社区2型糖尿病病例管理技术
2型糖尿病病例管理适宜技术(四)
2型糖尿病病例管理适宜技术（四）戴勤芳北京市月坛社区卫生服务中心T_b目的要求1. 掌握糖尿病健康教育的方式和注意事项2. 掌握针对不同的糖尿病患者的教育文档管理3. 掌握如何改变病人的行为4. 熟悉糖尿病教育教育者的任务和工作职责、糖尿病教育的流程5. 了解完善的健康教育网络——“一个社区、二个系统、三级健康教育网”内容介绍1. 糖尿病的健康教育2. 糖尿病教育的文档管理3. 糖尿病的自我护理行为4. 完善的健康教育网络T_e一、糖尿病的健康教育B_e糖尿病教育包括“教育”与“学习”两个方面。
成功的糖尿病教育需要各方面及不同专科的配合。
但最重要的还是患者的参与。
Dr Alberto Cormillot在第18界IDF大会上说过：“糖尿病的治疗就是教育。
”可见糖尿病教育的重要性。
（一）糖尿病教育教育者1.成员1.经过培训的全科医生、专业护士、全科护士营养师或其他健康专家。
2.以患者为中心的多学科合作小组，包括糖尿病专科护士、医生、营养师，还有眼、心脏、肾脏、神经、足、妇产、心理等科的医生。
糖尿病病例管理适宜技术2.任务（1）评估：糖尿病教育者需对糖尿病患者的自我管理能力和教育需求进行评估。
（2）计划：明确糖尿病患者的自我管理目标，制订糖尿病管理计划。
（3）实施：为达到管理目标采取相应的教育和行为干预。
（4）评价：对患者的目标完成情况作出评价。
3.工作职责（1）确定患者教育内容，编写患者教育教材；为患者设计糖尿病教育课程。
（2）以一对一或小组教育形式在门诊或病房对患者进行糖尿病教育，在教育内容和实施过程中应采用以循证为基础的方法。
（3）利用流程和计划来进行糖尿病教育：对患者自我管理能力和营养状况评估；为患者制定个体化的教育计划和随访建议；初次评估中应考虑患者的学习障碍、教育或专业背景；当时患有的其它疾病、学习准备就绪状态、家庭和社会支持的程度等。
糖尿病病例管理适宜技术（4）针对糖尿病患者的管理情况与糖尿病管理小组的其它成员交流，以全面解决患者问题；必要时向患者推荐其他专业医护人员，以便提供进一步的教育、咨询、社会服务或家庭护理。
社区内2型糖尿病患者的管理模式分析
社康 中心后 管理 １ 组糖 化 血红 蛋 白 比较 有显 著 性差异 。 月
３ 讨 论
综 上所 述 ，通过 对 ２型糖 尿病 患 者进入 本 社 区 中心 前后 的血 糖 及 糖化 血 红 蛋 白进 行对 比分 析 ， 以看 出 ， 可 经过 细 分下 的 管理
模 式对 患者 的检 测 和治疗 具 有 积极 意 义 ， 同时 糖化 血红 蛋 白的测
中 图分类 号 ：４ ３ Ｒ ７． ５
文 献标 识码 ： Ｂ
文 章编 号 ：０６ ０７ （０ ００ — １７ ０ １０— ９ ９２ １ ）２ ０ ２— ２ 心 功能 Ⅲ级 和 心脏 器 质性 病 变 患者 ， 性 ５ 例 ， 男 ２ 女性 ２ 例 ， 龄 ８ 年 ５ —３岁 ， 均 （８ ￣ ．） ， 程 ７ ２ 年 ， ８８ 平 ６． ６ 岁 病 ４ ４ — ２ 平均 （３１５ ） 。 １． ． 年 ￣４ １ ． 法 ２方 １． ．１分组 ：６ 患者分 两组 ， ２ ９例 Ａ组 ４ （ ９人 吸氧组 ） 测时 间分 日间 监 （ａ －ｐ 、 ８ｍ ４ｍ）晚间 （ｐ ￣ ｌｍ）夜 间（２ ｎ次 Ｅ ６ ） ５ ｍ １ｐ 、 １ｍ ￣ ｔ 舢 三个 区段 ， 每 １ 监测 １ ＳＯ； ｈ 次 ａ： Ｂ组 ４ 人为停氧组 ， ７ 监测时间及方法同Ａ组。 １． ．２监坝仪器 ： ２ ４ 采用多功能 监护仪进 行 ２ｈ ａ ４ Ｏ 心率 、 Ｓ 呼吸的监 测。 １． ．３统计 学 方 法 ： 有数 据 采 用 均数 ± 准差 （± ） 示 ， 间进 ２ 所 标 ｉ ｓ表 组 行 比较 ， 用 ｔ 采 检验 及 相关 分析 。
２ 结 果
