孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书

磁共振 (MRI)增强检查知情同意书

磁共振 (MRI)增强检查知情同意书姓名性别年龄影像号科室住院号床号诊疗卡号潜在风险和对策MRI增强检查期间因个体差异及某些不可预料的因素可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同。

( 1)不同患者具有个体差异，可能存在以下风险:a)目前研究表明 MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。

b)MRI增强扫描，由于注射器具有较高的压力，当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起疼痛等不适。

c)除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

(2)有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为 MRI增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。

( 3)假如既往有 MRI造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行增强检查(4)过敏反应多在注药后 20 分钟内出现，应在检查结束 30 分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。

若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

( 5) 如果出现 MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。

(6)由于患者不配合等原因，可能导致检查效果不佳或未能完成检查，或需要进行二次检查可能。

(7) 由于疾病的复杂性及影像检查的限度， MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。

其它目前无法预计的风险和并发症。

我已仔细阅读以上内容，本人经慎重考虑 (请填写同意或不同意) 进行磁共振(MRI)增强检查。

患者签名家属/监护人签名20 年月日时分20 年月日时分有效证件及号码医生签名 20 年月日时分。

医院磁共振检查知情同意书

xx医院磁共振（MRI）检查知情同意书磁共振是一项安全可靠的检查技术，对人体无损伤，但磁共振检查具有一定的特性，受检者在行磁共振（MRI）检查前须认真阅读以下说明，并签字认可。

1、体内有心脏起搏器、血管支架、人工心脏瓣膜、金属止血夹及动脉瘤夹等铁磁性金属植入物的患者不能行磁共振（MRI）检查。

2、部分金属植入物，为非铁磁性，比如植入的钢板、螺丝钉、弹簧圈等，可行磁共振（MRI）检查，但受检者必须告知体内的金属植入物具有磁共振（MRI）检查的兼容性，并签字认可。

此类患者的图像存在金属伪影。

3、有金属假牙者，如为活动假牙，必须在检查前取下假牙，以避免金属假牙造成的伪影干扰；如为固定假牙，根据假牙材料、大小、部位不同，所产生的伪影程序也不同，是否影响颅脑、颈部、颈椎磁共振（MRI）诊断，需在磁共振（MRI）检查过程中才能判断（未完成MRI检查不收取任何费用），此类患者不适合行颜面部磁共振（MRI）检查，其他部位的检查不受影响。

4、带有宫内节育环妇女不能行盆腔及腰椎磁共振（MRI）检查，但不影响患者其他部位的MRI检查（注：如为塑料或铜制节育环患者不影响盆腔及腰椎MRI检查）。

5、早妊（3月内）不主张磁共振（MRI）检查，妊娠后期如要行MRI检查，需受检者签字认可。

6、需按预约时间到磁共振（MRI）候诊区等候检查，请勿穿戴任何有金属物质的内衣，MRI检查（进入扫描间前）需摘除所有的金属物品（钥匙、手表、项链、耳环、眼镜、戒指、发夹、胸罩、皮带扣、打火机、硬币、钢笔或圆珠笔等），必要时需更换衣裤。

7、为了正确诊断，请带齐既往已做的各种检查资料（MRI片、CT片、X线片、B超结果、实验室检查结果等）。

8、做腹部检查者需空腹（禁食、禁饮）；做磁共振（尿路水成像）需膀胧充盈（不解小便），检查需要膀胧有尿液，但不要太多。

9、磁共振（MRI）检查时间较长、请勿急躁并耐心等候；检查过程中存在机器工作的声音，为机器正常工作表现。

核磁共振检查安全知情同意书

核磁共振检查安全知情同意书
MRIRC磁共振安全筛查表年⽉⽇研究申请protocal#：
第1部分：⼀般信息
第2部分：危险物品检查清单
说明
有以下情况的患者，需慎⾏MR检查，仅在患者或家属签字同意检查后⽅可进⾏：
1.从事可能导致铁磁材料、⾦属碎⽚意外进⼊体内的职业或活动；
2.新⽣⼉、婴幼⼉、昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或⼼跳骤停者、严重外伤、幽闭症患者及不配合的患者。

