 出 率 为 ． ％。 １６ ． ％。本资料不 明原 因流 产 史异 常 核型 检 出率最 高， 尤其 是 习惯 性 流 产 史 者 （ ２次 以上 ） 常 核 型检 异 出率更高 ， 提示 染 色体 核 型 异 常是 导 致不 明原 因流 产特别是 习惯性 流 产的重 要原 因。 应及早进 行染色
［ ｓ ａ ｔＯ ｊｃｉｅＷｅｕｅ ｋ ｄ ａ ｏ ｅａｉｎｅｒ ｔ ｅｏ ｒｉｏ ｆ ｈ ｒａｔＡ ｒｓｎ Ａｂｔ ｃ］ ｂｅｔ ： ｓｄｔ ｍａ ｅａｒ ｉ ｌ ｐｒｔ ａｌ ｓ ｇ ｆ ａｃ ｍａ ｅｂｅｓ． ｔ ｅｅ ｔ ｒ ｖ ｏ ａ ｃ ｏ ｙ ａ ｃ ｎ ｏｔ ｐ
能 有在镜 下不 可见 的基 因缺 失 、 突变等 异 常， 也可 能 是 由于环 境 因素致畸 ， 因此要 提倡 治理 环境 污染 ， 加 强 健康教 育宣 传， 孕前 和 孕后 至少 ３个 月 内脱 离 在
保乳术及前哨淋巴结活检
h.内侧乳房成形术
i.乳房中央的肿瘤保乳成形术
首选全乳切除联合即刻乳房重建，也 有一些同行推崇切除乳头-乳晕复合体的 保乳术，一般有3种方法。
①乳头-乳晕较小，沿乳晕做圆形切口， 将乳头-乳晕、下方腺体一并切除，然后 皮内连续缝合切口。
②乳晕范围较大，可做横梭形切口，缝合 后形成一横向的手术疤痕。
③乳房较大且下垂的患者，可采取倒T形 乳房成型术或Grosotti皮瓣法。
j.对称性手术 k.保乳术后乳房缺损的修复
背阔肌肌皮瓣修复 胸背动脉穿支皮瓣
7、保乳术后美容效果的评价
很好：患侧乳腺外形与对侧相同。 好：患侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明
显。 一般：患侧与对侧有明显不同，但无严重
切缘阴性）
6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略
影响美观度的组织上限是乳房总体积的 10%
肿瘤位于乳房内侧，则不能超过5% 肿瘤位于乳房外侧，则不能超过15%
a.倒T形乳房成型术（适用于体积较大、 较为下垂的乳房，当肿瘤位于乳房下方时 更合适）
b.J形乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房 下方）
腋窝淋巴结清扫切口：平行于腋褶线下2cm， 弧形切口，前端不超过胸大肌外侧缘，后 端不超过背阔肌前缘，长5~6cm
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
腋窝淋巴结清扫范围：I水平、II水平。
要求清扫数目10个以上
5、术后放疗
原则上所有保乳患者都具有放疗适应症。 （除了70岁以上、病理I期、激素受体阳性、
肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤 最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿 瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的 乳房外形的早期乳腺癌患者。
Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外) 经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后
乳腺癌的保乳手术治疗(综述)
于乳房 的残缺 、 形体改变及脱发引起 自 尊心受损、 卑感和无 自
助感 ， 认为 自己失去女性 的魅力 ， 因对 自己的身体感到羞愧而 回避社 会交往 等 ， 研究发现 ， 接受改 良根治术的乳 腺癌 患者 在 体象上普遍存在很多的 问题 ，如 ６ ．％患者感到 身体 不再 完 ２ ９ 美 ，１ ％患者在 不穿衣服时不愿正视 自己 ，９２ ６． ２ ５． ％患者对伤疤
乳腺癌保乳手术的综合治疗最初 由 Ｆｓｅ 等［ 出，０世 ｉ ｒ ｏ ｈ ３ 提 ２ 纪８ ０年代 国外对 于早期乳腺癌保乳 手术大宗病例 的前 瞻性 研究中 ， 最有说服力的两篇文献 为美 国 Ｎ Ａ Ｐ 一 ６和意大 Ｓ Ｂ Ｂ ０
