社区内2型糖尿病患者的管理模式
全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果评价
全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果评价引言2型糖尿病是一种常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
在现代医疗体系中，实施全科-专科联合模式管理的措施对于提高糖尿病患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。
本文将就全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果作出评价，并探讨这一模式的优势和存在的问题。
一、全科-专科联合模式管理的特点1. 全科医生全科医生是第一线诊疗的医生，对于糖尿病患者的初步筛查和诊断具有重要的意义。
在全科医生的诊疗下，糖尿病患者可以及时得到有效的初步治疗和处方，并且在日常生活中可以获得健康管理的指导。
2. 专科医生专科医生对于糖尿病患者的治疗和管理具有丰富的经验和专业知识，可以提供更加精准和个性化的治疗方案。
在全科-专科联合模式管理中，专科医生可以对患者的病情进行深入的评估和跟踪，并给予针对性的治疗建议。
3. 社区医疗团队在全科-专科联合模式管理中，社区医疗团队的协作和配合至关重要。
医生、护士、营养师、心理医生等各类医护人员共同组成的社区医疗团队，可以为糖尿病患者提供全方位的医疗服务，有效地改善患者的治疗效果和生活质量。
二、效果评价1. 治疗效果通过对实施全科-专科联合模式管理的社区2型糖尿病患者进行跟踪观察和调查，发现在这一模式下，患者的血糖控制水平明显提高。
相比较传统的医疗管理模式，全科-专科联合模式管理更能够帮助患者降低血糖、血压和血脂等指标，使糖尿病患者的生活更加健康和安全。
2. 心理健康糖尿病是一种慢性疾病，对于患者的心理健康产生了不可忽视的影响。
通过实施全科-专科联合模式管理，社区糖尿病患者的心理健康得到了有效的改善。
专业的心理医生可以帮助患者排解心理上的困扰，增强自我调节与心理抗压的能力，提高患者对糖尿病治疗的积极性和依从性。
3. 生活质量全科-专科联合模式管理提高了社区糖尿病患者的生活质量。
在医疗团队的协同工作下，患者得到了更加全面的关爱和照顾，减轻了患者和家属的精神压力，使患者的生活更加丰富和健康。
全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果评价
全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果评价随着社会的不断发展，人们的生活方式和饮食结构也在发生着巨大的变化。
由于饮食结构的改变，以及久坐的生活习惯，2型糖尿病患者的数量逐年增加，给人们的生活健康造成了一定的威胁。
为了有效管理2型糖尿病患者的健康，全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者已经逐渐成为一种新的管理方式。
本文将对此种模式进行效果评价。
全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者是指由全科医生和专科医生共同管理社区内的2型糖尿病患者的健康。
在此模式下，全科医生负责日常的门诊管理和基本的病情监测，而专科医生则负责对病情的深入诊断和治疗。
通过这种模式，可以利用全科医生在社区内的广泛分布，辅助专科医生对患者进行及时、有效的管理。
首先要评价全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果，就需要考虑到它对患者的实际治疗效果。
事实上，全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者在患者的治疗效果上有着显著的改善。
在这种模式下，全科医生可以及时监测患者的血糖水平，并通过合理的饮食指导和生活方式干预，帮助患者控制血糖水平。
而专科医生则可以对病情进行更为深入的诊断和治疗，提高患者的治疗效果。
全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者在提高患者治疗效果方面表现出了较好的效果。
全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果还体现在医疗资源的合理利用上。
在过去，大部分的2型糖尿病患者主要通过专科医院进行管理，但随着社会的发展，专科医院的医疗资源也变得越来越紧张。
而通过全科-专科联合模式管理，可以充分发挥全科医生的作用，有效减轻专科医院的压力，实现医疗资源的合理利用。
这种模式也可以减少患者就诊的时间和成本，提高了整体的医疗效率。
全科-专科联合模式管理社区2型糖尿病患者的效果还表现在预防并发症上。