有精神症状的患者及婴、幼⼉患者请到开单临床医师处开镇静药；
3.体温调节系统失调的患者，如新⽣⼉、出⽣体重低的婴⼉；
4.具有永久刺纹眼线及纹⾝的患者；
5.急性⿎膜损伤的患者；
6.妊娠期妇⼥，如必需进⾏磁共振检查，需临床医师签字注明“可在妊娠期执⾏磁共振成像检查”后，⽅可安排检查；
7.体内存有⾦属内置物的患者，如必需进⾏磁共振检查，需临床医师签字注明“该患者体内的⾦属内置物经过确认是可安全⽤于磁共振成像检查的”后，⽅可安排检查。

附注：
第3部分：进⼊磁体室前的检查清单。

MRI检查知情同意告知基本内容

MRI检查知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分MRI检查知情同意告知基本内容为了充分保障您的人身安全、有效准确地实施MRI检查，检查前请务必仔细阅读以下内容。

1.检查当天是否使用化妆品(口红、眼影、发胶等)，脸部化妆有可能对头面部MRI造成影响。

磁共振(MRI)检查知情同意书

XXXXXXX 医院磁共振（MRI）检查知情同意书患者姓名性别年龄科室病案号初步诊断拟实施检查：□MRI平扫□MRI增强扫描医师告知：1、MRI检查是仪器对人体需检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没采集到，因而有漏诊、误诊的可能；2、一些物品可能会影响磁共振成像，或危及患者的安全，如心脏起搏器、电子耳蜗、神经刺激器、人工关节、人工心脏金属瓣膜、内置泵、假牙、义眼、宫内节育环、动脉瘤支架、体内残留金属碎屑等，如患者体内有上述物品，请事先告诉医务人员，以便于医师更换检查方式或采取必要的处置措施；3、MRI检查费时较长、声音较大，对于急诊、危重或不能合作患者原则上不宜做MRI检查。

如病情需要必须做此检查，可能出现意外情况，甚至危及患者生命；4、MRI增强扫描有助于提高检查的敏感性和特异性，但需静脉注射钆对比剂，加之患者个体特殊体质等因素，该检查具有以下风险，包括但不限于：（1）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险；（2）注射部位可能出现对比剂渗漏到血管外，引起患者肢体肿胀不适、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等，极个别患者可能发生静脉炎；（3）药物不良反应：轻者出现发痒、打喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐、心慌、气紧、寻麻疹等过敏反应，重者出现喉头水肿、心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克，甚至出现死亡；（4）可能会出现肾功能损害，甚至急性肾功能不全，患者肾功异常者风险更高。

（5）其它无法预料或难以防范的不良后果。

告知医师: 告知日期: 年月日患方意见：医生已经用通俗易懂的语言告知我MRI检查和MRI增强检查的目的、可能发生的并发症和风险。

我已完全知晓。

我确定体内（有或无）影响检查的金属和其他影响检查的植入物品。

我（同意或不同意）进行：□MRI平扫□MRI增强扫描。

患方签名: 与患者关系: 日期: 年月日。

孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书

彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。

目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。

另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。

（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。

磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。

（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。

（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。

每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。

（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。

（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。

（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。

本次进行的磁共振检查是：胎儿颅脑五官颈部□胎儿腹部实质器官□胎儿脊柱□胎儿肺部纵膈□胎盘□孕妇（）□新生儿（）□接受检查者或家属对以上告之情况表示理解，请签字。

受检者姓名：联系电话：受检者家属：与受检查者关系：年月日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

磁共振检查知情同意书

磁共振检查知情同意书欢迎您前来我科行MR检查。

在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。

因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。

若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。

请务必予以配合，多谢合作！二、对比剂增强检查：1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至可危及生命。

因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。

2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。

3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。

三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、装有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、药物剂量控制装置、除绝对禁止颤仪、胰岛素剂量泵、动脉瘤夹术后、冠状动脉支架术后三个月内MR检查事项以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。

2、①进入扫描室检查前，必须除去身上所有金属物品：如钥匙、手表、手机、硬币、项链、耳环、首饰、发卡、磁卡、腰带、带有金属的衣服和内衣等。

相对禁止②有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况，必须告知医生及护士。

MR检查事项以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。

请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。

MRI检查知情同意书

MRI检查知情同意书
泸州龙马潭圣康医院
MRI检查知情同意书
扫描室内为超强恒磁场，金属及磁性物品进入扫描室内会引起机器、人员及磁性物品的损害，甚至危及生命，所有人员进入扫描室前必须认真阅读此警告：
●严禁装有心脏起博器，心脏金属（人工）瓣膜、神经刺激器（如膈肌刺激器）、血管内支架及动脉瘤夹、人工耳蜗和其他体内金属植入物（金属钉缝合器、人工股骨头/关节、金属假肢、钢板、钢钉、弹片等）的病人进入扫描室。