利米兰实验 ， 均经 过超过 ２ ０年随访观察 ， 结果显示 两种术
关键词 ： 乳腺癌 ； 保乳手 术
乳腺癌的保乳手术 在国外 已经 占据了乳腺癌手术的主导 地位［ ５ １ 在我国 ， 由于医疗条件的限制及人们对乳腺癌 的保乳治
组 复发 ９例（ １ ％）远 处转移 １ 占 ． ， ０ １例（ １ ％）死亡 １ 占 ． ， ３ 例 （ ０１ ； 占 ． ％）切除乳 房 治疗 组复发 １ ８例（ ０５ ， 处转 移 占 ． ％）远
潮 的过程 中存在更多困难。这些问题的发生率分别是健康 女
性 ２ ３１ 。乳腺癌患者常见 的性功 能问题有对性 生活缺 ． ．倍 ７ 乏兴趣 、 次数减少 、 性交疼痛 ， 以达到高潮等 。随着患者 日益 难
院 、上海 复旦大学 附属肿瘤 医院、南京 医科大学第一附属医
院 、中山医科大学肿瘤 防治 中心 、第三军医大学第一附属医 院 、 宁省肿瘤医 院、 辽 浙江省 肿瘤 医院 １ ０家三 甲医院共同承
４ （ １ ％）死亡 ４例 （ ０１ ， ９例 占 ． ， ４ 占 ．％）两组 问差异无统计 学意 义（ ＞０ ５ 。 Ｐ ． ）保乳治疗组美容效果评估优 、 ０ 良者术后 ６个月为 ８ ．％， ９１ 术后 １ 年为 ９ ． 术后 ２年为 ８ ．％。早期乳腺癌大 １ ％， １ ６ ６ 样本多中心的对照研究支持在我 国开展保乳治疗唧 。 乳腺癌对女性患者体 象和性功能 的影响非常突 出。王慧 琳等［研究表 明 ： ｔ ｑ 乳腺癌患者在接受改 良根治术 和化疗后 ， 由
乳腺癌保乳手术切缘及术前定位方法对于保乳术的意义
乳腺癌保乳手术切缘及术前定位方法对于保乳术的意义乳腺癌保乳术是早期乳腺癌治疗的方法之一。
尽管到目前对于精确的切缘的定义仍存在争议，但足够的手术切缘对于调整手术切除范围及避免局部复发均非常重要。
此外，一些其它的因素如肿瘤的生物学特性及术后的系统性治疗均会影响保乳术后的局部复发率（局部复发率）。
然而，对于一次成功的保乳手術来说，精确的术前定位以及术中切缘评估技术都是必不可少的。
目前有许多常用的术前定位手段，如碳标记法、导丝定位法、生物组织夹定位、射线定位、超声定位、术中冰冻、术中印片细胞学、以及残腔标记等，但回顾种种文献我们发现，尚无一种单一的定位方法显示出其优于其余方法。
本文在查阅了大量相关文献后对于保乳术前定位方法的选择及手术切缘对于乳腺癌保乳术的意义进行了阐述。
标签：乳腺癌保乳手术切缘术前定位局部复发乳腺癌保乳手术是早期乳腺癌治疗的方法之一[1，2]。
大量的随机临床实验已证实并报道此治疗手段是安全而有效的，也正因为这样越来越多的早期浸润性乳腺癌患者接受保乳术来代替单乳切除术[3，4]，保乳术几乎可以被认为是早期乳腺癌治疗的“金标准”。
一些研究已证实足够的手术切缘与保乳术的局部复发率（局部复发率）存在直接的联系[5-14]，但对于切缘宽度的精确定义尚存在争议[15-17]。
除些之外，一些临床实验已证实系统性治疗可以改善乳腺癌的局部控制[18，19]。
因此，我们似乎要重新审视手术切缘的宽度对于局部复发率的重要性，而且我们更加关注并考虑是否可以用其它预后因素，例如肿瘤的生物学特性作为其替代因素[15-19]。
一次成功的保乳手术在术前需要对于手术病灶进行认真而仔细的术前定位，特别是对那些临床触诊阴性的病灶更是如此[1]。
为了将病灶完整的切除，切缘评估技术非常必要。
碳标记法、导丝定位法、术中超声定位、术中冰冻、术中印片细胞学、以及残腔标记均是常用的评估技术，而文献报道的关于这些不同技术方法的局部复发率也各不相同。
乳腺癌的保乳治疗
乳腺癌保乳治疗定义
乳腺癌保乳治疗是指通过手术完整切 除肿瘤，同时保留乳房的外形和功能 ，以达到局部控制肿瘤、减少复发和 提高患者生活质量的目的。
保乳手术是乳腺癌治疗的重要手段之 一，适用于早期、孤立、可手术切除 的乳腺癌患者。
乳腺癌保乳治疗发展历程
乳腺癌保乳治疗的发展经历了漫长的过程。在20世纪70年代以前，乳腺癌的治疗以 根治性手术为主，即切除整个乳房和腋窝淋巴结。
监督检查
建立随访计划执行情况的监督检查机制，定期对随访计划的执行情况进行检查和评估， 及时发现问题并加以改进。同时，加强医患沟通，确保患者对随访计划的知情和配合。
