团体补充工伤保险(2015版)条款

永安财产保险股份有限公司团体补充工伤保险条款 (2015版)总则第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为年满16周岁至法定退休年龄之间（含16周岁及法定退休年龄）、具有完全民事行为能力、身体健康、能正常工作或正常生活，且已参加本保险单签发地社会工伤保险的投保单位在职人员。

因病全休或者半休者，不得作为本合同的被保险人。

第三条投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。

第四条本合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人1、订立本合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为身故保险金受益人。

2、被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人并书面通知保险人，保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

投保人变更受益人时须经被保险人同意。

3、被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定或变更身故受益人。

4、被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

（二）残疾、医疗费用及津贴等保险金受益人除另有约定外，本合同附加残疾、医疗费用及津贴等保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任第五条本合同保险责任包含基本责任和可选责任两部分。

基本责任为工伤意外身故和工伤意外伤残保险责任。

可选责任包括工伤意外医疗保险、工伤意外住院津贴保险及扩展非工伤团体综合意外伤害保险责任。

投保人必须投保任一基本责任后，方可投保可选责任，不可单独投保可选责任，具体投保的可选责任由投保人选定，并在本合同中载明。

（一）基本责任1、工伤意外身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受与本合同载明的其供职单位工作相关的工伤事故，且自该工伤事故发生之日起180日内以该工伤事故为直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的工伤身故保险金额给付工伤身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受该工伤事故而下落不明，后经法院宣告死亡的，保险人按本合同载明的该被保险人的工伤身故保险金额给付工伤身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

但若该被保险人生还，保险金申请人应当于知道或者应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已给付的工伤身故保险金，然后本合同约定的对该被保险人的保险责任应当视为未因该次宣告死亡而终止；保险金申请人未在三十日内退还的，保险人有权追索。

2、工伤意外伤残保险责任在保险期间内，被保险人遭受与本合同载明的其供职单位工作相关的工伤事故，并自该事故发生之日起180日内以该工伤事故为直接、完全原因而伤残，保险人依据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》 (GB/T 16180-2014)鉴定的伤残等级，按照保险人与投保人约定的工伤伤残给付比例乘以本合同约定的工伤伤残保险金额给付保险金。

若至工伤事故发生之日起第180日，被保险人的伤残程度仍未完全确定，按180日当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

被保险人在遭受本次工伤事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度给付工伤伤残保险金，但应扣除原有伤残程度所对应的伤残保险金，即保险人按“该被保险人现有伤残等级对应的工伤伤残保险金-该被保险人的已有伤残等级对应的工伤伤残保险金）”给付工伤伤残保险金。

被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因工伤意外事故导致身体伤残，保险人均按合同约定分别给付伤残保险金，但累计给付的保险金总额不得超过本合同约定的工伤伤残保险金额。

（二）可选责任1、工伤意外医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受工伤意外事故，且因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起180日内（含第180日）实际支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人按如下约定给付工伤意外医疗保险金：对于参加社会基本医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及当地社会基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付部分后，在工伤意外医疗保险金额内按约定的给付比例给付工伤意外医疗保险金；对于未参加社会基本医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及其他途径已经补偿或给付部分后，在工伤意外医疗保险金额内按约定的给付比例给付工伤意外医疗保险金。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，保险人继续承担给付医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起15日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起90日为限。

被保险人不论一次或多次发生工伤意外事故并接受治疗，保险人对被保险人给付的“工伤意外医疗费用保险金”累计不超过本合同约定的工伤意外医疗保险金额。

2、工伤意外住院津贴保险责任在保险期间内，被保险人遭受工伤意外事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害事故为直接原因且经认可的医院诊断必须住院治疗，保险人扣除本合同约定的每次住院免赔天数后，按照“工伤意外住院每日津贴金额×（每次实际住院天数-免赔天数）”给付工伤意外住院津贴保险金，但对同一工伤意外事故所承担的“工伤意外住院津贴保险金”给付责任最多以90天为限，对不同次工伤意外事故累积给付天数最高以180天为限。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，保险人继续承担给付工伤意外住院津贴保险金责任的期限，以保险期间届满的次日起九十日为限。

3、扩展非工伤团体综合意外伤害保险责任在保险期间内，凡投保本扩展非工伤团体综合意外伤害保险责任的，对于合同约定承保的相应保险责任扩展至除工伤原因之外的其他意外伤害事故。

若被保险人于中国境外（包括台湾、香港、澳门）发生非工伤意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照投保当地医疗机构同等诊疗标准进行给付。

责任免除第六条因下列任何原因，被保险人身故、伤残或住院接受治疗的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害；（四）未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物，药物过敏，细菌或者病毒感染，但工伤事故导致的伤口感染不在此限；（五）猝死、职业病、医疗事故；（六）怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症，但工伤事故所致的流产、分娩不在此限；（七）非因工伤事故而下落不明（扩展非工伤意外的不受此限）；（八）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；（九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（十）恐怖袭击、邪教组织活动；（十一）任何由于接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物质导致的职业病；（十二）被保险人在投保前已有的伤害。

第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残或住院接受治疗的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药品的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（四）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；（五）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；（六）被保险人从事武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等职业性、竞技性高风险运动期间；（七）被保险人精神错乱或失常期间。

第八条被保险人接受下列任何治疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：（一）与伤势不符或者不必要的治疗；（二）非直接、完全用以治疗工伤事故的治疗，扩展非工伤意外的不受此限；（三）保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目；（四）在境外医院、中外合资医院、民营医院、联合诊所、特需病房等非被保险人参加工伤保险所在地工伤保险定点医疗机构治疗，但属当地劳动保障行政部门批准并由社会工伤保险承担相应医疗费用及非工伤意外医疗费用等情形不在此限；（五）矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、健康护理、家庭病床治疗费用，与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用，体外医疗装置或者器材费用，试验性治疗费用；（六）不必要的转院治疗引发的额外费用；（七）医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。

若由于本合同责任免除的情形导致的被保险人身故，保险人对该被保险人的保险责任终止，除因“投保人的故意行为”造成被保险人身故外，保险人退还相应未满期保险费。

保险金额和保险费第九条每一被保险人的工伤身故保险金额、工伤伤残保险金额、工伤意外医疗保险金额、工伤意外住院每日津贴金额及工伤伤残赔付比例、工伤医疗免赔额、津贴免赔天数等均由投保人与保险人双方约定，并于保险单中载明。

其中工伤伤残保险金额可参照被保险人所在地社会工伤保险规定的一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金数额确定。

第十条保险费按照费率规章计算，投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间第十一条本合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准，最长不超过一年。

保险人义务第十二条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条保险人按照本保险条款第二十四条的约定，认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十五条保险人收到保险金申请人给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。