●严禁金属担架、轮椅、推车、病床、抢救器材、监护仪、氧气瓶、输液架等物品进入扫描室。

●下列患者不能做此项检查，如：体内有微量输液泵的病人（胰岛素或化疗药物微量输液泵）、体内有各种内支架者（血管内支架、胆道、胃肠道支架、泌尿道等）、危重病人昏迷躁动、有不自主运动或精神病不能保持静止不动者、妊娠三个月以内的早孕患者。

●做MRI检查前请取出含金属、电子及磁性物品如：助听器、手机、手表、磁卡、义齿、义眼、假肢、身份证、钥匙、硬币、发卡、眼镜、打火机、腰带、胸罩、金属项链、首饰等。

任何人必须在本科室工作人员带领下进入扫描室，擅自携带上述违禁品进入扫描室而引起的一切后果由自己负责。

患者或家属签字确认：。

xxx医院MRI常规检查知情同意书

科室电话：磁共振室电话：
xxx医院全体职工祝您早日康复！
6.有空间恐惧症、心脏病、癫痫、无意识、躁动、肾脏功能不全或有药物过敏病史等状况，请预先告知本科室检查人员。
7.腹盆部检查要求空腹。
8.小儿检查需要服用镇静剂，由本科室检查人员根据小儿体重及检查时间给予服用，切勿自行服用；检查前一天晚上尽量让小朋友睡眠减半，以利检查顺利完成。不能合作的成人也需要提前使用镇静剂。
5.过敏史（□无□过敏体质□药物过敏史□酒精过敏□饮食□其它: )
6..其他体内金属异物(□无□有：)
患者知情选择:
我的体检医生已经告知我将要进行的MRI检查过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于MRI检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
11.依照病情需要，检查过程中可能会要求受检者闭气，每次约10-20秒，请务必配合。受检者在检查中可透过双向式麦克风和扫描室外的医师沟通。
12.为了给每位受检者提供最佳的医疗服务及质量，实际检查时间可能会根据病情有所增减；如有延迟，请您耐心等候。
13.检查后无特别注意事项，一切作息可以完全正常。
14.取报告时间：24小时后。
既往病史（必填）:
1.心血管疾病（□无□高血压□冠心病□心肌病□先天性心脏病□风湿性心脏病□心肌炎□肺心病□其它心脏疾病：)
2.其它系统疾病（□无□呼吸系统□消化系统□中枢神经系统□泌尿系统□其它:）
3.既往手术（□无□有手术部位和名称：)
4.体内金属植入物（□无□心脏起搏器□冠脉支架□人工心瓣膜□神经刺激器□血管夹□人工心脏瓣膜□其它血管支架□其它管道支架□人工关节□骨科内固定器□其它: )

磁共振检查知情同意书

济宁市兖州区人民医院
磁共振检查安全知情同意书
姓名:性别:年龄:ID号:科室:床号:
为了顺利、安全实施磁共振检查，请您认真阅读以下内容：
1、患者及陪人体内或体外有铁磁性物品者严禁进入检查室（如进入可能危及生命或产生伪影影响诊断）。
2、患者及陪人进入检查室前，请务必确认是否随身带有以下物品或情况：
类别
有（注明）
我已经详细阅读并理解以上内容，确认上述回答真实可靠。
患者签名：
患者授权人员签名：与患者关系
医务人员已经告知患者磁共振检查需防范的安全问题及注意事项。
医务人员签名：日期年月日时分
假牙、膏药、发卡、别针、小刀
女性胸罩、上衣金属纽扣、拉链、裤链、耳环、项链
怀孕（3月内）
宫内节育器
幽闭恐惧症
意识不清、昏迷、频繁癫痫发作
化妆、发胶
3、患者经检查人员允许方可进入检查室检查。
4、轮椅、担架、移动床、监护仪、脉氧仪、牵引器材、秤砣、止血钳、氧气瓶、负压吸引器等铁磁性物品严禁入内！！！
5、患者配合检查才能保证检查质量。检查中不要活动肢体，需要憋气时听从检查人员口令。检查时两手放于肢体两侧，不要交叉。设备有规律的响声（噪音）、身体轻微发热是正常的，不要惊慌。
无
心脏起搏器
支架（心脏、食道、胆道经刺激器、人工耳蜗、助听器
人工电极、其他电子、机械或磁性植入物
植入胰岛素泵、化疗泵、体内药物缓释装置
气管插管（金属管）
颈托、腰围、磁疗仪、磁疗内衣
外科手术器械（钢板、钢钉等）、人工关节、人工假肢
手机、钥匙、硬币、磁卡、腰带、打火机、手表