THANKS
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随着医学技术的进步和人们对生活质量要求的提高，保乳手术逐渐被接受并广泛应 用于临床。
目前，保乳手术已经成为早期乳腺癌的标准治疗方法之一，其疗效与根治性手术相 当，同时保留了乳房的外形和功能，提高了患者的生活质量。
乳腺癌保乳治疗适应症与禁忌症
适应症
早期、孤立、可手术切除的乳腺癌患者是保乳手术的适应症。具体包括：肿瘤 大小适中，与乳房比例适当；肿瘤未侵犯乳头、乳晕；腋窝淋巴结无转移等。
适应症
适用于部分临床Ⅲ期病例，肿瘤位于乳房两个象限，且无远 处转移者。
技术要点
切除范围包括肿瘤所在象限的全部乳腺组织及其周围至少 2cm的正常组织，并清扫腋淋巴结。
乳腺全切技术
适应症
适用于部分临床Ⅲ期病例，肿瘤位于乳房三个或四个象限，且无远处转移者。或 因肿瘤过大，或因乳房较小，术后不能保持较好外观者。
乳腺癌保乳治疗术后，患者可能 会面临心理压力和情绪波动。医 生或专业的心理医生可以提供支
持和疏导。
教育与培训
为患者提供关于乳腺癌保乳治疗 的相关知识和技能培训，帮助患
保乳乳腺癌肿瘤切除术手术技巧
保乳乳腺癌肿瘤切除术手术技巧保乳乳腺癌肿瘤切除术的目的是切除乳腺癌，组织边缘消极，同时保留**轮廓。
所有肿瘤技术共同的一般原则包括切除与包括癌症的纤维腺组织相关的皮肤岛，并在胸壁上推进深部纤维腺组织以消除后切除缺陷。
最广泛使用的肿瘤技术包括侧段切除术，蝙蝠翼固定术，中央保乳手术（BCS）,减少**固定术和环形★★固定术。
这些技术是椭圆形或菱形切除术的变体，这是一种通常用于去除大皮肤或软组织病变的整形手术技术。
主要由腋窝，肋间和**内动脉提供，**的纤维腺组织具有丰富的吻合口循环床，这允许外科医生在皮肤包膜内重塑大量**组织，而没有主要的血管形成或坏死风险。
手术技巧：最广泛使用的肿瘤外科技术包括平行四边形切口，侧段切除术，蝙蝠翼固定术，BCS,减少**固定术和环形**固定术。
这些技术可以单独使用或彼此组合使用，以根据其位置进行**病变的切除。
平行四边形皮肤切口：一种直接计划皮肤切口的方法是在皮肤上绘制平行四边形的轮廓。
制作细长的椭圆或平行四边形切口，使皮肤切口图案变窄并变圆，以形成两个相等长度的切口，以紧密的形连接，在闭合时将使角落处的任何程度的〃狗耳〃畸形最小化。
去除覆盖的皮肤可防止皮肤凹陷或掏空绘制具有两条相等长度线的圆形平行四边形，从而标记皮肤岛与下面的目标病变和周围组织一起被切除。
外科医生在设计皮肤椭圆时应该谨慎，因为去除太宽的岛屿会导致**乳晕复合体的大幅移位。
然后抬起皮瓣，以标准方式切除癌症。
放置夹子，然后进行组织推进和闭合。
一旦合适的切口，皮瓣沿着伤口的两侧凸起，清扫被延续到胸壁，**组织和胸筋膜抬离胸肌，并进行标准的癌症切除术。
在全层切除癌症后，通常将四至六个标记夹置于周围纤维腺组织内的缺损基部，以识别放射肿瘤学家的癌床。
**组织在胸肌和乳腺之间的平面处从胸壁升高，并且前进以关闭由切除癌症引起的缺陷。
可以调节组织前进的方向，这取决于纤维腺体缺损的位置和可以移动以关闭它的多余组织。
使用间断的3-0可吸收床垫缝合线在最深边缝合缺损。
乳腺癌保乳手术应注意的几个问题
手术后，患者需要进行定期的复查和随访，以确保肿瘤没有复发。同时，需要保持良好的 生活习惯和饮食，以促进身体的恢复。
经验分享
患者A
在接受保乳手术后，她感到很庆幸选择了这种手术方式，因 为她的生活质量得到了很大的提高。虽然术后需要进行放疗 和化疗，但她认为这是为了更好地治疗肿瘤和预防复发。
患者B
预防
术中合理设计皮瓣，避免张力 过大，术后保持伤口干燥、清
洁，预防感染。
处理
如出现皮瓣坏死，需及时清除 坏死组织、植皮或皮瓣转移等 处理，严重时需再次手术。
04
手术效果及影响因素
手术效果
理想的手术效果
乳腺癌保乳手术的理想效果是实现肿瘤的完整切除，同时保持乳 房的外观和功能，减少并发症的发生。
手术适应症
乳腺癌保乳手术应注意的几 个问题
2023-11-07
contents
目录
