射频消融术前知情同意书
手术知情同意书
昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。
知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。
病情复杂治疗效果不明显。
二、需要说明的问题：1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。
2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。
有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。
3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，髓核脱出的一个病症。
伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经卡压等多种疾病。
上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。
疼痛医学射频同意书
莒南康平医院射频消融术风险知情同意书患者姓名：性别：男女年龄：岁民族：床号：住院日期：年月日拟定手术日期：年月日住院号：一入院后经治医师对我的病史进行了详细的询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。
经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受一下适合我的病情的手术治疗方案：（）经皮穿刺射频消融术二拟施手术方案可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该微创治疗方案之前，医师已经将治疗的方法，麻醉方式和术中，术后可能出现的并发症及其他风险向我做了说明，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。
我知道微创治疗是一种有一定创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1 麻醉并发症：麻醉药过敏导致休克等。
预防措施：术中应用多功能监护仪，严密监护生命体征，备用急救药品。
2 术中因脊柱正常解剖结构位置及关系变异穿刺困难，放弃治疗。
预防措施：术前常规拍X光片，确定手术入路方案。
3 因病灶的复杂性或患者的健康等原因终止手术。
预防措施:生命体征出现意外变化时停止停止手术，抢救病人生命。
4 椎间隙感染，椎间隙无菌性炎症。
预防措施：术中严格无菌操作，术后预防性应用抗生素，一旦发生感染，视病情采取相应措施积极治疗5 经治疗后仍有神经根性疼痛，麻木，肌无力，发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题本人明确以上内容签名：预防措施：中西医结合，营养神经药物与综合健康治疗。
6 呼吸循环泌尿系统等不可预料的并发症。
预防措施：加强生命体征监护，一旦出现，及时治疗。
7 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。
预防措施：心理治疗，必要时请专科医生协助进行心理治疗。
8 术中可能会损伤神经根，硬膜囊，马尾神经等和减压后的再灌注损伤科导致肢体功能障碍。
甲状腺射频手术知情同意书
将术中货术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：
1.局麻不能耐受，终止手术或改为泉水麻醉转开放手术。
2.消融结节在6-12月甚至更长时间逐渐吸收、或者吸收不完全需要再次射频消融治疗或
手术治疗。
3.术中颈部血管损伤，造成术中大出血、休克危及生命，可能需改为全麻下开放手术。
4.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性功能丧失甚至需终身依赖
气管造瘘。
5.术中损伤后上神经，术后饮水呛咳。
6.术中、术后出现不同程度的疼痛；术中皮肤灼伤、破溃。
7.术中损伤气管、食管，致术后气管瘘、食管瘘。
8.术中、术后并发心脑血管意外。
9.术后复发、转移需再次手术。
10.术后可能出现暂时或永久性甲状腺功能减退，需要暂时或终身服药治疗。
11.术后可能出现暂时性或永久性甲状腺功能减退，致低钙抽搐、手脚麻木、神经精神症状，
需长期服药治疗。
12.现有的常用术前检查未能发现的合并疾病，如冠心病、心梗、脑动脉瘤、腹主动脉瘤等
情况，术后可能出现心脑血管等意外情况。
13.国内外穿刺病理均存在一定局限性，有假阴性情况，有发生漏诊或误诊的风险，请患者
或家属慎重考虑。
14.其他意外情况。
医院申明：
医生将严格按照规章制度及技术操作规范进行手术，但由于个体差异及机体的复杂性，不能保证百分之百成功，以上情况有时不能避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡；医院会尽力救治，但后果要自负。
如果不同意手术，医院会尊重患者或家属意见。
射频微针治疗知情同意书
射频微针治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系电话：射频微针治疗介绍和适应症：射频微针治疗是通过微针穿刺和射频刺激的双效作用，即在微针机械穿刺作用于皮肤软组织的同时，微针尖端发射射频同步作用于皮肤软组织深层，使能量深入真皮深层加热，促进胶原蛋白重组和新生，以达到广泛区域的治疗或美容效果。
适应症：痤疮凹陷性瘢痕、毛孔粗大、面部静态皱纹、面部肤质的改善及妊娠纹等每次治疗时间间隔为30-45天，3-6次为一个疗程。
射频微针禁忌症：1.有心脏疾病、配置心脏节律器、高血压、肾衰竭的患者；2.面部或全身有急性炎症，深度静脉血栓，甲状腺肿，哮喘，癌症等病人；3.孕妇、儿童；4.做过整形手术、体内有人工填充物的区域；5.人体内有金属材料的人（包括金属牙）；6.免疫系统功能异常者；7.感觉麻木、对热无反应的人；8.酒后或高热患者；9.对麻醉药品过敏者。
射频微针治疗后常见的反应：1.红斑：根据治疗能量及患者皮肤敏感程度，治疗后皮肤会出现1-3天不等的红斑，极个别患者1周后仍有红斑情况出现；2.肿胀：根据治疗能量及患者皮肤敏感程度，治疗部位会出现1-3天不等的轻微肿胀情况；3.灼热：治疗后因为射频电流的刺激，患者治疗即刻就会感觉皮肤灼热，敷面膜可缓解发热现象，2-3小时后灼热感就会消失；4.发痒：术后在胶原蛋白和表皮新生时，会出现发痒的情况，四五天时比较明显，一周后逐渐消失；5.短时肤色暗沉：术后3-5天左右会开始出现短时肤色暗沉，持续3-5天左右后悔逐渐消失肤色及肤质开始改善；6.反应性痤疮：这是皮肤的暂时性代谢反应。