２１ 照组 与管 理 １ ．对 月组 空 腹 血糖 比较 ： 照 组与 患者 在进 入社 对 区中心后 管 理 １ 月组 空 腹血 糖 比较 早 餐前 血糖 无 明显 差异 性 ， 中 餐前 和晚餐 前结 果有 显 著性 差 异 ２ ． 照组 与 管理 １ 组餐 后 ２ 血 糖 比较 ： 照组 与患 者进 入社 ２对 月 ｈ 对 区 中心后 管 理 １ 组 餐 后 ２ 血 糖 比较 早 餐后 ２ 血糖 无 显 著性 月 ｈ ｈ 差异， 中餐后 ２ 血 糖 和晚 餐后 ２ 血糖 有显 著性差 异 。 ｈ ｈ ２３ 照组 与 管理 １ ．对 月组 糖 化 血红 蛋 白比较 ：对 照组 与患者 进人
社区高血压及2型糖尿病病例管理规范_陈博文
问题
• 为什么控制效果不好？ • 能不能做好？ • 如何做？
慢性病控制面临的主要问题
• 理想化的防治理念与社会优先需求发生严 重冲突。
• 由于筹资机制不完善，在条条管理、条块 分割的管理服务体制下,部门利益和公共责 任发生严重冲突,使许多公共卫生任务不能 有效利用社区卫生服务平台。降低了疾病 控制效率和效力。
社区糖尿病病例管理流程图
方案既往实施效果
• 管理人群血压下降显著
中关村社区高血压患者控制率变化（％）
100 80 60 40 20 0
SBP
DBP
S&D
基线 7个月后
方案既往实施效果
服药依从性与血压控制情况(中关村社区)
规律服药 未规律服药
人数
血压控制人数
471
361
89
35
控制率(%)
76.65 39.33
1976-80
美国 NHANES II
1988-91
中国 高血压调查
1991
中国
NHANES 2002
知晓率 51%
73%
27% 30%
治疗率 31%
55%
12% 24%
控制率 10%
29%
3%
6%
血压>=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资 料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。
P＜0.001
男
94
42.55
69.15
P＜0.001
在CHS实施病例管理成功的要点
• 运用差异化战略
– 病例管理 – 服务规范化 – 主动服务 – 一对一服务模式 – 随访 – 成功激励机制
社区糖尿病病例管理制度
社区糖尿病病例管理制度第一章总则第一条为了加强社区糖尿病患者的管理，促进患者的康复和健康市，提高社区卫生服务水平，维护患者的合法权益，保证社区糖尿病患者的基本生活需求和医疗需求，制定本制度。
第二条本制度适用于社区内糖尿病患者的管理工作。
第三条社区糖尿病患者的管理工作应遵循预防、治疗、康复、监测的原则，同时积极进行健康教育，提高患者的自我管理能力。
第四条社区糖尿病患者的管理工作应当依法、公平、合理地为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。
第五条社区糖尿病患者管理工作应当遵循医学伦理和专业规范，尊重患者的人格尊严和隐私权。
第六条社区卫生服务中心应当建立健全糖尿病患者信息管理系统，及时、准确地掌握社区糖尿病患者的基本情况和病情变化。
第七条社区糖尿病患者管理工作应当依靠社会力量和社区组织，发挥社会资源的优势，促进社区糖尿病患者的康复和健康。
第八条社区卫生服务中心应当加强对社区糖尿病患者的管理工作，加强社区医疗人员的培训，提高医疗服务水平，促进社区糖尿病患者的康复和健康。
第二章糖尿病患者的服务第九条社区卫生服务中心应当根据社区糖尿病患者的实际情况，建立健康档案，及时更新患者的疾病信息。
第十条社区卫生服务中心应当为社区糖尿病患者提供规范、科学的治疗方案，指导患者合理使用药物，调整饮食和生活方式。
第十一条社区卫生服务中心应当指导患者进行定期体检，监测血糖、血脂等指标，及时发现并处理疾病的变化。
第十二条社区卫生服务中心应当为社区糖尿病患者提供健康教育，指导患者掌握自我管理的方法，提高患者的生活质量。
第十三条社区卫生服务中心应当建立患者教育和康复培训的机制，为患者提供相关知识和技能培训。
第十四条社区卫生服务中心应当为社区糖尿病患者提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者解决心理问题，增强自信心，树立乐观态度。
第三章卫生教育和健康促进第十五条社区卫生服务中心应当通过各种途径、形式加强糖尿病的宣传和教育，提高社区居民对糖尿病的认识和防范意识。