2型糖尿病是一种容易并发其他疾病的慢性疾病，预防并发症是管理2型糖尿病的关键。
通过全科-专科联合模式管理，可以更全面、更系统地对患者进行管理，帮助患者更好地预防并发症的发生，提高患者的整体健康水平。
2型糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加。
为了更好地管理和控制2型糖尿病患者的病情，制定并执行规范的管理制度是至关重要的。
本文将从四个方面详细阐述2型糖尿病规范管理制度的内容。
一、早期筛查与诊断1.1 定期体检：建立定期体检机制，包括血糖、血压、血脂等指标的检测，以及心脑血管疾病的风险评估。
1.2 早期筛查：针对高风险人群，如肥胖者、家族糖尿病史者等，进行糖耐量试验或者空腹血糖检测，以便早期发现糖尿病病情。
1.3 确诊标准：根据国际和国内的诊断标准，明确2型糖尿病的诊断标准，包括血糖水平、糖化血红蛋白等指标。
二、个体化治疗方案2.1 药物治疗：根据病情和患者的个体差异，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案，并进行药物管理和调整。
2.2 饮食控制：制定个体化的饮食计划，包括合理的能量摄入、碳水化合物和脂肪的控制，以及饮食纤维的摄入。
2.3 运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定适当的运动方案，包括有氧运动和力量训练等，以促进血糖的控制和体重的管理。
三、并发症的预防与治疗3.1 心血管疾病：加强对患者心血管风险的评估，并进行相关干预措施，如控制血压、血脂、抗血小板治疗等。
3.2 肾脏疾病：定期监测肾功能，包括尿常规、肾小球滤过率等指标，并进行肾保护治疗，如控制血压、血糖等。
3.3 视网膜病变：开展定期眼科检查，包括眼底检查、视力测试等，及时发现和治疗视网膜病变，以减少失明的风险。
四、教育与管理4.1 患者教育：开展糖尿病知识的普及教育，包括疾病的认识、饮食控制、药物使用等，提高患者的自我管理能力。
4.2 定期随访：建立规范的随访机制，定期对患者进行复诊和评估，及时调整治疗方案，提高病情的管理水平。
4.3 多学科协作：建立糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、心脑血管专科医生等，共同制定和执行管理方案。
总结：2型糖尿病规范管理制度的实施对于提高患者的生活质量和疾病管理水平具有重要意义。
社区护理干预在2型糖尿病患者中的应用效果
社区护理干预在2型糖尿病患者中的应用效果【摘要】社区护理干预在2型糖尿病患者中具有重要意义。
本文围绕社区护理干预的定义和特点，以及其在2型糖尿病患者中的应用展开讨论。
针对糖尿病患者普遍存在的长期治疗和管理难题，探讨了社区护理干预对患者的影响及具体措施，例如专业指导、健康教育和定期随访。
文章还对社区护理干预的效果进行评价，阐述了其在提高患者血糖控制、生活质量和预防并发症方面的积极作用。
最后总结了社区护理干预在2型糖尿病患者中的应用效果，并提出了未来研究方向和建议，强调社区护理干预在糖尿病管理中的重要性和可持续性。
【关键词】社区护理干预、2型糖尿病、效果评价、干预措施、影响、研究背景、研究目的、研究意义、未来研究方向、结论、建议、应用效果总结。
1. 引言1.1 研究背景2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内都有广泛的流行。
据统计，2型糖尿病患者数量呈现逐年增加的趋势，给个人健康和社会经济都带来了巨大负担。
传统治疗方法主要依靠药物治疗和定期就诊，但随着社会发展和人口老龄化趋势的加剧，传统治疗方式已经难以满足患者的需求。
现代社会的快节奏生活，工作压力和生活习惯的改变也对糖尿病的防控和治疗提出了新的挑战。
1.2 研究目的研究目的是通过对社区护理干预在2型糖尿病患者中的应用效果进行深入研究，探讨其对患者的治疗和管理是否具有积极的作用。
具体目的包括：1.分析社区护理干预在2型糖尿病患者中的具体应用情况，探讨不同干预措施的效果及其影响因素；2.评估社区护理干预对2型糖尿病患者的生活质量、症状控制、血糖管理等方面的影响；3.探讨社区护理干预在患者自我管理和治疗依从性方面的作用；4.为进一步提高社区护理干预在2型糖尿病管理中的应用效果提供理论基础和实践指导。
通过多层次的研究和分析，为促进2型糖尿病患者健康管理提供更为科学有效的社区护理干预措施。
1.3 研究意义本研究旨在探讨社区护理干预在2型糖尿病患者中的应用效果，通过对比实验组和对照组的数据分析，评估社区护理干预对患者的影响，为提高患者生活质量和控制疾病进展提供依据。
社区内2型糖尿病患者的管理模式分析
社康 中心后 管理 １ 组糖 化 血红 蛋 白 比较 有显 著 性差异 。 月
３ 讨 论
