医院病历(过敏性紫癜)

入院记录

姓名 XXX 住址大坝乡王谋村四社

性别男入院时间2013/01/21/17:40

年龄11 岁记录时间2013/01/21/18:20

民族汉病史叙述者患儿父亲

籍贯 M 可靠程度可靠主诉：双下肢皮疹 1天。

现病史：患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未见异常，体重无增减。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。

个人史：系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时哭声宏亮，无产伤及窒息史。生后母乳喂养，五月添加辅食，

八月断母乳。体格发育正常，智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。

家族史：父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。

体格检查

T：36.8℃ P：86次/分 R：25次/分 BP：90/60mmHg W：40kg

发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称分布，大小不等，分布不均，边界清楚，浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征

阴性。

实验室及特殊检查

暂无。

初步诊断：

过敏性紫癜

医师签名：

首次病程记录

2013/01/21/18:00

患儿，XXX，男，11岁，系大坝乡王谋村人，因“双下肢皮疹1天。”入院。患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。

入院查体：T：36.8℃ P：86次/分 R：25次/分 BP：90/60mmHg W：40kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛

门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

初步诊断:

过敏性紫癜

诊断依据：

1.双下肢皮疹 1天；

2.查体：精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。

鉴别诊断：

1.特发性血小板减少性紫癜：又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患儿双踝部及双足有散在的皮疹，该病不排外，代入院后化验后以协诊；

2.风湿性关节炎：可发生于任何年龄，集中于2-3岁和9-12岁，形成两个发病高峰。该患儿双下肢肿痛1天，观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。

医师签名：

诊疗计划

2013/01/21/18:10

一.诊断计划：

1.化验血、尿、便常规；

2.化验生化全项及C反应蛋白；

3.化验抗“O”及类风湿因子；

4.化验感染三项及乙肝三系统；

6.做腹部彩超检查；

7.必要时到上级医院检测过敏原。

二.治疗计划：

1.隔离；

2.保持被褥衣物清洁；

3.抗感染：选用青霉素；

4.抗过敏，选用西替利嗪、氢化可的松；

5.改善血管通透性，选用“葡萄糖酸钙”、复方芦丁片；

6.对症治疗。

医师签名：

病程记录

2013/01/22/09:00

入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗，患儿双下肢及膝关节肿痛减轻，再无新皮疹出现，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，精神好转，食欲尚可，大小便未见异常。查体：面色及口唇红润，双下肢及足部原有皮疹颜色变暗，未再出现新皮疹，双侧小腿部仍有轻度肿痛，压之无凹陷，咽部充血，双肺呼吸音清晰，心率83次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢活动正常。各项检查结果为回报。患儿双下肢皮疹伴双侧小腿及膝关节肿痛，双下肢活动轻度受限，首先考虑为皮肤型及关节混合

型，向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。病程一般1-2周至1-2个月，少数可长达数月或1年以上，部分病例有复发现象。密切观察患儿病情变化。

医师签名：

2013/01/23/09:30 X主任医师查房记录

患儿生命体征平稳，原有皮疹颜色变暗，未见新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便未见异常。查体：面色红润，双下肢原有皮疹颜色变暗，双侧眼睑无水肿，双下肢无水肿，未见新皮疹，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。入院后血常规检查：WBC8.21×109/L RBC4.34×109/L HGB125g/L GR49.10% LY41.30% PLT311×109/L；化验尿常规示无异常。血生化全项示：谷丙转氨酶12 U/L 谷草转氨酶30 U/L 碱性磷酸酶192U/L 谷酰转肽酶15 U/L a-羟丁酸脱氢359u/L 磷酸肌酸激酶123U/L 肌酸激酶同功酶16 U/L乳酸脱氢酶409 U/L 总胆红素71.4umol/L 直接胆红素1.6 umol/L 间接胆红素3.90 umol/L钾 4.8mmol/L钠137mmol/L 氯104 mmol/L 离子钙1.36mmol/L 钙2.72mmol/L 乙肝表面抗原阴性 C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒 D-二聚体198.9 mg/L 纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。