2型糖尿病社区管理
教育患者在用药过程中如出现任何不适，应及时向医生报告，以便 及时调整治疗方案。
提高患者自我管理能力
01
02
03
加强健康教育
通过多种形式向患者传授 糖尿病相关知识，提高患 者对疾病的认识和自我管 理能力。
建立患者档案
为患者建立健康档案，记 录病情变化、治疗方案调 整等信息，方便医生跟踪 管理。
关注患者心理需求，增强人文关怀
了解患者心理需求
通过问卷调查、访谈等方式，了解患者在心理方面的需求 和问题。
提供心理支持
针对患者的心理问题，提供个性化的心理支持和辅导，帮 助患者建立积极的心态。
增强人文关怀
在管理过程中，注重人文关怀和情感交流，让患者感受到 温暖和关爱，提高患者的满意度和依从性。
THANKS
运动治疗
根据患者具体情况，制定 合适的运动计划，增加身 体活动量，改善胰岛素抵 抗。
血糖监测
教会患者自我监测血糖的 方法，及时了解血糖变化 ，为调整治疗方案提供依 据。
监测药物副作用及调整策略
定期监测药物副作用
如低血糖、胃肠道反应、肝肾功能损害等，及时发现并处理。
调整药物剂量或更换药物
根据患者药物反应及病情变化，适时调整药物剂量或更换其他降糖 药物。
整合社区卫生服务机 构、医院、疾控中心 等资源，形成工作合 力。
动员社会力量参与， 扩大管理覆盖面和影 响力。
加强部门间协作与沟 通，共同推进2型糖 尿病社区管理工作。
注重效果评价和持续改进
建立完善的效果评价体系，对 社区管理工作进行定期评估。
根据评估结果及时调整管理策 略，持续改进工作方法和手段 。
发病机制
2型糖尿病的发病与遗传、环境、生活习惯等多种因素有关。胰岛素抵抗和胰岛素分泌不 足是2型糖尿病发病的两个核心环节。
2型糖尿病病例管理适宜技术(一)
2型糖尿病病例管理适宜技术（一）戴勤芳首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心一、糖尿病概论（一）定义糖尿病是以持续高血糖为其基本生化特征的一种代谢综合征。
糖尿病尚不能根治，但可以控制。
【我的笔记】（二）临床表现1. 典型表现：多饮、多食、多尿、体重减轻。
2. 其他症状：瘙痒、皮肤干燥、饥饿、视物不清、疲倦。
【我的笔记】（三）诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准以静脉血浆葡萄糖为准，1. 糖尿病的诊断空腹血糖≥7.0mmol/L（126 mg/dl）或葡萄糖负荷后2h/或随机血糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl）；2. 糖耐量减低（IGT）空腹血糖（如果测定）＜7.0mmol/L（126 mg/dl）和葡萄糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L（140 mg/dl）且＜11.1mmol/L（200 mg/dl）；3. 空腹血糖受损（IFG）空腹血糖≥6.1mmol/L（110 mg/dl）且＜7.0mmol/L（126 mg/dl），葡萄糖负荷后2h血糖（如果测定）＜7.8mmol/L（140 mg/dl）。
【我的笔记】（四）糖尿病的分型糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型糖尿病和妊娠糖尿病；其他特殊类型糖尿病包括细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物和化学品所致糖尿病、感染所致、不常见的免疫介导糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合症。
【我的笔记】（五）糖尿病的危险因素1. 糖尿病危险因素包括年龄增长；家族史；肥胖；高血压与血脂异常；体力活动减少及（或）能量摄入过多；其他危险因素如既往有IFG或/和IGT、心脑血管疾病史、巨大胎儿分娩史、低出生体重、吸烟、药物及应激（可能）。
2. 哪些人容易得糖尿病：亲属中有糖尿病患者、40岁以上的中老年人、曾分娩过体重超过4Kg的婴儿的妇女、曾经有血糖增高或尿糖阳性等的人、高血压或高血脂者、肥胖者（超过理想体重的20%）。