综 上所 述 ，通过 对 ２型糖 尿病 患 者进入 本 社 区 中心 前后 的血 糖 及 糖化 血 红 蛋 白进 行对 比分 析 ， 以看 出 ， 可 经过 细 分下 的 管理
模 式对 患者 的检 测 和治疗 具 有 积极 意 义 ， 同时 糖化 血红 蛋 白的测
中 图分类 号 ：４ ３ Ｒ ７． ５
文 献标 识码 ： Ｂ
文 章编 号 ：０６ ０７ （０ ００ — １７ ０ １０— ９ ９２ １ ）２ ０ ２— ２ 心 功能 Ⅲ级 和 心脏 器 质性 病 变 患者 ， 性 ５ 例 ， 男 ２ 女性 ２ 例 ， 龄 ８ 年 ５ —３岁 ， 均 （８ ￣ ．） ， 程 ７ ２ 年 ， ８８ 平 ６． ６ 岁 病 ４ ４ — ２ 平均 （３１５ ） 。 １． ． 年 ￣４ １ ． 法 ２方 １． ．１分组 ：６ 患者分 两组 ， ２ ９例 Ａ组 ４ （ ９人 吸氧组 ） 测时 间分 日间 监 （ａ －ｐ 、 ８ｍ ４ｍ）晚间 （ｐ ￣ ｌｍ）夜 间（２ ｎ次 Ｅ ６ ） ５ ｍ １ｐ 、 １ｍ ￣ ｔ 舢 三个 区段 ， 每 １ 监测 １ ＳＯ； ｈ 次 ａ： Ｂ组 ４ 人为停氧组 ， ７ 监测时间及方法同Ａ组。 １． ．２监坝仪器 ： ２ ４ 采用多功能 监护仪进 行 ２ｈ ａ ４ Ｏ 心率 、 Ｓ 呼吸的监 测。 １． ．３统计 学 方 法 ： 有数 据 采 用 均数 ± 准差 （± ） 示 ， 间进 ２ 所 标 ｉ ｓ表 组 行 比较 ， 用 ｔ 采 检验 及 相关 分析 。
２ 结 果
２１ 照组 与管 理 １ ．对 月组 空 腹 血糖 比较 ： 照 组与 患者 在进 入社 对 区中心后 管 理 １ 月组 空 腹血 糖 比较 早 餐前 血糖 无 明显 差异 性 ， 中 餐前 和晚餐 前结 果有 显 著性 差 异 ２ ． 照组 与 管理 １ 组餐 后 ２ 血 糖 比较 ： 照组 与患 者进 入社 ２对 月 ｈ 对 区 中心后 管 理 １ 组 餐 后 ２ 血 糖 比较 早 餐后 ２ 血糖 无 显 著性 月 ｈ ｈ 差异， 中餐后 ２ 血 糖 和晚 餐后 ２ 血糖 有显 著性差 异 。 ｈ ｈ ２３ 照组 与 管理 １ ．对 月组 糖 化 血红 蛋 白比较 ：对 照组 与患者 进人
糖尿病的社区综合防治管理措施
糖尿病的社区综合防治管理措施随着人们生活水平不断提高，肥胖人口急剧增加，使糖尿病患病率呈上升趋势，其主要为血葡萄糖水平慢性增高的代谢疾病，主要包括1型及2型糖尿病。
糖尿病可引起冠心病、肾病、失明等，给人们经济及健康带来严重损失，成为影响人类身心健康主要疾病。
基于此，对社区中糖尿病患者进行规范化综合管理和防护，为控制糖尿病患者血糖得以达标、且降低其引发并发症的发生率，从而减轻患者身体负担及经济负担具有重要意义。
1.糖尿病社区管理糖尿病社区管理作为近年来一种新型医学管理模式，其在政府部门支持下，卫生部门组织协调、社区卫生服务机构及综合医院共同参与下，形成对糖尿病社区综合防治模式。
此类管理模式的诞生，改变传统单一药物治疗方法，对居民健康水平、控制糖尿病及并发症发生有重要作用。
1.1为社区糖尿病患者建立健康档案首先，社区医生或者护士为糖尿病患者建立健康档案，作为社区管理的一项基础性工作。
社区医护人员要熟悉掌握每位患者情况，通常涵盖家族史、生活习惯、联系方式、尤其是患者用药情况、有无并发症予以了解。
其次，对每位患者情况了解之后要给予实施追踪，将患者情况实施存储于计算机内，社区医生只有对每位患者情况全面了解，才能依据其实际情况制定出与之相匹配的治疗措施及健康教育计划。
1.2团队协作提供连续性照顾由全科医生、护士、预防保健人员、居委会干部等人员组成社区卫生服务团队，在社区中对糖尿病患者予以走访管理，构建完善的随访制度，定期入户，对患者用药、血糖测量情况、饮食情况、睡眠情况、身体三围予以明确，依据每位患者实际情况，为患者制定相对应治疗方案。
在随访期间对患者用药可能出现副作用应多加关注，若出现异常情况，及时指导患者用药，提醒患者进一步到医院治疗。
在社区实施团队随访管理，一方面可增强患者对糖尿病相关知识了解，另一方面，改善糖尿病患者遵医行为，使血糖得以有效控制。
1.3为患者及家庭提供心理支撑糖尿病属于终身疾病，其目前没有根治方法，许多患者也因此心理压力较大，无法正确面对，使自身性格也发生改变，严重可演变为抑郁症等精神疾病。
三位一体精细化管理模式在2型糖尿病患者中的应用分析
Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗2021Mar 32(6)2型糖尿病(T2DM )为临床常见的代谢紊乱性疾病,由胰岛β细胞功能缺陷、胰岛素敏感性降低引起,进而导致血糖水平升高[1,2]。
目前,临床治疗T2DM 多以药物干预配合饮食、运动治疗为主,但我国多数T2DM 患者缺乏对病理知识的了解,且自我管理能力较差,导致难以控制血糖水平。
而三位一体精细化管理模式是指由社区卫生服务中心、医院、疾病预防控制中心三部分组成的综合管理模式,充分利用各自职能与技术优势,在病情管理中已取得较好的效果[3]。
