磁共振检查申请单
磁共振申请书
尊敬的磁共振申请审核小组：您好！我谨以此申请书，正式向贵单位申请进行磁共振检查。
在此，我衷心感谢贵单位在百忙之中审阅我的申请，并期待得到贵单位的批准。
一、申请背景本人，男/女，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，目前居住于XX市XX区。
近期，我因身体出现以下症状，经初步检查后，医生建议进行磁共振检查以明确诊断：1. 头部持续疼痛，伴有恶心、呕吐症状；2. 双侧颈部僵硬，活动受限；3. 左侧手臂麻木，伴有疼痛感；4. 间歇性失眠，多梦。
鉴于以上症状，我深感担忧，为确保身体健康，特向贵单位申请进行磁共振检查。
二、申请目的1. 通过磁共振检查，明确诊断我的病情，为后续治疗提供依据；2. 排除潜在疾病，确保我身体健康；3. 帮助我调整生活习惯，预防疾病发生。
三、申请理由1. 磁共振检查具有无创、无辐射、成像清晰等优点，是目前医学领域诊断疾病的重要手段；2. 根据我的症状，医生初步判断可能与神经系统、骨骼系统、软组织等方面有关，磁共振检查可以全面、直观地反映这些部位的病变情况；3. 我对磁共振检查充满信心，相信通过检查能够明确诊断，为我的健康保驾护航。
四、申请事项1. 请求贵单位安排我进行磁共振检查，并指定具有丰富经验的医生进行操作；2. 请求贵单位在检查过程中，确保我的个人隐私和医疗安全；3. 请求贵单位在检查结束后，及时将检查结果告知我，以便我及时了解病情。
五、承诺1. 我将积极配合贵单位进行磁共振检查，遵守各项检查规定；2. 我将珍惜检查机会，珍惜生命，珍惜健康；3. 我将珍惜贵单位的关爱，为我国医疗事业贡献自己的力量。
在此，我再次感谢贵单位对我的关注和支持。
如有需要，请随时与我联系。
期待您的批准，祝贵单位事业蒸蒸日上！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXX联系地址：XX市XX区XX路XX号申请日期：XXXX年XX月XX日。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单磁共振检查申请单是一种常见的医学申请单，用于向医疗机构申请进行磁共振检查。
以下是一份标准格式的磁共振检查申请单的详细内容：磁共振检查申请单患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住址：XXX临床信息：主诉：XXX既往病史：XXX家族病史：XXX过敏史：XXX体格检查：XXX检查项目：磁共振检查部位：XXX检查目的：XXX检查细节：1. 检查部位：根据临床需要选择相应的检查部位，如头部、脊柱、胸部、腹部等。
2. 检查方法：采用磁共振成像技术进行检查。
3. 检查时间：请根据患者的具体情况安排检查时间，如早晨、下午等。
4. 检查准备：请告知患者在检查前的准备工作，如禁食、禁止佩戴金属物品等。
5. 注意事项：请告知患者在检查过程中的注意事项，如保持安静、配合医生的指导等。
其他信息：1. 患者签字：请患者在同意进行磁共振检查后，在指定位置签字确认。
2. 医生签字：请医生在填写完申请单后，在指定位置签字确认。
3. 申请时间：填写申请单的日期。
4. 申请科室：填写申请单的科室名称。
注意事项：1. 本申请单仅作为医学检查的申请，具体检查结果需由医生进行解读和诊断。
2. 请确保填写的信息准确无误，以便医生能够准确判断患者的病情并进行相应的治疗。
3. 如有需要，可在申请单的备注栏中填写其他相关信息。
以上是一份标准格式的磁共振检查申请单的详细内容。
根据患者的具体情况和临床需要，可以在申请单中添加或修改相应的内容。
请在填写申请单时确保信息的准确性和完整性，以便医生能够做出准确的诊断和治疗。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单一、患者信息姓名：李华性别：男年龄：45岁联系电话：138****5678身份证号码：320************二、就诊信息就诊日期：2022年1月15日就诊科室：神经科主治医生：王医生三、病情描述患者李华近期浮现头痛、头晕、视力含糊等症状，经初步检查怀疑可能与颅内病变有关。
为了明确诊断，需要进行磁共振检查。