• 手术适应症与禁忌症 • 手术前准备与手术后处理 • 手术并发症与防治措施 • 手术效果及影响因素 • 手术注意事项与经验分享 • 相关研究与展望
01
手术适应症与禁忌症
手术适应症
肿瘤大小
保乳手术适用于肿瘤大小适中的患 者，通常不超过3厘米，且未侵犯乳 头或乳房表面。
影像学检查
乳腺肿块的定位及腋窝淋巴结的检查对制订手术方案十分 重要，因此术前需进行乳腺肿块的超声、钼靶X线及核磁 共振等影像学检查。
手术前讨论
医生应与患者及家属进行充分的沟通，详细了解患者的病 情、病史及家庭情况，充分评估患者的病情及手术可行性 。
手术后处理
术后观察
密切观察患者的生命体征及伤口愈合情况 ，及时发现并处理可能出现的问题。
处理
如出现感染，需及时拆除 缝线、引流脓液、控制感 染，严重时需全身应用抗 生素。
乳腺癌保乳治疗方案
一、引言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。
随着医学技术的不断发展，乳腺癌的治疗方法也在不断创新。
保乳手术作为一种乳腺癌的治疗方法，既能保留乳房的美观，又能有效治疗乳腺癌。
本文将详细介绍乳腺癌保乳治疗方案。
二、保乳手术的适应症1. 乳腺癌肿瘤直径小于3cm，且肿瘤位于乳房的中央区域。
2. 乳房内无多发灶，无弥漫性病灶。
3. 乳房皮肤无粘连，无橘皮样改变。
4. 乳腺导管内癌或早期浸润性乳腺癌。
5. 患者年龄在40岁以上，身体状况良好。
6. 患者有保乳意愿。
三、保乳手术的禁忌症1. 乳腺癌肿瘤直径大于3cm。
2. 乳房内有多发灶，弥漫性病灶。
3. 乳房皮肤有粘连，橘皮样改变。
4. 乳腺导管内癌或浸润性乳腺癌。
5. 患者年龄小于40岁，身体状况较差。
6. 患者拒绝保乳手术。
四、保乳手术的治疗流程1. 术前评估：对患者进行全面检查，包括乳腺影像学检查、病理学检查、肿瘤标志物检查等，评估患者的病情、身体状况和保乳手术的可行性。
2. 术前准备：对患者进行心理疏导，消除患者的恐惧心理；完善各项术前检查，确保手术安全；制定个体化的手术方案。
3. 手术过程：（1）麻醉：采用全身麻醉或局部麻醉。
（2）切口：根据肿瘤位置、大小和形态，选择合适的切口位置和大小。
（3）肿瘤切除：切除肿瘤及其周围一定范围的正常组织，确保切除范围足够，避免复发。
（4）乳房整形：根据乳房形态和肿瘤切除后的缺损情况，进行乳房整形，恢复乳房外观。
（5）放置引流管：术后放置引流管，排出术后积液，预防感染。
4. 术后护理：（1）观察生命体征：术后密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等。
（2）伤口护理：保持伤口清洁干燥，预防感染。
（3）引流管护理：妥善固定引流管，观察引流液的颜色、量，防止引流管扭曲、脱落。
（4）功能锻炼：术后早期进行患侧上肢功能锻炼，预防上肢功能障碍。
5. 术后复查：（1）定期复查：术后定期复查，观察病情变化，及时发现复发或转移。
保乳术
适应症
适应症
按摩乳房1、肿瘤生物学行为低度恶性；2、肿瘤最大直径≤3cm； 3、钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化； 4、单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象； 5、肿瘤距乳晕≥2cm； 6、肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形； 7、局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者。 8、患者有保乳要求。 欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较中国放宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大，且对保乳要求迫切，故对 瘤体直径≤5cm，也行保乳手术，甚至瘤体直径≥5cm，术前先行化、放疗后，仍行保乳术。
禁忌症
禁忌症