本研究探讨三位一体精细化管理模式在T2DM 患者中的应用效果。
报道如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2017年4月~2020年5月我院收治的127例T2DM 患者的临床资料,将采用常规护理干预的65例患者归为对照组,将采用三位一体精细化管理模式干预的62例患者归为观察组。
对照组中男38例、女27例;年龄51~72(57.64±2.52)岁;并发症:糖尿病肾病12例、糖尿病性视网膜病变4例、神经系统疾病9例。
观察组中男36例、女26例;年龄52~73(57.38±2.49)岁;并发症:糖尿病肾病11例、糖尿病性视网膜病变5例、神经系统疾病7例。
两组一般资料比较,无明显差异(P >0.05),具有可比性。
1.2入选标准(1)纳入标准:①符合《内科学》[4]中关于T2DM 的诊断标准;②临床资料完整。
(2)排除标准:①其他类型糖尿病;②伴严重急性并发症。
1.3方法对照组予以常规护理:入院时带领患者及家属熟悉治疗环境,遵循医嘱按时服用相关药物;低糖食物为主;主动与患者建立良好的护患关系,对于其自身存在的问题应给予针对性的疏导;血糖控制不佳者皮下注射甘精胰岛素注射液,每隔15d 检查血糖水平,目标值为空腹血糖(FPG )6.5mmol/L ;出院时,给予患者饮食与用药指导。
糖尿病患者管理制度、流程、岗位职责
2型糖尿病患者健康管理工作制度
1.设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病管理网络，制定工作计划。
2.根据国家基本公共卫生服务规范的要求，对辖区内2型糖尿病患者进行健康管理。
3.通过多途径筛查和发现2型糖尿病患者，建立慢性病管理档案，实行规范管理。
4.对2型糖尿病患者，每年提供至少4次的面对面随访和1次较全面的健康检查。
5.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办2型糖尿病管理知识讲座及健康教育宣传活动。
6.与上级医院建立双向转诊机制。
7.加强村医对2型糖尿病管理工作的指导培训、质量控制和考核评价。
8.负责辖区内2型糖尿病患者的筛查、诊断、登记建档、随访管理、健康指导和转诊等管理；并收集、汇总慢性病管理信息，及时上报。
2型糖尿病患者健康管理服务流程图
2型糖尿病患者健康管理岗位职责
1.建立慢性病病人的个人健康档案，并进行动态管理，及时更新。
2.根据规范要求，对慢性病患者发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季度检测分析，并制定整改措施。
3.对高血压、糖尿病患者的上报资料做到准确、完整、及时。
4.对高血压、糖尿病患者进行随访，每年至少4次，对血压、血糖控制不满意的患者加强随访及指导，必要时转诊。
5.做好慢性病各种相关资料的汇总、分析。
6.认真接受上级业务部门的指导，并配合开展相关工作。
糖尿病社区管理
团队成员分工明确，各司其职， 共同为社区糖尿病患者提供全面 、专业的服务。
制定管理计划
评估病情
对社区糖尿病患者进行全面评估，了解病情状况、自身认知情况以及家庭支持 情况。
制定个性化计划
根据评估结果，为每位患者制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治 疗、血糖监测等方面的指导。
实施管理方案
药物治疗与监测
01
02
03
规范药物治疗
根据患者的病情和医生的 建议，指导患者合理使用 降糖药物，确保药物疗效。
定期监测血糖
除了患者自行监测外，社 区医生也应定期监测患者 的血糖水平，评估治疗效 果。
预防并发症
向患者普及糖尿病常见并 发症的预防知识，如眼部 病变、心血管疾病等。
心理支持
提供心理咨询服务
患者依从性差
一些患者对社区管理的重视程度不 够，或者因为种种原因未能按时接 受管理和治疗，影响了管理效果。
02 糖尿病社区管理策略
健康教育
定期开展糖尿病知识讲座
邀请专家讲解糖尿病的成因、症状、 治疗方法及预防措施，提高居民对糖 尿病的认识。
发放糖尿病教育资料
建立糖尿病学习小组
鼓励病友之间分享经验、互相学习， 共同提高自我管理能力。
跨学科协作
01
加强医学、护理、营养、运动等多个学科的合作，共同制定和
实施糖尿病管理计划。
资源共享
02
整合医疗、教育、社区等资源，实现资源共享，提高管理效率。
建立合作机制
03
建立政府、医疗机构、社区、家庭等多方参与的合作机制，共
同推动糖尿病社区管理的可持续发展。
THANKS FOR WATCHING
成功案例一：社区营养干预
2型糖尿病患者的社区健康管理
每周利用一个下午 到医疗 点义诊 ， 定期 进行餐 前 、 后血 糖 、 餐
糖 化血 红蛋 白 、 尿常规 、 血脂 、 液粘度 、 肾功 能 、 电 图、 血 肝 心 肾 病检查 、 监测并做好 记 录 ， 了解血 糖 的控 制情 况并 指 导用 药 ，