四、检查目的1.明确颅内病变的类型和位置，如肿瘤、脑出血、脑梗塞等；2.评估颅内病变的大小和范围，以确定治疗方案；3.观察颅内结构的异常情况，如脑积水、脑膜炎等。
五、检查项目1.磁共振头部扫描：包括脑部、颅骨、颅内血管等；2.磁共振增强扫描：如有需要，可注射造影剂进行增强扫描。
六、检查注意事项1.患者需提前6小时禁食，以保证胃肠道清空；2.患者需移除身上的金属物品，如首饰、手表、钥匙等；3.患者需脱掉身上的金属饰品，如耳环、项链、戒指等；4.患者需配合医生的指导，保持头部稳定，尽量不动。
七、检查费用磁共振检查费用为500元人民币。
请患者在就诊当日携带现金或者银行卡支付。
八、检查结果解读检查结果将由主治医生王医生进行解读，并与患者进行详细的讲解和诊断说明。
如有需要，可以提前预约解读时间。
九、注意事项1.请患者按照约定时间前往医院就诊，如有特殊情况请提前通知医院；2.请患者携带身份证、医保卡等相关证件；3.请患者在就诊时配合医生的问询，提供详细的病史和症状描述。
以上为磁共振检查申请单的标准格式文本，如有任何疑问，请随时与我们联系。
祝您早日康复！。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查申请单是医疗机构中用于申请磁共振检查的重要文件。
它包含了患者的个人信息、病史、检查要求等内容，为医生提供了必要的信息，以便进行准确的磁共振检查。
本文将从申请单的格式、填写要求、重要信息、隐私保护和存档管理等五个方面详细阐述。
一、申请单的格式1.1 申请单的纸张规格应符合标准要求，一般为A4纸。
1.2 申请单应包含医疗机构的名称、地址、联系方式等基本信息。
1.3 申请单应具备明确的填写区域，包括患者个人信息、病史、检查要求等。
二、填写要求2.1 患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保准确无误。
2.2 病史部分应详细记录患者的主要症状、疾病史、过敏史等重要信息，为医生提供参考。
2.3 检查要求部分应明确患者需要进行的磁共振检查项目，如脑部、胸部、腹部等，以及具体的检查目的。
三、重要信息3.1 申请单上应标明医生的姓名、职称和签名，确保申请的真实性和合法性。
3.2 申请单上应注明患者的医保情况，以便医疗机构进行费用结算。
3.3 申请单上应标明检查日期和时间，方便医疗机构进行排班和安排。
四、隐私保护4.1 申请单上的个人信息应进行隐私保护，确保患者的隐私不被泄露。
4.2 医疗机构应建立相应的信息安全管理制度，保护患者的个人信息安全。
4.3 申请单的存储和传输过程中应采取相应的安全措施，防止信息泄露和篡改。
五、存档管理5.1 完成磁共振检查后，申请单应及时归档，确保检查结果与申请单的对应关系。
5.2 归档的申请单应按照一定的时间顺序进行分类存放，方便后续查询和管理。
5.3 归档的申请单应定期进行备份，以防止数据丢失或损坏。
结论：磁共振检查申请单作为医疗机构中申请磁共振检查的重要文件，对于医生准确了解患者情况、进行正确的检查操作具有重要意义。
申请单的格式、填写要求、重要信息、隐私保护和存档管理等方面都需要严格遵守，以确保磁共振检查的准确性、安全性和可追溯性。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单一、患者信息姓名：李明性别：男年龄：45岁身份证号：************** 联系电话：138********住址：************二、临床诊断患者主诉：头痛、恶心、呕吐、视力含糊临床诊断：颅内占位性病变可能性大三、磁共振检查项目1. 头颅磁共振检查- 脑部磁共振成像（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI等） - 脑血管磁共振成像（MRA）- 颅神经磁共振成像（CN-MRI）四、检查目的1. 确定颅内占位性病变的性质和范围。
2. 评估病变对周围结构的影响。
3. 观察脑血管状况，排除脑血管病变。
五、检查注意事项1. 患者应提前4小时禁食。
2. 患者应尽量保持肃静，避免剧烈运动。
3. 如患者有金属植入物、起搏器、心脏支架等，需提前告知医生。
4. 孕妇、哺乳期妇女、严重心脏病患者、恐怖症患者等需谨慎进行磁共振检查。
六、检查前准备1. 患者应佩戴宽松舒适的衣物，避免佩戴金属饰品。