2型糖尿病病例管理适宜技术(三)
2型糖尿病病例管理适宜技术（三）戴勤芳首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心一、糖尿病的饮食治疗（一）、饮食治疗的好处（1）降低高血糖；（2）减体重；（3）预防和治疗并发症；（4）改善整体健康水平。
【我的笔记】（二）、治疗原则1、热能要量化：根据体重、肥胖程度、体力劳动强度，计算出总热量。
2、搭配合理化：蛋白质食物占20%，脂肪类食物占25%到30%，碳水化合物占到50%到55%。
3、饮食均衡化：（1）食物品种多样化，全面获得营养；（2）四大类食品不可缺：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类；（3）粗细粮搭配，荤素食搭配；（4）勿挑食，勿偏食。
【我的笔记】（三）放宽主食1、主食的特点（1）主要是碳水化合物，最经济最主要的能量来源；（2）为脑、骨骼肌和心肌活动提供能量；（3）占全天总热量的50%～60%。
【我的笔记】2、碳水化合物来源（1）面食、大米和五谷杂粮；（2）糖类、葡萄糖、白沙糖、水果糖等；（3）水果类：苹果、梨、桃、桔子等；（4）部分的蔬菜：豆类菜、淀粉类菜。
【我的笔记】（四）限制脂肪1、脂肪的特点（1）脂肪是美味佳肴的创造者；（2）过多摄入脂肪会产生过多的能量；（3）与心、脑血管疾病发生有关；（4）使血糖升高；（5）占全日总热量的25%～30%；（6）胆固醇控制在每日300毫克以下。
【我的笔记】2、脂肪来源（1）植物油、动物油、动物内脏、肥肉；（2）动物的皮类：猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮；（3）干果类：花生、瓜子、核桃仁。
【我的笔记】（五）适量蛋白质1、蛋白质的特点（1）蛋白质是生命和机体的物质基础；（2）对人体的生长发育，组织的修复细胞的更新起着主要作用；（3）占全日总热量的15%～20%。
【我的笔记】2、蛋白质来源（1）蛋类：鸡蛋、鸭蛋；（2）奶类：牛奶、酸奶、奶粉；（3）鱼虾类：鲤鱼、草鱼、虾、蟹；（4）部分瘦肉；（5）黄豆类：豆腐、豆浆。
【我的笔记】（六）适量摄入膳食纤维1、膳食纤维又称为多渣饮食；2、降糖、降脂、润肠和解毒作用；3、每日需摄入纤维素27～40g；4、主要从粗粮、蔬菜及菌藻类中摄取。
2型糖尿病病例管理适宜技术(一)
2型糖尿病病例管理适宜技术（一）戴勤芳北京市月坛社区卫生服务中心T_b目的要求1. 掌握糖尿病的诊断标准、分型、危险因素、2型糖尿病的控制目标2. 掌握各类型口服降糖药的代表药物，及其适应证、禁忌证、不良反应等3. 掌握胰岛素治疗的适应证、胰岛素注射法、胰岛素治疗方案4. 熟悉糖尿病的三级预防5. 熟悉胰岛素治疗的注意事项6. 了解糖尿病的危害7. 了解胰岛素的储存和携带内容介绍1. 糖尿病概述（定义，糖尿病的诊断标准、分型、危险因素、危害、基本治疗原则和目标、自然病程）2. 糖尿病口服药治疗（口服降糖药、胰岛素治疗）T_e一、糖尿病概述B_e（一）定义糖尿病是以持续高血糖为其基本特征的一种代谢综合征。
糖尿病目前尚不能根治，但是可以控制。
糖尿病的典型症状包括多饮、多食、多尿和体重减轻，以及其他的症状，如瘙痒、皮肤干燥、视物不清和疲倦。
（二）糖尿病的诊断标准以静脉血糖葡萄糖为准，当空腹血糖大于7.0mmol/L（126mg/dl）时，或葡萄糖负荷后2小时或者随即血糖大于11.1mmol/L（200mg/dl）时，如果患者有糖尿病症状，可以确诊糖尿病。
无症状者需另日重复测定血糖以明确诊断。
当空腹血糖小于7.0mmol/L（126mg/dl）时，而葡萄糖负荷后的血糖达到7.8～11.1 mmol/L 时，诊断为糖耐量低减者。
当患者空腹血糖为6.1～7.0mmol/L时，而餐后2小时血糖小于7.8 mmol/L，诊断为空腹血糖受损。
（三）糖尿病的分型糖尿病分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型的糖尿病和妊娠糖尿病。