糖尿病成为危害老年人健康 的慢性疾病 居第五 位 。而
１ １ 一般资料 ． ６ ５例 ２型糖 尿病 患者均 为我 院驻地 长寿 园 其知晓率 、 治疗达拆控 制率又非 常低。２型糖尿病 的社区管理 的 日标是对该人群 在科学 合理 治疗 的同 时在精 神心 理 、 生活 和行为方式上进行 全面 改善 ， 监测 危险 因素 ， 降低 风 险水 平 ， 延缓疾病的进程和并发症的发生 ， 提高生命质量 。 由于社区 ２型糖尿 病患 者相对 集 中 ， 利 于医师 对患 者 有 老年活动 中心会 员及 托老 院成员 ， 员 相对集 中。其 中男性 人
进行动态性观念 ， 制定 个体化 治疗 方案 ， 降低 血糖 、 踪观 察 跟
心、 、 脑 肾等重要器官 的功能 状态 ， 有效 地控 制和 改善 糖尿 病
合并疾病的 自然病程 ， 提高 生命 质量 ， 延长 寿命 。并对危 险人 群进行筛查 ， 做到 早期 发现 、 早期 诊 断 、 早期 治疗 、 底治 疗 、 彻
２ ８例 ， 女性 ３ 。年龄 ５ ７例 ４～８ ， ９岁 平均 ６ ． ７ ５岁 ， 病程 ８个 月
～
２ ９年 。均符合 ｗＨ０２型糖尿病诊断标准 。
１ ２ 并存疾病 ．
６ 中无重要并发症或并存 疾病者 １ ， ５例 ７例 占
２％ ， ６ 并发一种或一种以上疾病者 ４ ８例 ， ７ ％。其 中心血管 占 ４ 疾病 （ 冠心病 、 心功能不全 、 高血压 、 高血脂 ）９例 ， ２ 脑血管病 １ ６ 例， 肾脏疾病或肾功能不全 １ ， 脏疾病 １ ， 网膜病 ６ ６例 肝 ２例 视 例， 感染 ３例。 ２ 健康管理 ２ １ 病 案建 档 ． 通过 问卷调 查 ， 入户 随访 ， 常规 体 检等 方式
糖尿病社区健康管理
目的与意义
通过社区健康管理， 提高糖尿病患者的生 活质量和健康水平。
提高居民对糖尿病的 认识和自我管理能力， 促进社区居民的身心 健康。
降低糖尿病并发症的 发生率，减轻家庭和 社会的负担。
02 糖尿病基础知识
糖尿病的定义与类型
总结词
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足或作用受损导致血糖 升高。
04 糖尿病社区健康管理方案
管理策略与措施
建立健康档案
健康教育
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等，以便进 行长期跟踪管理。
开展糖尿病健康教育活动，提高居民对糖 尿病的认识和自我管理能力，包括饮食控 制、运动锻炼、血糖监测等方面。
定期随访
联合治疗与管理
对糖尿病患者进行定期随访，了解病情变 化和治疗情况，及时调整治疗方案和管理 措施。
生活质量
评估患者的生活质量，了解患者在心理、社 会、生理等方面的状况。
并发症发生率
评估患者并发症的发生率，如心血管疾病、 肾脏疾病等。
管理效果与服务满意度
评估患者对管理效果和服务质量的满意度， 及时发现问题和改进措施。
05 实施建议与注意事项
政策支持与资金投入
政策支持
政府应制定相关政策，为糖尿病社区 健康管理提供法律和制度保障，包括 资金投入、人员配备、设施建设等方 面。
与医疗机构和社区卫生服务中心合作，共 同开展糖尿病治疗与管理，提高管理效果 和服务质量。
管理流程与步骤
患者筛查
通过体检、问卷调查等方式，对社区 居民进行糖尿病筛查，发现潜在患者 并纳入管理。
效果评估与反馈
定期对患者进行效果评估，了解管理 效果和服务质量，及时反馈问题和改 进措施。
糖尿病患者干预与管理
24
第24页，共87页。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
附件（糖尿病患者健康管理档案） 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表
3. 健康体检表（一年一张）
4. 糖尿病患者随访服务记录表
IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）
6
第6页，共87页。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病的分型
按照1999年WHO公布的报告，讲糖尿病分为四大类型
➢ 1型糖尿病
➢ 2型糖尿病
➢ 其他特殊类型的糖尿病
– 共有8个类型
➢ 妊娠期糖尿病
– 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的 糖尿病患者
其他：
➢ 围手术期化验或健康检查时发现高血糖 ➢ 相当多的患者临床上并无症状，是通过体检等检查发现的
4
第4页，共87页。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病的诊断—诊断标准