2. 患者应清空腹部，避免进食过多食物。
3. 患者应按医生建议停用相关药物。
七、检查费用及支付方式检查费用：1000元支付方式：现金/银行卡/支付宝/微信支付八、检查结果解读检查结果将由专业放射科医生进行解读，并由主治医生与患者进行详细讲解。
九、注意事项1. 患者需按时到达医院，如有特殊情况请提前联系医院。
2. 患者需携带有效身份证件、社保卡等相关证件。
3. 患者如有过敏史，请提前告知医生。
以上是磁共振检查申请单的标准格式文本，如有任何问题，请随时与我们联系。
祝您身体健康！。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查是一种非侵入性的医学影像检查方法，通过磁场和无害的无线电波来获取人体内部的高清影像，用于诊断和治疗疾病。
磁共振检查申请单是医生为患者安排进行磁共振检查所需填写的表格，包含患者个人信息、病史、检查部位等重要信息，是医疗机构进行磁共振检查的必要凭证。
一、患者个人信息1.1 患者姓名：在磁共振检查申请单中，医生需要填写患者的姓名，确保检查结果与患者信息一致。
1.2 联系方式：患者的联系方式是医疗机构联系患者的重要途径，包括电话号码、地址等信息。
1.3 身份证号：患者的身份证号是医疗机构识别患者身份的重要依据，确保检查结果准确。
二、病史信息2.1 病史描述：医生需要填写患者的病史信息，包括既往疾病、手术史、药物过敏等，以便了解患者的病情情况。
2.2 症状描述：医生需要填写患者的症状描述，包括主要症状、持续时间等，有助于确定检查的重点。
2.3 体格检查：医生需要填写患者的体格检查结果，包括体温、血压、心率等，有助于评估患者的身体状况。
三、检查部位3.1 检查部位描述：医生需要填写患者需要进行磁共振检查的部位，包括头部、胸部、腹部等。
3.2 检查部位标记：医生需要在申请单上标记患者需要进行检查的具体部位，确保检查的准确性。
3.3 特殊要求：如果患者有特殊的检查要求，如需要注射造影剂或需要特殊的检查仪器等，医生也需要在申请单上进行标注。
四、医生信息4.1 医生姓名：医生需要在申请单上填写自己的姓名，确保医生对患者进行了检查申请。
4.2 医生职称：医生需要在申请单上填写自己的职称，确保医生具有相应的资质进行检查申请。
4.3 医生签名：医生需要在申请单上签字确认，确保检查申请的真实性和有效性。
五、其他信息5.1 检查费用：医生需要在申请单上注明磁共振检查的费用，以便患者了解检查的费用标准。
5.2 检查时间：医生需要在申请单上注明患者进行磁共振检查的时间，确保检查的顺利进行。
5.3 注意事项：医生需要在申请单上注明患者进行磁共振检查的注意事项，如禁食、禁饮水等，以确保检查的准确性。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单是医学领域中常用的一种检查申请单，用于申请磁共振成像（MRI）检查。
下面是一个标准格式的磁共振检查申请单的示例：磁共振检查申请单
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系电话：XXX-XXXX-XXXX
临床信息：
临床诊断：腰椎间盘突出
症状描述：患者反复出现腰痛，并放射至下肢，伴有麻木感。
检查要求：
请为患者进行腰椎磁共振检查，以明确诊断并评估病情。
检查部位：
腰椎
检查项目：
1. 腰椎横断面T1加权成像
2. 腰椎横断面T2加权成像
3. 腰椎矢状面T2加权成像
4. 腰椎冠状面T2加权成像
检查注意事项：
1. 患者应空腹或进食后2小时以上再进行检查。
2. 患者应将金属物品（如首饰、手表、钥匙等）取下，以避免对检查结果产生干扰。
3. 患者应告知医生是否有金属植入物、心脏起搏器、人工耳蜗等情况。
签字：
医生姓名：李四
医生职称：主治医师
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一个标准格式的磁共振检查申请单示例。
具体内容和数据可以根据实际情况进行编写。
磁共振检查申请单的目的是为了提供必要的患者信息、临床信息和检查要求，以便医生能够准确评估患者的病情并制定相应的检查方案。
同时，检查注意事项的提醒也是为了确保检查的顺利进行和结果的准确性。
