磁共振检查知情同意书
磁共振 (MRI)增强检查知情同意书
磁共振 (MRI)增强检查知情同意书姓名性别年龄影像号科室住院号床号诊疗卡号潜在风险和对策MRI增强检查期间因个体差异及某些不可预料的因素可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同。
( 1)不同患者具有个体差异，可能存在以下风险:a)目前研究表明 MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。
b)MRI增强扫描，由于注射器具有较高的压力，当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起疼痛等不适。
c)除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
(2)有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为 MRI增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
( 3)假如既往有 MRI造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行增强检查(4)过敏反应多在注药后 20 分钟内出现，应在检查结束 30 分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
( 5) 如果出现 MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
(6)由于患者不配合等原因，可能导致检查效果不佳或未能完成检查，或需要进行二次检查可能。
(7) 由于疾病的复杂性及影像检查的限度， MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
其它目前无法预计的风险和并发症。
我已仔细阅读以上内容，本人经慎重考虑 (请填写同意或不同意) 进行磁共振(MRI)增强检查。
患者签名家属/监护人签名20 年月日时分20 年月日时分有效证件及号码医生签名 20 年月日时分。
MRI检查知情同意书
医院医学影像MRI检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话：MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。
MRI检查潜在风险：□各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。
□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤.、□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。
同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。
□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。
□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。
□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
注意事项：进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带□金属项链□金属耳环□其他若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者□精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择：□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日。
核磁共振检查安全知情同意书
核磁共振检查安全知情同意书
MRIRC磁共振安全筛查表年⽉⽇研究申请protocal#：
第1部分：⼀般信息
第2部分：危险物品检查清单
说明
有以下情况的患者，需慎⾏MR检查，仅在患者或家属签字同意检查后⽅可进⾏：
1.从事可能导致铁磁材料、⾦属碎⽚意外进⼊体内的职业或活动；
2.新⽣⼉、婴幼⼉、昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或⼼跳骤停者、严重外伤、幽闭症患者及不配合的患者。
有精神症状的患者及婴、幼⼉患者请到开单临床医师处开镇静药；
3.体温调节系统失调的患者，如新⽣⼉、出⽣体重低的婴⼉；
4.具有永久刺纹眼线及纹⾝的患者；
5.急性⿎膜损伤的患者；
6.妊娠期妇⼥，如必需进⾏磁共振检查，需临床医师签字注明“可在妊娠期执⾏磁共振成像检查”后，⽅可安排检查；
7.体内存有⾦属内置物的患者，如必需进⾏磁共振检查，需临床医师签字注明“该患者体内的⾦属内置物经过确认是可安全⽤于磁共振成像检查的”后，⽅可安排检查。
附注：
第3部分：进⼊磁体室前的检查清单。
MRI检查知情同意告知基本内容
MRI检查知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分MRI检查知情同意告知基本内容为了充分保障您的人身安全、有效准确地实施MRI检查，检查前请务必仔细阅读以下内容。
1.检查当天是否使用化妆品(口红、眼影、发胶等)，脸部化妆有可能对头面部MRI造成影响。
医院磁共振检查知情同意书
医院磁共振检查知情同意书xx医院磁共振（MRI）检查知情同意书磁共振是一项安全可靠的检查技术，对人体无损伤，但磁共振检查具有一定的特性，受检者在行磁共振（MRI）检查前须认真阅读以下说明，并签字认可。
1、体内有心脏起搏器、血管支架、人工心脏瓣膜、金属止血夹及动脉瘤夹等铁磁性金属植入物的患者不能行磁共振（MRI）检查。
2、部分金属植入物，为非铁磁性，比如植入的钢板、螺丝钉、弹簧圈等，可行磁共振（MRI）检查，但受检者必须告知体内的金属植入物具有磁共振（MRI）检查的兼容性，并签字认可。
此类患者的图像存在金属伪影。
3、有金属假牙者，如为活动假牙，必须在检查前取下假牙，以避免金属假牙造成的伪影干扰；如为固定假牙，根据假牙材料、大小、部位不同，所产生的伪影程序也不同，是否影响颅脑、颈部、颈椎磁共振（MRI）诊断，需在磁共振（MRI）检查过程中才能判断（未完成MRI检查不收取任何费用），此类患者不适合行颜面部磁共振（MRI）检查，其他部位的检查不受影响。
4、带有宫内节育环妇女不能行盆腔及腰椎磁共振（MRI）检查，但不影响患者其他部位的MRI检查（注：如为塑料或铜制节育环患者不影响盆腔及腰椎MRI检查）。
5、早妊（3月内）不主张磁共振（MRI）检查，妊娠后期如要行MRI检查，需受检者签字认可。
6、需按预约时间到磁共振（MRI）候诊区等候检查，请勿穿戴任何有金属物质的内衣，MRI检查（进入扫描间前）需摘除所有的金属物品（钥匙、手表、项链、耳环、眼镜、戒指、发夹、胸罩、皮带扣、打火机、硬币、钢笔或圆珠笔等），必要时需更换衣裤。
7、为了正确诊断，请带齐既往已做的各种检查资料（MRI片、CT片、X线片、B超结果、实验室检查结果等）。
8、做腹部检查者需空腹（禁食、禁饮）；做磁共振（尿路水成像）需膀胧充盈（不解小便），检查需要膀胧有尿液，但不要太多。
9、磁共振（MRI）检查时间较长、请勿急躁并耐心等候；检查过程中存在机器工作的声音，为机器正常工作表现。
磁共振(MRI)检查知情同意书