糖尿病症状（多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降的“三多一少”、皮肤瘙痒、 视力模糊等急性代谢紊乱表现等）加
➢ 任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L ➢ 或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L ➢ 或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L
• 分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无
药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重 的患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。
20
第20页，共87页。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或 增加不同类的降糖药物，2周内随访。
二型糖尿病方案
(一)各区县卫生计生委应高度重视糖尿病防治宣传工作，围绕主题制定宣传活动方案，组织开展辖区主题宣传活动。要充分利用电视、报纸、网络等媒体，深入社区，积极宣传和普及糖尿病防治相关知识；要将本次活动与“全民健康生活方式行动”相结合，深入推广“吃动两平衡，健康一辈子”的健康理念，切实提高市民防治糖尿病的意识和能力。
二型糖尿病方案
__年11月14日是第x个“联合国糖尿病日”。为有效争强群众对糖尿病的知识的认识，并且要健康饮食合理膳食，我院决定于__年11月14日开展联合国糖尿病日活动。安排如下：
一.活动目的：
1.提高糖尿病的防范知识，要健康饮食，低糖饮食。
2.宣传糖尿病的易患因素和早期症状，提高群众对糖尿病的认知能力。
5.x月x日上午，由市医学会组织糖尿病、内分泌分会所属各委员单位(约20家三级医院)同时举办专家咨询及科普讲座，并在现场为居民提供免费血糖检测。
6.x月x日至x日期间，由市医学会组织市级专家进驻20余家社区卫生服务中心或社区活动中心，会同辖区社区卫生服务中心医生开展糖尿病知识科普宣传教育活动。
7.“12320卫生热线”在宣传日前后举行在线访谈，邀请专家围绕“警惕糖尿病患者低血糖反应”的主题为市民进行咨询解答。
(二)市疾病预防控制中心、市医学会、市预防医学会和市健康教育所等单位应充分发挥专业技术指导的作用，做好市级层面宣传活动。市医学会和市预防医学会应积极组织专家在本市主流媒体撰写糖尿病防治科普__，提高市民健康意识。
(三)各区县应做好本次宣传活动的总结(书面总结、影像、宣传材料等)，并于x月x日前将总结材料报送市疾病预防控制中心。市疾病预防控制中心应于x月x日前完成全市宣传活动情况的总结并报送至市卫生计生委。
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。
2型糖尿病病人的社区综合管理
３亿 ， 尿 病 是 继肿 瘤 、 脑 血 管 病 之 后 将 成 为 第 ３位 危 害 人 体 糖 心
高 纤 维 饮 食 的摄 取 ， 肪 和 油 类 占饮 食 总 热 量 的 ２ ～ ３ ， 脂 ５ ０ 以不 饱 和 脂 肪 酸 代 替 饱 和 脂 肪 酸 ． 日胆 同 醇 摄 入 量 ＜ ２ ０ 每 ０
最新的关于中围人群糖尿病 患病率 的研究 结果 表明 ， 目前 我 围
９ ７ 的 成 年 人 有 糖 尿 病 ， 其 中 ６． 未 得 到 诊 断 ， 外 ，５ ． 且 Ｏ７ 此 １． ５ ％处 于 糖 尿 病 前 期 ｌ 。近 年 来 。 家 倡 导 慢 性 病 的社 区管 理 和 ２ ］ 国 治疗 ， 社 区 卫 生 服 务 中心 对 慢 性 病 病 人 建 立 健 康 档 案 ． 行 社 由 实 区 全科 随访 管 理 模 式 。 我 们 分 成 两 组 进 行 不 同 的 护 理 模 式 管 理 ． 果 良好 的 强 化 综 合 管 理 能 使 病 人 南被 动 变 为 主 动 ， 大 提 结 大 高 了治 疗 质 量 ， 社 区 糖 尿 病 得 以控 制 。 少 和 延 缓 糖 尿 病 并 发 使 减 症。
健 康 的 严 重 的 慢 性 非 感 染 性 疾 病 。２型 糖 尿 病 的 患 病 率 高 、 患
糖 ， 半 月 检 查 １次 肾 功 能 ； 加 每 月 １ 业 务 学 习 ， 中授 课 每 增 次 集
讲 解 糖 尿 病 营 养 于 预 、 食 指 导 、 后 血 糖 检 测 重 要 性 等 ； 点 膳 餐 重
糖尿病社区管理模式探讨
糖尿病社区管理模式探讨随着社区糖尿病患者的逐渐增加，糖尿病的综合防治已成为社区卫生服务的工作重点之一。
社区医院依附于综合医院，通过对糖尿病患者运用健康教育、行为干预、个体化药物治疗方案，行之有效的心理疏导等进行管理，有效控制糖尿病及其并发症的发生和发展，提高居民整体健康水平，降低医药费用。