保乳手术的禁忌症主要有8个方面：病灶大于4cm，边界不清楚者；腋窝淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴 结转移者；病灶为多发者；不能保证可获得有效、充分的放疗者，乳腺区域既往有放疗史者，患有胶原血管性疾 病者；乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者；不愿接受保乳手术治疗者；因为早、中期妊娠者是放 疗的绝对禁忌症，所以不宜行保乳手术，但晚期妊娠者可实行保乳手术，待分娩后再行放疗；癌瘤位于乳头、乳 晕者。
优点
优点
（1）保留大部分乳房可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症。 （2）可以获得与改良根治术的“传统”方法相同的长期生存率。 （3）保留乳房治疗后，患侧乳腺内的复发率与“传统”手术基本持平。 （4）保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后，还可进行补救性全乳切除仍可以取得与一般改良根治术相 近的生存率。
中国在目前和未来相当长的一段时期内，乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个 体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代改良根 治术成为主要术式。SLN活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫。总之保乳术、SLN活检的应用将使乳腺癌 治疗更加合理化、个体化。
乳腺癌的放射治疗规范
早期乳腺癌放射治疗规范性指导原则中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科（Date of last version: 2005/7/1）临床研究证据和证据类型早期乳腺癌保留乳房治疗证据1. 早期乳腺癌保留乳房治疗（保乳手术后放疗）和根治术（或改良根治术）疗效相同，生存率和远处转移率无差别，合适的病人应争取做保留乳房治疗（I 类证据）。
2. 对大部分早期乳腺癌，腋窝淋巴结第I和第II水平清扫是标准治疗（II类证据）。
3. 局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率，并减少进一步乳腺切除的可能性。
既使在有选择的病人，术后放疗也不能省略（I 类证据）。
4. 乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发（I 类证据）。
术后辅助治疗证据5. 乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率，并提高长期生存率（I 类证据）。
6. 年龄少于50 岁的女性乳腺癌病人，卵巢切除能减少复发率和死亡率（I 类证据）。
7. 年龄少于70 岁的病人，联合化疗能减少复发率和死亡率（I 类证据）。
8. 4-6个月的联合化疗疗效优于少于4个月的化疗，4-6 个月化疗和8个月的化疗疗效相同，但后者毒副作用增加（I 类证据）。
9. 含阿霉素的联合化疗方案优于CMF 方案，提高了总生存率和无病生存率，但脱发、心脏毒性和发热性中性粒细胞减少症危险性增高（I 类证据）。
10. 高剂量化疗仅限于临床研究，而非常规治疗方法（II 类证据）。
11. 不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况，三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病人的总生存率和无病生存率（I 类证据）。
12. 三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率（I 类证据）。
13. 三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等，和其治疗增益比较，三苯氧胺的毒副作用微不足道（II 类证据）。
14. 化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较，提高无病生存率（I 类证据）。