核磁共振检查安全知情同意书

MRIRC磁共振安全筛查表年月日研究申请protocal#：第1部分：一般信息第2部分：危险物品检查清单以下物品可能会干扰MR成像，某些物品实际上会危及您的安全。

请说明您是否携带了这些物品：请在以下身体部位图中，标记您身体内或身体上的任何金属的位置。

□是□否心脏起博器□是□否脑部是否可能有金属（如脑动脉瘤夹）□是□否眼睛里是否可能有金属或者是否因曾在金属环境中工作过而需要洗眼？□是□否是否有植入医学装置：□是□否人造心脏瓣膜□是□否电子耳蜗、金属耳管或其他耳植入物□是□否神经刺激器□是□否骨刺激器□是□否植入泵，如胰岛素或其他灌流泵□是□否自动除颤器□是□否内部节奏电线□是□否电极或导线□是□否过去六周是否做过牙科植入物（基台，牙冠）□是□否过去六周是否做过骨、肌腱、脊柱或关节手术□是□否血管是否存有任何类型的支架、夹子或做过手术：□是□否动脉瘤血管夹，颈动脉血管钳□是□否主动脉夹□是□否冠脉支架□是□否过滤器（如下腔静脉过滤器）□是□否线圈（用于动脉阻塞）□是□否人工心脏瓣膜□是□否体内是否还有其他金属：□是□否脊髓杆等其他金属杆、盘、螺丝等□是□否人工关节□是□否是否用棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨□是□否手术用钩或金属缝线□是□否金属网状植入物□是□否任何类型的假体（假眼、假肢、义乳等）□是□否不可进行磁共振扫描的固定金属假牙或部分假牙□是□否分流装置□是□否刺入身体的首饰□是□否炮弹碎片、鹿弹或子弹等□是□否染发、纹身、纹眉、眼线或永久性化妆品□是□否永久眼衬□是□否任何金属碎片或外来物□是□否其他金属物品（请列出，并把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查日当日带来）以上任何一项选“是”的人员，不得进入磁体间进行扫描。

说明有以下情况的患者，需慎行MR检查，仅在患者或家属签字同意检查后方可进行：1.从事可能导致铁磁材料、金属碎片意外进入体内的职业或活动；2.新生儿、婴幼儿、昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心跳骤停者、严重外伤、幽闭症患者及不配合的患者。

磁共振成像MRI检查知情同意书-QiuLab

磁共振成像（MRI）检查知情同意书一、研究简介感谢您参加fMRI检查，本检查以人脑结构为检查目的，磁共振成像（MRI）技术为手段。

磁共振是20世纪90年代发展起来的一项非介入性医学检查方法，该方法采用高强度磁场对人体组织结构进行成像，检查过程中受测者不会接触任何辐射源、同位素等放射性物质，不必服用或注射任何药品。

自从磁共振应用于临床，迄今尚未出现由此检查方法而引起的适应不良症状，您可以安心地接受检查。

二、扫描前检查在进入磁共振室之前，请配合操作人员检查下列内容：（是、否）随身携带金属物品（钥匙、手表等）；（是、否）随身携带磁性物品（磁卡、IC卡等）；（是、否）佩带金属饰品（胸针、发卡等）；（是、否）服装上有金属部件（皮带扣、金属拉链等）；（是、否）进行过任何手术（何种手术：____________________）；（是、否）身体内可能存在金属物品（金属义齿、牙齿矫正器，骨固定钢板、动脉瘤夹，弹片、节育环等）；（是、否）身体内使用医疗设备（心脏起搏器等）。

三、扫描操作人员义务实施检查的单位和主要操作人员应承担如下责任：1. 整个检查中获得的数据和个人资料除用于检查报告之外，仅供科学研究使用，不用于任何新闻和商业目的；2. 对于所涉及的个人资料严格保密；3. 在检查前出示此知情同意书，并清楚交待检查要求和注重事项；4. 原则上不免费提供磁共振胶片，扫描的原始文件在经双方协商后限制性的开放；5. 如在扫描中发现脑结构异常，无偿提出医疗建议，但不提供进一步的诊断和治疗。