标签：糖尿病患者；社区管理模式随着我国经济水平的飞速发展、人口老龄化、生活方式城市化、肥胖人口增多及运动减少，糖尿病的患病率在呈快速上升趋势，特别是2型糖尿病，已居全球第2位，我国正面临着糖尿病的严重威胁[1]。
糖尿病可引起冠心病、脑卒中、肾病、失明、截肢等严重后果，带来了严重的经济和医疗服务负担及人口健康的损失，成为严重影响人类身心健康的主要公共卫生问题和重大疾病。
因此，控制糖尿病患者血糖达标、降低其并发症的发生率对于减轻糖尿病患者身体负担及经济负担均具有十分重要的作用。
糖尿病的社区管理是由政府、卫生部门、医疗组织、患者个人等多方共同参与、共同努力的一种新型医学管理模式。
通过对糖尿病患者运用健康教育、行为干预、个体化药物治疗方案，行之有效的心理疏导等进行管理，有效控制糖尿病及其并发症的发生和发展，提高居民整体健康水平，降低医药费用。
这种防治管理模式，改变了传统医院进行药物治疗的单一概念，具有重大意义。
社区医生是一批活跃在基层一线的对人民的健康事业做出重要贡献的卫生技术人员[2，3]，承担着社区糖尿病患者主要协调工作。
既能有效指导患者临床合理用药，又能倡导适合患者的生活方式，还能够与患者建立良好的医患关系。
1为社区糖尿病患者建立健康档案由社区医师及护士入户建立社区糖尿病患者健康档案是管理社区糖尿病患者的第一步，也是社区管理的基础。
社区医护人员要全面掌握每位患者的情况，包括一般情况、家族史、生活习惯、特别是糖尿糖的用药情况、有无并发症及联系方式等。
及时掌握患者的一手资料，并对患者的资料实行计算机管理，社区医师只有掌握每个患者实际情况，才能为其订制有针对性的治疗与健康教育计划，在社区有针对性地进行管理。
2型糖尿病社区防治模式效果分析
2型糖尿病社区防治模式效果分析摘要：目的：研究分析社区责任医师对于2型糖尿病的防治模式、防治效果。
方法：将2010年1月-2011年12月期间，经社区卫生服务中心管理的64例2型糖尿病患者，设为观察组，同时选取64例未经规范管理的2型糖尿病患者做对照组，测定患者的各项代谢指标和血糖。
结果：经过社区责任医师的规范化管理，观察组患者的各种糖尿病指标和血糖明显下降，与对照组比较具有明显差异，差异具有统计学意义（p0.05），具有可比性。
1.2 方法。
观察组患者实行社区医师的规范管理模式防治，标准参照《浙江省社区卫生服务规范2011版》。
对照组患者未经规范管理，主要有患者自主管理为主。
两组患者的治疗时间均为一年，比较两组患者治疗后的血糖和各项糖尿病指标。
社区医师规范管理防治模式内容包括：社区医师为2型糖尿病患者进行综合防治知识的讲解和传授，将2型糖尿病的发病原因，病情变化，大血管与微血管的损伤对全身多个器官的病变影响等讲解到位，使患者能够充分的了解和理解，以便于充分的配合医生进行综合防治工作。
为患者制定完善的三级管理方案，尤其是采取及时的健康教育和有针对性的个性化指导，增强患者对糖尿病防止的重要意义的认识，使患者充分掌握预防知识和技能，实现对疾病的科学治疗和管理，进而达到控制患者血糖的目的[3]。
1.3 统计学分析。
本组研究采用spss12.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以p<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果经比较，一年后观察组患者的平均空腹血糖（即fbg）为6.5mmol/l，对照组的平均空腹血糖为7.8mmol/l，餐后两小时血糖，观察组患者的平均血糖为8.7mmol/l，对照组为11.5mmol/l。
观察组患者的糖化血红蛋白（hbalc）为7.2%，对照组为8.7%。
两组比较差异明显，均具有统计学意义（p<0.05）。
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血糖 波动与管理前有显著差异 。结论 ： 区卫 生中心对糖尿病 患者的管理指导比单纯药物治疗效果要 好 ， 社 ２型糖 尿病慢性病的特征决定 了社 区中心在这 方面对 患者的病情有帮助。
关键词 社 区内； 尿病患者 ； 糖 管理 模 式 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１０ ９ ３ （００）２一 ２ ９－ ２ ０ ５— ３ ４ ２ １ ０ ｏ ２ ０ 中国 分 类 号 ：Ｒ ８ ． ５７ １
２型糖尿病也 叫成人 发病 型糖 尿病 ， 在 ３ ４ 多 ５～ Ｏ岁之 后发病 ， 占糖尿病 患者 ９ ％ 以上 ， 发病 原因大 部分 由于 ０ 其 患者饮 食 不 合理 、 液 循 环 系 统 和 肝 脏 的代 谢 不 良引 血 起 ］ 目前该病 已成为全球性的公共 卫生 问题 ， 。 如何减 少 患者的致残率和不 断提高 医学水 平是 医学界 需要 解决 的 医学难题 ， 针对此 种病 例的特 殊性 ， 区的跟 踪管 理对患 社 者的病情有 积极 的疗效 。 １ 资料与方法