其他特殊类型糖尿病包括细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷，胰腺外分泌疾病，内分泌疾病，药物和化学品所致的糖尿病感染所致，不常见的免疫接到糖尿病，还有其他与糖尿病相关的遗传综合征。
【我的笔记】（四）糖尿病的危险因素包括年龄增长，家族史，肥胖，高血压和血脂异常，体力活动减少及能量摄入过多，其他危险因素（如既往曾经确诊过空腹血糖受损或糖耐量低减伴有心脑血管疾病，分娩过巨大胎儿，低出生体重，吸烟等）。
社区2型糖尿病患者管理流程、方法及案例分析
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社区2型糖尿病随访流程图
社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症
评估 危险情况和体征检查
看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在 紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊 。
基本流程
社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程
社区2型糖尿病患者健康管理随访流程
社区糖尿病病例管理初诊流程图
筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性
的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并
接受医务人员的健康指导。
服务内容 评估 询问病史 一般体格检查 分类 确定病情程度并给与不同处理 处理 药物治疗 健康教育 告知
社区2型糖尿病患者健康管理 流程、方法及案例分析
目 录
糖尿病的流行病学和控制现状 社区2型糖尿病管理目的 2型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析 社区2型糖尿病健康管理服务要求 社区2型糖尿病健康管理考核指标
糖尿病流行病学与现状控制
在全球糖尿病迅速流行
350
人数
患者数 （百万）
（
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：≤3.9mmol/L(≤70mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖20~40ml，继之给予5%或 10%葡萄糖静脉滴注； 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊
2型糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
为了更好地管理和控制2型糖尿病，建立规范的管理制度至关重要。
本文将从多个方面探讨2型糖尿病规范管理制度的重要性和具体内容。
一、建立健康档案1.1 建立患者的健康档案，包括病史、体检结果、用药情况等信息。
1.2 定期更新健康档案，及时记录患者的病情变化和治疗效果。
1.3 建立电子健康档案系统，方便医护人员随时查阅和管理。
二、制定个性化治疗方案2.1 根据患者的病情和生活习惯，制定个性化的治疗方案。
2.2 结合药物治疗、饮食控制和运动锻炼，全面管理患者的糖尿病。
2.3 定期评估治疗效果，调整治疗方案，确保患者病情得到有效控制。
三、加强患者教育和管理3.1 开展糖尿病知识宣传活动，提高患者对疾病的认识和预防意识。
3.2 建立患者教育计划，指导患者正确使用药物、控制饮食和进行适当运动。
3.3 建立患者管理团队，包括医生、护士、营养师等，共同为患者提供全方位的管理和服务。
四、定期随访和复诊4.1 制定随访计划，定期对患者进行电话或者面对面随访，了解患者的病情和生活情况。
4.2 定期复诊，检查患者的血糖、血压等指标，评估治疗效果。
4.3 根据随访和复诊结果，及时调整治疗方案，保持患者病情的稳定。
五、建立多学科协作机制5.1 建立2型糖尿病多学科诊疗团队，包括内分泌科医生、心脏科医生、营养师等专业人员。