四、检查者义务参与检查的检查者应提供如下保证：1. 在知情和自愿的情况下参与本检查并配合全部检查要求，如实回答操作人员的提问；2. 检查获得的全部数据，其所有权和使用权归检查的单位所有；五、检查者权利参与检查的人员同时拥有如下权利：1. 检查过程中，免费接受全部磁共振头部扫描；2. 对磁共振扫描和检查要求不清楚时，可以提出询问；3. 可以免费查看自己的脑解剖结构影像的电子数据；4. 及时对检查过程中不满意和感到不舒适的方面提出意见或建议。

磁共振检查知情同意书

磁共振检查知情同意书知情同意书尊敬的患者，欢迎您前来我科进行MR检查。

在检查前，为了您的安全，请您和家属认真了解以下内容：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，进入检查室前请将身上的铁磁性物品取出并妥善保存。

如有体内植入物，请向医生和护士咨询是否适合进行MR检查。

二、对比剂增强检查：极少数患者使用MR增强对比剂后会出现严重的过敏反应，如出现不适请及时告知医护人员。

部分患者可能会出现注射部位对比剂外渗，但经过处理后会自行缓解。

对于肾功能不全患者，钆对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但这种情况非常罕见。

三、检查前的准备：进入扫描室前，请除去身上所有金属物品。

如果您有手术史、金属植入史、妊娠等情况，请告知医生和护士。

请您详细阅读本知情同意书，确认自己不存在绝对及相对禁止事项，并签名同意进行MR检查。

这篇文章没有明显的格式错误，但是需要删除一些无关的段落。

同时，每段话需要进行小幅度的改写，以确保表达清晰、简洁。

监护人/家属：_______________患者的关系：________日期___________医师签名：__________护士签名：_________日期___________以上是一份常见的医疗文件，用于记录患者的监护人或家属、医师和护士的信息。

这种文件通常用于医院、诊所和其他医疗机构。

在填写这种文件时，需要确保所有信息都是准确的。

监护人或家属需要提供自己的姓名和与患者的关系，医师和护士需要在相应的位置签名，并在日期栏填写日期。

这种文件的目的是为了确保患者得到最好的护理。

通过记录监护人或家属、医师和护士的信息，医疗机构可以更好地了解患者的情况，并提供更好的医疗服务。

总之，这种文件是非常重要的，它可以帮助医疗机构提供更好的护理和治疗，确保患者得到最好的治疗效果。

因此，在填写这种文件时，需要认真对待，并确保所有信息都是准确的。

MR检查知情同意书

XX市xx医院磁共振(MRI)检查知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号:您好！欢迎您前来我科行MRI检查。

在检查之前，您和您的家属必须对以下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MRI检查室内的磁场强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人体伤害。

因此，MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。

二、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、禁忌证：（1）体内装有心脏起搏器，除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况；（2）体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置；（3）妊娠3个月内；（4）眼眶内有磁性金属异物。

2、有下列情况者，需在做好风险评估、成像效果预估的前提下，权衡利弊后慎重考虑是否行MR检查。

（1）体内有弱磁性置入物（如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等）时，一般建议在相关术后6～8周再进行检查；（2）体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时，视金属置入物距扫描区域（磁场中心）的距离，在确保人身安全的前提下慎重选择；（3）体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时，考虑产生的金属伪影是否影响检查目标；（4）可短时去除生命监护设备（磁性金属类、电子类）的危重患者；（5）癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者；（6）高热患者；（7）妊娠3个月及以上（非早孕期妇女如确有MRI检查需要，可在1.5 T（含）以下的MRI设备上进行检查）；（8）体内有金属或电子装置植入物者，建议参照产品说明书上的MRI安全提示。

3、检查前准备：（1）受检者检查前更衣，确认无铁磁性金属物品（如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等）被带入扫描室；（2）婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静；（3）腹部检查患者需配合呼吸，余部位检查患者需保持受检部位静止，以免造成图像运动伪影。