者 ８例 ， 年龄 ＞４ ０岁者 ３例 ， ５ ＞ ０岁者 ９例 ， ０岁 以上者 ６ １ ； 纯口服 降糖药治 疗者 １ ， 岛素治疗 者 ７例 ， ０例 单 ４例 胰
者在进入社区 中心 后管 理 １ 月组 空腹 血糖 比较早餐 前 个 血糖无明显差异性 ， 中餐前和晚餐前结果有显著性差异 。 ２ ２ 对照组 与管 理 １ ． 月组餐后２ｈ 血糖 比较 对 照组 与患 者进入社区中心后管理 １ 月组餐后２ｈ 个 血糖 比较早餐 后 ２ｈ 血糖无 显著性差异 ， 中餐后２ｈｔ糖 和晚餐后２ｈ ｌ ｌ ｌ 血糖 有
况、 血压情况 、 血脂 情况 、 饮食 及体 育锻炼 是否 符合 要求 ， 用药情况 ， 每个病 人根 据血糖 情况 进 引药物饮 食 、 运动 方
面的调整 Ｈ ； ⑤每周 １次测定 早、 晚 ３餐之 餐前及餐后 中、
２ｈ 糖 并 作 记 录 ， ３个 月 测 定 １ 糖 化 血 红 蛋 白 ， 化 ａ 每 次 糖 血红 蛋 白值 由社 康 中 心 指 定 医 院 患 者 自行 测 定 并 将 结 果
行 对比， 讨社 区管理模式对 ２型糖尿病患者的有 效性。方法 ： 用对比分析 法将进入社 区之前和之 后 目标人 探 采
群 的血 糖 和 糖 化 血 红 蛋 白进 行 对 照 。结 果 ： 过 患 者进 入 社 区 管理 后 ， 者 的糖 化 血 红 蛋 白 、 通 患 血糖 控 制 水 平 、４ｈ ２
对照组
与患者进入社康 中心后管 理 １ 月组 糖化 血红 蛋 白比较 个
２０ ３
Ｖ １ １ ｏ２ ｏ ２ Ｎ ． ．
Ａｅｏ ｐ ｃ ｄｃｎ ｒ ｓ ａ ｅ Ｍｅ ｉｉｅ
Ｆｂ２１ ｅ ＯＯ
供 应 室感染 管 理分 析
石益龙 ， 袁 艺， 王正群 ， 燕珠 扬
贵 阳 ５ ００ ） ５０ ４
报社康 中心登记 。 １４ 统计学处理 ． 所有数据采用均 数 ４标 准差 （ －ｓ 表 － ４ ） 示， 计量资料 的两组 间 比较 系用 ｔ 检验 。以 Ｐ＜ ．５为差 ００
１ １ 一般 资料 ．
选取我院 ２０ ０ ０ ８— ９—２０ ０ ０ ９— ６社 区中心
异有统计学意义 。
第２卷 第２ １ 期
航 空 航 天 医 药
２０ 月 ０ 年２ １
２９ ２
社 区 内 ２型 糖 尿 病 患者 的管 理模 式
察 产玲
（ 贵州省肿瘤 医院社 区卫生 中心 ，贵州 贵 阳 ５０ ０ ） ５０ ３
摘要 目的 ： 通过 对本 社 区 目标 人 群 进 行 持 续 １年 的 管 理 ， 管 理 前 后 患 者 的 血 糖 及 糖 化 血 红 蛋 白水 平进 将
２ 结 果
确 诊 并 管理 的 ２ ２例 ２型 糖 尿 病 患 者 ， 部 诊 断 按 世 界 卫 生 全
组 织（ Ｏ）９ ９糖尿病诊断标准 Ｊ ＷＴ １９ 。确诊时间 ＜ ２年者 ５
２ １ 对 照 组 与 管 理 １个 月 组 空 腹 血 糖 比 较 ．
对 照组 与 患
例 ， ２年 ＜５年者 ３例 ， ５年 ＜１ 者 ３例 ， ０年者 ＞ ＞ ０年 ＞１ ｌ ； Ｏ例 糖尿病合并 高血压 者 ９例 ， 尿病 合并 肾功 能损害 糖
表 ２ 餐后２ｈｌ糖比较（ ｍ ｌＬ ｌ ｎ ｍ ｏ ） ／
白作为对照组 。纳入社 区 中心管理 后 每月血糖 测 定结果 及每 ３个月所测糖化血红蛋白结果作为治疗组 。
１３ 社 区管理模式 ．
①建立专案 ， 定期培训 ， 定期随访 ， 专 ２ ３ 对照组与管理 １个月组糖 化血红蛋 白比较 ．
显著性差异。 表 １ 餐 前 血 糖 比较 （ ｔｏ Ｌ ｅ ／ ｒ ｌ ） ｏ
其 中３例为胰岛素加 口服降糖药治疗 ； 文化及经济构成 ： 上
述 患者均 为具 有 中专 以上 文化 ， 中级 以上职 称 的知识 分 子， 均为贵 阳常住户 口， 有较强 的经济实力。 １２ 方法 ． 测定２ ２例 ２型糖尿病患者早中晚餐前 及餐 后
２ｈ 糖 ， 周 １次 。 以 上 ４次 测 定 结 果 均 取 平 均 值 ， ３ 血 每 每 个 月测 定 糖 化 血 红 蛋 白 １次 Ｊ 所 有 患 者 在 进 入 社 区 中 。
心管理前均必须通过 １个月观 察 ， 测定 ４次早 中晚餐前及
餐后 ２ｂ 糖 并 取 平 均 值 作 为对 照 组 ， 血 测定 １次糖 化 血 红 蛋
（ 阳医学院附属医院供应室 ， 贵 贵州
有显著性差异。
人负责 ； 中培训与健康教 育相结合人 ， 括讲课 ， ②集 包 观看
健康录像 ， 发放有关高血压 、 尿病相关 的宣传 资料 ； 糖 ③糖 尿病患者定期互 相交 流活 动经验 ； ④定期 上门随访 与电话
联系 ， 患者 自己到社康 中心 随访 相结合 ， 主要检验 血糖 情 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