接受治疗后可能会出现皮肤不同程度的应激反应，但只要您积极配合并严格按照医护人员告知您的术后注意事项进行术后护理，症状多数会在3-7天内自行缓解，无需治疗，若有症状持续不缓解或持续加重，应及时就医，由经治医师进行相应处理和治疗。
请配合治疗前、治疗后即刻、治疗后7天、治疗后30天拍照，以便观察疗效和治疗反应，照片属于顾客档案的图片资料，由医院保存并有权用于教学、学术交流（打马赛克处理）。
术前知情同意书
患者或代理人（关系：）签字：时间：年月日
18、术中及术后存在截肢可能。
19、术后有可能发生大量肌肉坏死，导致肾功能衰竭或败血症。
医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
住院医师：上级医师：日期：年月日
4、术中可能根据情况改变手术方案及术中大出血可能。
5、术后患肢部分或全部坏死需二次行解脱术或皮瓣修复术。
6、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发软组织感染，形成溃疡，窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
7、术后肌腱粘连导致功能障碍需二次行肌腱粘连松解术。
8、术后患肢感觉障碍导致功能障碍。
9、术后血管栓塞，痉挛需二次行血管危象探查术。
10、术后神经不恢复或者恢复差。
11、骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。
12、术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13、术后骨折可能延迟愈合或畸形愈合，不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14、若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
15、术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能导致形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16、不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定松动、脱落或断裂。
甲状腺微创消融治疗手术知情同意书
甲状腺占位微波消融治疗手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有甲状腺占位我自愿选择在局部麻醉下进行甲状腺微波消融治疗。
超声引导下经皮甲状腺占位微波消融技术：是近年来国内外开展的甲状腺占位治疗新方法，通过超声引导将微波针穿透皮肤，直接插到占位内进行消融，消融针产生高温让肿瘤细胞的活性几乎完全消失，占位转归可能为液化.吸收、瘢痕形成、纤维组织增生等，达到与传统手术几乎相同的效果，是传统开放性手术的良好补充。
1、结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结右。
甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫.地理环境因素.致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方而综合刺激所致。
主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。
结节数目及大小不等，一般为多发性结|/。
较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。
结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。
如不治疗可能有继发甲亢.癌变的风险。
2、甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。
按形态学可分为滤泡状和乳头状妻性腺瘤两种。
以青年女性多见：多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。
肿瘤增长缓慢,一日•肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛.胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。
如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。
3、甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。
多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。
局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。
待周羽组织或气管受侵时，肿块即固定・结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发卖内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%〜20%）,均应尽早处理。
射频、电波拉皮治疗知情同意书
射频、电波拉皮治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:这是一份有关射频、电波拉皮治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。
目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。
由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。
在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。
请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。
根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。
拟施行射频、电波拉皮治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。
1、院方的承诺：1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。
