MRI检查知情同意书
磁共振 (MRI)增强检查知情同意书
磁共振 (MRI)增强检查知情同意书姓名性别年龄影像号科室住院号床号诊疗卡号潜在风险和对策MRI增强检查期间因个体差异及某些不可预料的因素可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同。
( 1)不同患者具有个体差异，可能存在以下风险:a)目前研究表明 MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。
b)MRI增强扫描，由于注射器具有较高的压力，当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起疼痛等不适。
c)除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
(2)有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为 MRI增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
( 3)假如既往有 MRI造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行增强检查(4)过敏反应多在注药后 20 分钟内出现，应在检查结束 30 分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
( 5) 如果出现 MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
(6)由于患者不配合等原因，可能导致检查效果不佳或未能完成检查，或需要进行二次检查可能。
(7) 由于疾病的复杂性及影像检查的限度， MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
其它目前无法预计的风险和并发症。
我已仔细阅读以上内容，本人经慎重考虑 (请填写同意或不同意) 进行磁共振(MRI)增强检查。
患者签名家属/监护人签名20 年月日时分20 年月日时分有效证件及号码医生签名 20 年月日时分。
MRI检查知情同意告知基本内容
MRI检查知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分MRI检查知情同意告知基本内容为了充分保障您的人身安全、有效准确地实施MRI检查，检查前请务必仔细阅读以下内容。
1.检查当天是否使用化妆品(口红、眼影、发胶等)，脸部化妆有可能对头面部MRI造成影响。
MRI增强检查知情同意书
磁共振（MRI）增强检查知情同意书
患者所患疾病，为寻求更多的诊断信息，须施行MRI增强检查。
MRI增强检查需注射含“钆”对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分患者可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知如下：一、做MRI增强扫描时需使用含“钆”化合物的造影剂，成人一次用量约15ml，儿童一次用量按0.2ml/kg。
二、MRI增强扫描所用造影剂不良反应极少；其可能发生的不良反应如下：
包括：面部潮红、荨麻疹、恶心、呕吐、味觉异常，注射部位轻度热、痛感，支气管痉挛，心悸，头痛、头昏、寒颤、惊厥，低血压等不良反应，个别严重者可出现喉头水肿，呼吸困难，过敏性休克、死亡等。
亦有重症肌无力急剧恶化的报道。
穿刺部位造影剂渗漏至血管外引起注射区局部不良反应：局部疼痛、烧灼感、肿胀、起泡等。
三、有药物过敏史、哮喘史、肾功能不全、心功能不全、妊娠期、哺乳期等情况应事先告诉医生。
注意事项：
做此项检查：尿糖病患者服用双胍类药物需停药48小时；哺乳期妇女做完检查，24小时后才能哺乳。
患者知情选择：
预约医务人员已经告知我，将要进行的磁共振增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险及不可预知的情况，本人表示理解，经慎重考虑，本人同意接受MRI增强检查，并签字为凭。
患者同意用药签名____________ 与患者关系____________
XX县人民医院放射科
年月日。
磁共振(MRI)检查知情同意书
XXXXXXX 医院磁共振（MRI）检查知情同意书患者姓名性别年龄科室病案号初步诊断拟实施检查：□MRI平扫□MRI增强扫描医师告知：1、MRI检查是仪器对人体需检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没采集到，因而有漏诊、误诊的可能；2、一些物品可能会影响磁共振成像，或危及患者的安全，如心脏起搏器、电子耳蜗、神经刺激器、人工关节、人工心脏金属瓣膜、内置泵、假牙、义眼、宫内节育环、动脉瘤支架、体内残留金属碎屑等，如患者体内有上述物品，请事先告诉医务人员，以便于医师更换检查方式或采取必要的处置措施；3、MRI检查费时较长、声音较大，对于急诊、危重或不能合作患者原则上不宜做MRI检查。
如病情需要必须做此检查，可能出现意外情况，甚至危及患者生命；4、MRI增强扫描有助于提高检查的敏感性和特异性，但需静脉注射钆对比剂，加之患者个体特殊体质等因素，该检查具有以下风险，包括但不限于：（1）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险；（2）注射部位可能出现对比剂渗漏到血管外，引起患者肢体肿胀不适、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等，极个别患者可能发生静脉炎；（3）药物不良反应：轻者出现发痒、打喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐、心慌、气紧、寻麻疹等过敏反应，重者出现喉头水肿、心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克，甚至出现死亡；（4）可能会出现肾功能损害，甚至急性肾功能不全，患者肾功异常者风险更高。