5.2 多学科协作，共同制定治疗方案，确保患者得到全面的医疗服务。
5.3 定期召开多学科讨论会，交流病例经验，提升团队整体治疗水平。
结语：2型糖尿病规范管理制度的建立对于提高患者的生活质量和健康状况至关重要。
通过建立健康档案、制定个性化治疗方案、加强患者教育和管理、定期随访和复诊以及建立多学科协作机制，可以有效控制患者的病情，降低并发症发生的风险，提高治疗效果和生活质量。
希翼各医疗机构和患者都能重视2型糖尿病规范管理制度的建立和执行，共同努力为患者提供更好的医疗服务。
2型糖尿病病例管理适宜技术(二)
2型糖尿病病例管理适宜技术（二）戴勤芳北京市月坛社区卫生服务中心T_b目的要求1. 掌握糖尿病自我监测的相关检查项目2. 掌握糖尿病运动治疗的适应证、禁忌证、运动项目的选择、运动前后及运动中的注意事项3. 掌握如何早期预防糖尿病并发症4. 掌握糖尿病家庭护理5. 熟悉血糖仪测血糖的注意事项5. 熟悉运动强度的估计6. 了解如何衡量运动量内容介绍1. 糖尿病的自我监测2. 糖尿病的运动治疗3. 早期预防糖尿病并发症4. 糖尿病家庭护理T_e一、糖尿病的自我监测B_e（一）糖尿病自我监测的意义1.判定并掌握病情控制程度。
2.及时调整治疗方案，使病情获得最佳控制。
3.及时预防、发现、治疗各种急性并发症。
4.及时预防、发现、治疗各种慢性并发症。
5.改善病人的生活质量，并最终延长其寿命。
（二）相关检查如果想尽早发现各种糖尿病相关并发症，需要检测许多其他指标。
其中一般检查包括症状、体征、血压体重、腰围和臀围。
代谢控制指标检查包括血糖、尿糖、糖化血红蛋白和血脂。
并发症检查项目包括尿、尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌点图等。
1.空腹血糖空腹血糖是隔夜进食8～10小时后早餐前检测到的血糖，意义在于它是决定全天的血糖的主要因素，用药初期观察并评价药物疗效的重要指标。
空腹血糖的正常值在4.4～6.1mmol/L。
2.餐前血糖餐前血糖是主餐前的血糖值，它的意义是观察疗效指导用药，有利于检出低血糖。
3.餐后血糖餐后血糖是指进餐后2小时的血糖值（从进第一口食物开始计时），意义是利于检出高血糖，正常值为4.4～7.8mmol/L。
相关检查4.凌晨2～3时血糖凌晨2～3时血糖是人体24小时中血糖的最低点，如果怀疑有夜间低血糖、“苏木杰现象”或“黎明现象”时需监测此刻的血糖。
监测凌晨2～3时血糖，有利于发现夜间低血糖或高血糖。
5.尿糖监测通常血糖在9mmol/L以上时，尿糖才会出现阳性。
用尿糖来估计血糖水平不是很准确，尿糖的监测不能代替血糖的监测。
社区2型糖尿病病例管理流程-150页文档资料
中国2型糖尿病患者的血糖控制
2019年中国地区的糖尿病现状调查显示
200 180
170.1 177.9
160
154.6
140
134.0
120 100
88.1 93.4 98.2 77.8
80
60
40
20
0
上海 北京 广州 杭州 南京 成都 沈阳 西安
30家三甲医院专科糖尿病中心 2729名治疗1年以上的糖尿病患者， 其中97％为2型糖尿病患者。
HbA1C＜6.5%
6.5%≤HbA1C≤7.5%
HbA1C ＞7.5%
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2019;25(3):174-8.
CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳
60
50
HbA1C 40 控制的 百分比 30 （%）
20
10 0
控制差 > 7.5 %
控制一般 6.5~7.5%
２型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位
100
10 亿元 50
81.1%
18.9%
0
直接医疗成本
有并发症患者的直接医疗成本
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2019;25(3):174-8.