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保乳手术入选标准：肿瘤小于5cm，没有多中心病灶或广泛的钙化， 没有胶原性疾病，无放疗禁忌证。
手术方式：广泛切除新辅助化疗后残存的肿瘤，边缘阴性，大多数病 例没有按术前肿瘤体积进行手术切除，腋窝行标准的Ⅰ、Ⅱ水平淋巴 结清扫。 所有病例术后补充放疗，乳腺平均剂量50 Gy ，分25次，共5周，肿瘤 床追加10 Gy，区域淋巴结是否放疗根据放疗医生的安排。
年龄对保乳术后复发的影响
BRCA1/2突变对复发率的影响
保乳手术操作规范1: 术前准备
病史和物理检查 乳腺影像学评估 复发相关的病理学特征 患者意愿
保乳手术前需了解的病史
保乳手术前需行的物理检查
保乳手术前乳腺影像学评估
方法：钼靶/B超/MRI 目的：病变范围、多中心或多灶性病灶、 对侧乳腺、皮肤增厚及有无微小钙化等
术前化疗后保乳手术
保乳手术率 局部复发率
NSABP B 18 （AC）
术前化疗
术后化疗
68
60
15.9
9.9
不同文献术前化疗后的保乳手术率
ＭD Anderson 癌症中心的经验
对 象：1987-2000年期间局部晚期乳腺癌或希望行保乳手术的340例患 者，是目前为止关于此类患者最大的单中心临床研究。 干 预：术前化疗方案为CAF或含紫杉类药物方案,化疗周期至少2-4周 期。
＞2
残存肿瘤形态学 单一肿瘤 多灶性
81
0.0008 93 82
无残存肿瘤
脉管浸润 有 无
95
＜0.001 77 94
临床、病理因子对同侧乳腺复发率的影响
病理因子 临床N分期 N0-N1 96 5年无复发生存率％
P 值
0.05
N2-N3
残存肿瘤大小（cm） 0-1 1.1-2 ＞2 残存肿瘤形态学 单一肿瘤
保乳手术的绝对禁忌症
既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。 妊娠期患者
乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性 的微小钙化灶 分布在两个以上象限的多中心或多灶性病 灶不能通过单一切口切除并保证切缘阴性 和美容效果 切缘阳性
保乳手术的相对禁忌症
活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统 性红斑狼疮 肿瘤>5cm 显微镜下局灶切缘阳性且无EIC ≤35岁或有BRCA1/2突变的绝经前患者
不同手术方式对生存的影响
不同手术方式的局部复发率
局部复发率降低的生存获益
局部复发率降低的生存获益
总体上，5年复发率的降低与15年生存获益的比率是4:1
NCCN DCIS的保乳手术
NCCN 浸润性乳腺癌的保乳手术
保乳手术适应症
一般适合临床I期、II期中肿瘤最大直径 <3cm和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌 患者。>3cm和III期患者经术前化疗降期后 也可以慎重考虑。 乳房有适当体积，术后能够较好美容效果。
保乳手术操作规范3: 全乳放疗和瘤床加量
除70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结 阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以 单纯使用辅助内分泌治疗以外，一般情况 下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者都 应行全乳放疗和瘤床加量。部分乳腺照射 的应用价值有待临床试验的进一步证实， 目前尚不推荐其作为成熟技术推广。
乳腺癌保乳手术治疗
河南省乳腺癌诊疗中心 崔树德
主要内容
概述 保乳手术的适应症与禁忌症 保乳手术操作规范 局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问 题
乳腺癌保乳手术定义