（5）其它无法预料或难以防范的不良后果。
告知医师: 告知日期: 年月日患方意见：医生已经用通俗易懂的语言告知我MRI检查和MRI增强检查的目的、可能发生的并发症和风险。
我已完全知晓。
我确定体内（有或无）影响检查的金属和其他影响检查的植入物品。
我（同意或不同意）进行：□MRI平扫□MRI增强扫描。
患方签名: 与患者关系: 日期: 年月日。
xxx医院MRI常规检查知情同意书
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
检查号
体重
身高
体温
血压
心率
邮箱
电话
检查日期
年 月 日
MRI检查介绍
磁共振成像技术是通过识别水分子中氢质子信号的分布来推测水分子在人体内的分布，进而探测人体内部结构的技术。磁共振成像技术是一种非介入检测技术，与CT、X-线摄影技术相比，MRI对人体没有辐射，相对于超声检测技术，磁共振检查范围更广，图像更加清晰，能够显示更多细节。
6.有空间恐惧症、心脏病、癫痫、无意识、躁动、肾脏功能不全或有药物过敏病史等状况，请预先告知本科室检查人员。
7.腹盆部检查要求空腹。
8.小儿检查需要服用镇静剂，由本科室检查人员根据小儿体重及检查时间给予服用，切勿自行服用；检查前一天晚上尽量让小朋友睡眠减半，以利检查顺利完成。不能合作的成人也需要提前使用镇静剂。
磁共振（MRI）检查须知
1.受检人员请先预约登记。
2.申请单登记后按照登记人员的安排约定等候检查。
3.安装心脏起搏器、神经刺激器、血管夹、支架、人工心瓣膜者禁做MRI检查。
4.如果您可能怀孕或者已经怀孕，请务必事先告诉医护人员，以便我们为您考虑检查之必要性及安全性。
5.如果体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物注射器等，请提前告知本科室检查人员。
科室电话：磁共振室电话：
循化县医院全体职工祝您早日康复！
我理解我的检方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到核磁共振检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
受检者签名签名日期年月日
受检者授权亲属签名与共振检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
磁共振检查安全知情同意书
病人姓名：性别：出生年月：体重： kg 身高：cm警告：强磁场：禁忌：安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经刺激器者禁止入内，并需远离该区域，以免引起损伤。
有些物品可能会影响核磁成像，或危及您的安全：请在以下物品名称上（√）标明您所携带物品：金属支架过滤器或线圈分流器人造心脏瓣膜动脉夹脑动脉瘤夹神经刺激器或导线电子植入物及导线胰岛或其它灌流泵电极或导线耳蜗或其他耳植入物人工关节是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨任何类型的假体金属网体植入物手术钩环或金属缝线弹片眼中的金属薄片纹身或永久性化妆品刺入身体首饰任何金属碎片或外来物假牙或部分假牙其它请列出（）并请把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查当日带来无不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。
轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。
行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。
（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师）1．以前是否做过核磁检查：是（我院外院，检查日期：年月日）；否2．以前是否做过X线、CT检查：是（我院外院，年月日）；否3．以前是否做过手术：是（年月日）；否（类型：头部颈部胸部腹部四肢）4．过敏史：是 (类型: )；否5．现在是否发热：是（体温：℃）；无6．有无肾脏疾患，糖尿病，高血压病史：有：（请带齐相关资料如：肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等）无：（静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。
）7．是否在机器车间或类似环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中？）8．近期是否服用过中药？是否9．检查前四小时内吃过什么东西？（）10．是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。
磁共振检查知情同意书
磁共振检查安全知情同意书
姓名:性别:年龄:ID号:科室:床号:
为了顺利、安全实施磁共振检查，请您认真阅读以下内容：
1、患者及陪人体内或体外有铁磁性物品者严禁进入检查室（如进入可能危及生命或产生伪影影响诊断）。