无并发症患者的直接医疗成本
并发症带来沉重的经济负担
无并发症患者的直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S99–S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 2019. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
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– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L，且收缩 压＜ 180mmHg且舒张压＜110mmHg，继续以下 步骤
患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现， 原有并发症控制平稳。
– 血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L，无其他异常
患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现， 没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。
– 存在无法耐受的药物副作用
无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所 用降糖药物相关的副作用。
• 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即 转诊。
评估（3）无危及生命情况居民评估步骤
• 询问
– –
–
–
–
–
–
询问是否确诊糖尿病 对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结 果进行评估 对既往患糖尿病的居民进行如下评估：
基本信息：病历号，姓名，就诊日期等
症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
评估（2）检查居民是否存在危险情况
看：有意识改变吗？
– 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处 理后立即转诊。
• 问：当时是否有如下症状？
– 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ – 患者是否心慌、出汗？ – 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ – 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ – 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） – 是否发烧，若体温超过39度 – 是否有其他突发异常，如视力突然骤降 – 是否处于妊娠期或哺乳期
与肌酐比值 • 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三
脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 • 如有必要进行心电图、超声／X线检查等
分类
• 一、既往未被确诊为2型糖尿病患者
➢ 血糖值正常 ➢ 血糖值高于正常
二、既往曾被确诊2型糖尿病患者
• 根据血糖情况，将居民分为四大类：
– 血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L，无其他异常
• 目的——对居民进行筛查，及时发现患者以及将 已经确诊的患者纳入病例管理
• 随访流程图
• 适用对象——已经接受管理的2型糖尿病患者
• 目的——对患者进行随访，提高患者对治疗的依 从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的 管理过程。
社区糖尿病病例管理流程图说明
• 病例范围
– 2型糖尿病
• 目的
• 绿色——为所有适用对象均应完成的内容
• 黄色——患者应在社区卫生服务机构中处 理，但需社区医生对其给与额外关注
• 红色——表示患者病情危急，需引起高度 注意，应立即转诊。
• 实线——此次需要完成
• 虚线——以后的随访管理过程，此次不能 完成
• 初诊流程图
• 适用对象——第一次来社区服务机构接受服务的 居民
– 5.6mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l
• 患糖尿病的危险性较高 • 加强对不良生活方式的改进,进行针对性健康教育 • 三个月后随访。
– 空腹血糖>7.0mmol/l
• 去除可能引起血糖升高的原因 • 三天后复查 • 转诊与随访
➢ 针对此次就诊问题进行相应的处理
中国2型糖尿病的控制目标
处理（1）
• 分别对待，个性处理
– 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血 糖
– 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 – 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分
类管理
处理（2）
• 未被确诊为糖尿病的居民
– 2.8 mmol/l <空腹血糖<5.6mmol/l
• 告诉居民应每年监测一次血糖
社区2型糖尿病病例管理技术
社区卫生服务机构转变目标
服务功能转变 从单纯的看病为主的医疗服务转向以加强预防少生病为主 的社区卫生服务
服务模式转变 从坐等病人转向下社区进家庭上门为居民健康服务
知识结构的转变 从掌握单科医学知识转向掌握全科医学知识
投入机制的转变 从“以药养医”、“以医养防”转向由政府保障公共卫生 服务经费，实行收支两条线的管理
询问是否有并存的临床情况
• 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统
生活习惯
• 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
• 检查
–
–
一般情况
• 体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉 搏动，计算BMI、
相关检查
• 视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） • 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白
行为干预 计划免疫
产后 访视
生
客观 健康信息
社区2型糖尿病病例管理初诊流程图
社区2型糖尿病病例管理随访流程图
• 在具体的技术规范中，设计了明确的居民/ 患者的健康管理流程，转诊流程。
• 明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一 步工作都有所依据。
• 对流程中每一个环节的服务提出了具体的 要求，从而规范社区医务人员的行为。
– 有新的并发症出现或并发症出现异常
无论患者血糖控制如何，有新的并发症出现或并发症加重
注意：
• 对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可 每三个月检查一次餐后血糖
• 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖
控制不满意的患者分类类别进行处理。 • 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满
意的患者分类类别进行管理。
基本医疗
疾病预防
社区康复
团队服务
健康保健
健康教育
计生服务
以防为主、防治结合，做好二个网底的作用
社区卫生服务信息化建设——生命健康全过程服务（网络图）
注销
死亡
统计 死亡原因
周期性 健康 体检
健康教 育
体格检查
婴幼儿 生长保健
指导
主观 健康信息
老人保健
中 老年 保健
儿童健
出生
孕产妇 保健
慢病管理
死
– 早发现 – 规范治疗 – 减少并发症，解决“看病难，看病贵”
• 检查人群
– 第一次来机构的35岁以上居民 – 需要检测血糖的居民或病人
评估（1）根据血糖和血压结果进行判断
– 如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖 <2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转 诊
– 如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg， 怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。