切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅 以放疗。也被称为局部病灶切除术/象限切 除术（lumpectomy /quadrantectomy ）或部 分乳腺切除术 （partial mastectomy, and segmental mastectomy）
保乳术5年局部复发率约5%-7%，根治术约3%-5%。 一旦出现复发可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。
保乳手术操作规范2: 手术操作
皮肤切口
1. Langer’s lines(皮 肤弹力纤维走行线)有 最佳美容效果； 2. 肿块位于3点、9点 或 在乳腺下方，尤其是 需要切除部分皮肤时， 放射状切口也可考虑。
MRI在保乳手术中的价值
B超在保乳手术中的价值
复发相关的病理学特征
组织学类型和组织学分级 有无肿瘤坏死、脉管浸润和DCIS 手术切缘 淋巴结状态 EIC
EIC定义：浸润性导管癌中DCIS超过25%且DCIS超 出浸润性癌 进入周围正常乳腺间质。
切缘与保乳术后复发
＜
＜
基因表达谱预测保乳术后复发
临床因子对局部区域复发率的影响
临床因子 临床T分期 T1-T2 T3-T4 93 86 5年无复发生存率％
P 值
0.03
临床N分期
N0-N1 93
0.02 84
N2-N3
病理因子对局部区域复发率的影响
病理因子 5年无复发生存率％ 96 89
P 值
0.002
残存肿瘤大小（cm）
0-1 1.1-2
保乳手术原则
保证美容效果的前提下完整切除原发肿瘤
乳腺癌保乳手术的发展历程
Halsteaden vs Fisher
扩大手术范围不能改善患者预后； NSABP-B04/米兰研究组的研究发现单纯乳腺切 除术/象限切除术加放疗与根治术加放疗效果相 当； 随后大量研究表明保乳术对早期乳腺癌是安全 有效的手术治疗选择之一。
局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳 手术问题
ห้องสมุดไป่ตู้
切除范围：术前化疗后保乳是希望切除范围较化 疗前小，但肿瘤退缩可能不是向心性的； Clouth 等的回归性研究：101 个LABC患者接受术 前化疗， 25 个达到临床CR，其中16个达到PCR， 其余9个患者手术治疗，结果发现8个患者病变范 围超过一个象限； Veronesi等的研究中，226 个肿瘤＞3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有37 个 患者 (16.3%) 存在多灶性病变。
复发位置
• 可能原因
10 2 2 同一位点 同一象限 不同象限 放疗诱发肿瘤 弥散/炎性
23 63
1. 同一位点：手术后 原发肿瘤残留； 2. 同一象限：多灶性 DCIS演变而来； 3. 不同象限：新发的 原发肿瘤。
检测复发的方法
NCCN对保乳术切缘的要求
患者意愿
需要考虑的因素 1. 长期生存率. 2. 局部复发的可能性和后果 3. 心理调整 (包括对癌的恐惧)、美容效果和性 欲改变等。
89
0.006 97 95 87 0.04 97
多灶性
无残存肿瘤 临床T分期
89
95 0.19
T1-T2
T3-T4
96
92
谢 谢！
保乳治疗后患侧乳房复查的监测和处理 9.1临床体检:术后1-2年内，每3-4月一次;3-5年内至 少每半年1次;5年以上至少每年1次。 9.2乳房影像学检查:建议辅助放/化疗结束后6个月 内开始，每年1次双侧乳房X线检查及超声检查， 有条件者可行乳房MRI检查。 9.3可疑复发或者第二原发的病灶，可行空芯针活 检或者手术活检以明确诊断。 9.4全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方 式。
乳腺组织的切除
原发肿瘤切除时应包括周围部分正常乳腺组织，但 又需避免切除过多；
肿瘤位置表浅时可缝合剩余乳腺组织，降低乳腺局 部凹陷的发生；肿瘤位置较深时可不缝合剩余乳腺 组织； 彻底止血，防止血肿形成； 放置4-6枚银夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记； 乳腺引流应避免； 标记标本方位。