医生在签字处签名确认后，患者即可凭借此申请单前往医院进行磁共振检查。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单一、申请单位信息：申请单位名称：XX医院申请单位地址：XX市XX区XX街道XX号联系人姓名：张医生联系人电话：XXX-XXXXXXX二、患者信息：患者姓名：李某某性别：男年龄：45岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXX-XXXXXXX就诊卡号：XXX-XXXXXXX三、临床信息：主要症状：患者反复出现头痛、恶心、呕吐等症状，伴有视力模糊。
病史：患者无明显外伤史，无手术史，无过敏史。
体格检查：神经系统检查异常，患者双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏，肌力正常，无明显感觉异常。
四、磁共振检查项目：根据患者症状和体格检查结果，建议进行以下磁共振检查项目：1. 脑部磁共振成像（MRI）：了解患者脑部结构情况，检查是否存在肿瘤、脑出血等异常情况。
2. 颅内血管磁共振成像（MRA）：评估患者颅内血管情况，检查是否存在动脉瘤、血管狭窄等异常情况。
3. 脑干磁共振成像（BSI）：检查患者脑干结构，评估是否存在脑干损伤或异常情况。
五、检查目的：通过磁共振检查，旨在帮助医生全面了解患者的脑部情况，确定是否存在病变或异常情况，以便制定准确的诊断和治疗方案。
六、检查注意事项：1. 患者需提前空腹4-6小时，禁食食物和饮水，以确保检查的准确性。
2. 患者需将金属物品（如首饰、手表、钥匙等）取下，以免对磁共振设备产生干扰。
3. 对于患有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、金属植入物等的患者，请提前告知医生，以确保安全性和适宜性。
七、检查费用和支付方式：磁共振检查的费用为XXX元，可通过以下方式支付：1. 自费支付：患者可以使用现金、银行卡等方式进行支付。
2. 医保支付：患者可以使用医保卡进行支付，具体支付比例和政策遵循当地医保规定。
八、检查结果和报告：磁共振检查结果将由专业医生进行解读，并形成详细的检查报告。
报告将在检查后的X个工作日内完成，患者可凭借就诊卡到医院报告处领取或通过线上平台查询。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
花都区人民医院
磁共振(MRI)检查申请单
花都区医院磁共振（MRI)检查注意事项
1. 下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查：
●体内已植入或留有任何金属物品(如：眼球内金属异物、血管结扎银夹等)；
●体内或体表安装有任何电子装置者(如：心脏起搏器、生物刺激器等)；
●体内或体表含有其他不明材质的物品者(如：假牙、节育环、化妆品、护发
剂等)；
●病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者；
●3个月内的妊娠妇女；
●有严重幽闭恐惧症者；
●核素检查（ECT）后3日内不宜做MRI检查，请合理安排好检查顺序。
2. 有手术史者，必须如实告知，有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在
体内。
3. 病人及陪伴病人家属，不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等
及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。
4. MRI检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急躁、害怕，要耐心配合检查；检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。
5. 检查前需请病员和家属认真、详实填写《磁共振检查知情同意书》，并要求家属或病员签字确认，以保证安全。
6. 患者及家属不能带入检查室的贵重物品，请自行负责保管。
7. 患者请带以往就医资料及影像检查资料，以参考对照。
8. MRI预约及检查地点：磁共振室
患者一般可于检查次日，下午四点以后，领取检查诊断报告。