三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容1、既往无使用钆对比剂不良反应史。

(完整版)xxx医院MRI常规检查知情同意书

磁共振（MRI）检查须知
1.核磁共振检查由于检查时间相对较长，每日检查人数有限，为避免您长时间等待，需要医生开单预约，按预约时间前去检查。
2.申请单登记后按照登记人员的安排等候检查。
3.安装心脏起搏器、神经刺激器、血管夹、支架、人工心瓣膜者禁做MRI检查。
4.如果您可能怀孕或者已经怀孕，请务必事先告诉医护人员，以便我们为您考虑检查之必要性及安全性。
科室电话：磁共振室电话：
重庆康华医院全体职工祝您早日康复！
12.依照病情需要，检查过程中可能会要求受检者闭气，每次约10-20秒，请务必配合。受检者在检查中可透过双向式麦克风和扫描室外的医师沟通。
13.为了给每位受检者提供最佳的医疗服务及质量，实际检查时间可能会根据病情有所增减；如有延迟，请您耐心等候。
14.检查后无特别注意事项，一切作息可以完全正常。
既往病史（必填）:
5.有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况，必须告知医生及护士，并提前告知本科室检查人员。
6.有空间恐惧症、心脏病、癫痫、无意识、躁动、肾脏功能不全或有药物过敏病史等状况，请预先告知本科室检查人员。
7.因为磁共振的射频和脉冲也是一种能量随着检查序列的不同患者的体温会升高0.5－1.5度为了避免高烧病人发生惊厥等所以不建议做磁共振检查。
xxx医院磁共振(MRI)检查知情同意书
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
检查号
体重
身高
体温
血压
心率
邮箱
电话
检查日期
年月日
MRI检查介绍
磁共振成像技术是通过识别水分子中氢质子信号的分布来推测水分子在人体内的分布，进而探测人体内部结构的技术。磁共振成像技术是一种非介入检测技术，与CT、X-线摄影技术相比，MRI对人体没有辐射，相对于超声检测技术，磁共振检查范围更广，图像更加清晰，能够显示更多细节。

婴幼儿孕妇X、CT检查知情同意书

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X线、CT检查知情同意书
姓名：
性别:
年龄：
科室:
床位：
诊断:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尊敬的患者:
因X线、CT检查对人体有一定的辐射伤害，特别是对婴儿，孕龄妇女辐射伤害较大，如婴幼儿及孕龄妇女行X线、CT检查可能造成疲乏无力、白细胞减少、血液系统疾病，导致孕妇流产率增高，畸胎发生率升高，婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷，生长受限，智力低下，婴儿死亡等不良现象。
同意检查，签字为证：
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：
与患者的关系：电话号码：
住址：日期:年月日
目前医师已做好相关医疗设备，并就该检查的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：日期:年月日
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做的详细说明和解释，并认真阅读所列之检查说明，询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。

磁共振检查安全知情同意书

WORD格式可以任意编辑病人姓名：性别：出生年月：体重：kg 身高：cm警告：强磁场：禁忌：安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经刺激器者禁止入内，并需远离该区域，以免引起损伤。

有些物品可能会影响核磁成像，或危及您的安全：请在以下物品名称上（√）标明您所携带物品：金属支架过滤器或线圈分流器人造心脏瓣膜动脉夹脑动脉瘤夹神经刺激器或导线电子植入物及导线胰岛或其它灌流泵电极或导线耳蜗或其他耳植入物人工关节是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨任何类型的假体金属网体植入物手术钩环或金属缝线弹片眼中的金属薄片纹身或永久性化妆品刺入身体首饰任何金属碎片或外来物假牙或部分假牙其它请列出（）并请把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查当日带来无不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。

轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。

行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。

（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师）1．以前是否做过核磁检查：是（我院外院，检查日期：年月日）；否2．以前是否做过X线、CT检查：是（我院外院，年月日）；否3．以前是否做过手术：是（年月日）；否（类型：头部颈部胸部腹部四肢）4．过敏史：是(类型: )；否5．现在是否发热：是（体温：℃）；无6．有无肾脏疾患，糖尿病，高血压病史：有：（请带齐相关资料如：肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等）无：（静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。

）7．是否在机器车间或类似环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中？）8．近期是否服用过中药？是否9．检查前四小时内吃过什么东西？（）10．是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。

MRI检查知情同意书

医院医学影像MRI检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话：MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。

MRI检查潜在风险：□各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。

□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤.、□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。

同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。

□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。

□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。

□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

注意事项：进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带□金属项链□金属耳环□其他若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者□精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择：□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日。