XXXXXXX 医院磁共振（MRI）检查知情同意书患者姓名性别年龄科室病案号初步诊断拟实施检查：□MRI平扫□MRI增强扫描医师告知：1、MRI检查是仪器对人体需检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没采集到，因而有漏诊、误诊的可能；2、一些物品可能会影响磁共振成像，或危及患者的安全，如心脏起搏器、电子耳蜗、神经刺激器、人工关节、人工心脏金属瓣膜、内置泵、假牙、义眼、宫内节育环、动脉瘤支架、体内残留金属碎屑等，如患者体内有上述物品，请事先告诉医务人员，以便于医师更换检查方式或采取必要的处置措施；3、MRI检查费时较长、声音较大，对于急诊、危重或不能合作患者原则上不宜做MRI检查。
如病情需要必须做此检查，可能出现意外情况，甚至危及患者生命；4、MRI增强扫描有助于提高检查的敏感性和特异性，但需静脉注射钆对比剂，加之患者个体特殊体质等因素，该检查具有以下风险，包括但不限于：（1）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险；（2）注射部位可能出现对比剂渗漏到血管外，引起患者肢体肿胀不适、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等，极个别患者可能发生静脉炎；（3）药物不良反应：轻者出现发痒、打喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐、心慌、气紧、寻麻疹等过敏反应，重者出现喉头水肿、心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克，甚至出现死亡；（4）可能会出现肾功能损害，甚至急性肾功能不全，患者肾功异常者风险更高。
（5）其它无法预料或难以防范的不良后果。
告知医师: 告知日期: 年月日患方意见：医生已经用通俗易懂的语言告知我MRI检查和MRI增强检查的目的、可能发生的并发症和风险。
我已完全知晓。
我确定体内（有或无）影响检查的金属和其他影响检查的植入物品。
我（同意或不同意）进行：□MRI平扫□MRI增强扫描。
患方签名: 与患者关系: 日期: 年月日。
MRI检查知情同意书
泸州龙马潭圣康医院
MRI检查知情同意书
扫描室内为超强恒磁场，金属及磁性物品进入扫描室内会引起机器、人员及磁性物品的损害，甚至危及生命，所有人员进入扫描室前必须认真阅读此警告：
●严禁装有心脏起博器，心脏金属（人工）瓣膜、神经刺激器（如膈肌刺激器）、血管内支架及动脉瘤夹、人工耳蜗和其他体内金属植入物（金属钉缝合器、人工股骨头/关节、金属假肢、钢板、钢钉、弹片等）的病人进入扫描室。
●严禁金属担架、轮椅、推车、病床、抢救器材、监护仪、氧气瓶、输液架等物品进入扫描室。
●下列患者不能做此项检查，如：体内有微量输液泵的病人（胰岛素或化疗药物微量输液泵）、体内有各种内支架者（血管内支架、胆道、胃肠道支架、泌尿道等）、危重病人昏迷躁动、有不自主运动或精神病不能保持静止不动者、妊娠三个月以内的早孕患者。
●做MRI检查前请取出含金属、电子及磁性物品如：助听器、手机、手表、磁卡、义齿、义眼、假肢、身份证、钥匙、硬币、发卡、眼镜、打火机、腰带、胸罩、金属项链、首饰等。
任何人必须在本科室工作人员带领下进入扫描室，擅自携带上述违禁品进入扫描室而引起的一切后果由自己负责。
患者或家属签字确认：。
孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书
彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。
目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。
另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。
（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。
磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。
（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。
（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。
每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。
（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。
（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。
（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。
本次进行的磁共振检查是：胎儿颅脑五官颈部□胎儿腹部实质器官□胎儿脊柱□胎儿肺部纵膈□胎盘□孕妇（）□新生儿（）□接受检查者或家属对以上告之情况表示理解，请签字。
受检者姓名：联系电话：受检者家属：与受检查者关系：年月日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
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东莞市第八人民医院
磁共振MR检查知情同意书
姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！
欢迎您前来我科行MR检查。
在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：
一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都
会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。
因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。
若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。
请务必予以配合，多谢合作！
二、对比剂增强检查：
1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至
可危及生命。
因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。
2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家
属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。
3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。
三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：
以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。
以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。
请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。
患者签名：_______________ 日期___________
监护人/家属：_______________ 患者的关系：________ 日期___________
医师签名：__________护士签名：_________ 日期___________
日期：________年____月_____日_______时。