2、患者及陪人进入检查室前，请务必确认是否随身带有以下物品或情况：
类别
有（注明）
我已经详细阅读并理解以上内容，确认上述回答真实可靠。
患者签名：
患者授权人员签名：与患者关系
医务人员已经告知患者磁共振检查需防范的安全问题及注意事项。
医务人员签名：日期年月日时分
假牙、膏药、发卡、别针、小刀
女性胸罩、上衣金属纽扣、拉链、裤链、耳环、项链
怀孕（3月内）
宫内节育器
幽闭恐惧症
意识不清、昏迷、频繁癫痫发作
化妆、发胶
3、患者经检查人员允许方可进入检查室检查。
4、轮椅、担架、移动床、监护仪、脉氧仪、牵引器材、秤砣、止血钳、氧气瓶、负压吸引器等铁磁性物品严禁入内！！！
5、患者配合检查才能保证检查质量。检查中不要活动肢体，需要憋气时听从检查人员口令。检查时两手放于肢体两侧，不要交叉。设备有规律的响声（噪音）、身体轻微发热是正常的，不要惊慌。
无
心脏起搏器
支架（心脏、食道、胆道经刺激器、人工耳蜗、助听器
人工电极、其他电子、机械或磁性植入物
植入胰岛素泵、化疗泵、体内药物缓释装置
气管插管（金属管）
颈托、腰围、磁疗仪、磁疗内衣
外科手术器械（钢板、钢钉等）、人工关节、人工假肢
手机、钥匙、硬币、磁卡、腰带、打火机、手表
磁共振成像MRI检查知情同意书-QiuLab
磁共振成像（MRI）检查知情同意书一、研究简介感谢您参加fMRI检查，本检查以人脑结构为检查目的，磁共振成像（MRI）技术为手段。
磁共振是20世纪90年代发展起来的一项非介入性医学检查方法，该方法采用高强度磁场对人体组织结构进行成像，检查过程中受测者不会接触任何辐射源、同位素等放射性物质，不必服用或注射任何药品。
自从磁共振应用于临床，迄今尚未出现由此检查方法而引起的适应不良症状，您可以安心地接受检查。
二、扫描前检查在进入磁共振室之前，请配合操作人员检查下列内容：（是、否）随身携带金属物品（钥匙、手表等）；（是、否）随身携带磁性物品（磁卡、IC卡等）；（是、否）佩带金属饰品（胸针、发卡等）；（是、否）服装上有金属部件（皮带扣、金属拉链等）；（是、否）进行过任何手术（何种手术：____________________）；（是、否）身体内可能存在金属物品（金属义齿、牙齿矫正器，骨固定钢板、动脉瘤夹，弹片、节育环等）；（是、否）身体内使用医疗设备（心脏起搏器等）。
三、扫描操作人员义务实施检查的单位和主要操作人员应承担如下责任：1. 整个检查中获得的数据和个人资料除用于检查报告之外，仅供科学研究使用，不用于任何新闻和商业目的；2. 对于所涉及的个人资料严格保密；3. 在检查前出示此知情同意书，并清楚交待检查要求和注重事项；4. 原则上不免费提供磁共振胶片，扫描的原始文件在经双方协商后限制性的开放；5. 如在扫描中发现脑结构异常，无偿提出医疗建议，但不提供进一步的诊断和治疗。
四、检查者义务参与检查的检查者应提供如下保证：1. 在知情和自愿的情况下参与本检查并配合全部检查要求，如实回答操作人员的提问；2. 检查获得的全部数据，其所有权和使用权归检查的单位所有；五、检查者权利参与检查的人员同时拥有如下权利：1. 检查过程中，免费接受全部磁共振头部扫描；2. 对磁共振扫描和检查要求不清楚时，可以提出询问；3. 可以免费查看自己的脑解剖结构影像的电子数据；4. 及时对检查过程中不满意和感到不舒适的方面提出意见或建议。
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医院医学影像
MRI检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话：
MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。
MRI检查潜在风险：
□各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。
□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤.
、
□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。
同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。
□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。
□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。
□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
注意事项：
进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：
□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带
□金属项链□金属耳环□其他
若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：
□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者
□精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择：
□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；
护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日。