2、患者或其监护人的承诺：1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学；3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；2）受医学技术发展水平所限，目前的医疗治疗尚无法满足人们的所有要求；另外由于个人的审美观点不同，有时在治疗非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请患者在治疗前与医师进行充分的沟通，对治疗后的美容效果保持清醒的认识；3）基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗过程顺利完成。
肺微波消融术知情同意书
肺微波消融术知情同意书肺微波消融术知情同意书尊敬的患者：欢迎您选择进行肺微波消融术。
在您进行手术前，我们希望您充分了解该手术的目的、过程、风险以及术后注意事项。
为此，特提供以下相关信息，请您仔细阅读，并在充分理解后签署同意书。
一、手术目的及原理肺微波消融术是一种通过高温微波能量破坏肺部异常组织（如肿瘤）的治疗方法。
手术旨在通过聚焦微波能量在破坏异常组织的同时最大限度地保护正常肺组织。
原理是将微波能量通过导管引导至特定位置，将异常组织进行热凝固、坏死或灼伤。
二、手术过程1.麻醉：手术将在麻醉下进行，这意味着您将在手术期间无感觉和意识。
2.穿刺：医生将在胸部进行局部麻醉后，在指导下使用导向针穿刺肺部异常组织。
3.引导导管：医生将微波导管引导至异常组织位置，并通过纤维腔镜或X射线仪器实时监测导管位置。
4.能量释放：在导管到位后，微波能量将被释放以破坏异常组织，整个过程通常需要几分钟。
5.验证位置：手术结束后，医生将再次确认消融区的位置及范围。
三、手术风险1.出血：手术过程中可能发生少量的局部出血，但较少发生显著的出血。
2.感染：尽管遵循严格的无菌操作规范，但仍有引起感染的风险。
3.空气胸：手术过程中，穿刺可导致空气进入胸腔，引发气胸。
4.呼吸困难：由于肺组织受到破坏，手术后可能会出现呼吸困难的情况，大部分患者恢复后症状缓解。
5.疼痛：手术后一般会存在轻微不适或疼痛，通常可以通过止痛药物缓解。
6.破坏正常组织：尽管我们会最大限度地减少对正常肺组织的损害，但手术仍可能导致部分正常组织损伤。
7.其他并发症：可能存在其他并发症，如肺炎、胸膜炎等。
四、术后注意事项1.观察：手术结束后，您需要在医院进行观察和监护，以确保术后的病情稳定。
2.病理检查：手术后所取得的组织将送至病理科进行检查以确定损伤范围和性质。
3.饮食与恢复：手术后，您需要遵循医生的指示进行饮食调理和恢复锻炼，促进术后康复。
4.随访：手术后，医生会安排随访，以监测手术效果和术后复发风险，您需按时前往复诊。
En 肝脏肿瘤射频消融术知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Percutaneous radiofrequency ablationfor Liver TumorPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with and recommended to undergo percutaneous radiofrequency ablation for liver tumor underanesthesia.Hepatic tumor means tumor located in liver, which consists of benign tumor and malignant tumor. Malignant hepatic tumor mainly includes primary hepatic carcinoma and secondary hepatic carcinoma. Main clinical symptoms are: hepatic region discomfort in right upper quadrant, pain, weakness of whole body, loss of appetite and emaciation. When cancer develops into mid-term and advanced stage, the patient will have enclosed mass in the upper abdomen, abdominal distension, fever and diarrhea etc. In severe cases, patient might have upper gastrointestinal hemorrhage, ascites, jaundice, hepatic encephalopathy and rupture and bleeding of liver cancer etc.Percutaneous radiofrequency ablation for liver tumor is a frequently applied method to treat hepatic tumor in recent years. The advantages of this method are easy operation, short operative time, slight damage to liver and slight effect to liver function and other organ’s function. Therapeutic effect for tumor is relatively better. Tumor whose diameter is not so big can maintain long term remission after several treatments. According to documentary report, long term effect of treating small hepatocellular carcinoma by radiofrequency ablation is similar to surgery; however, the damage to liver is very slight. So this method is appropriate for those patients with both liver cancer and liver cirrhosis or those patients with bad liver function and liver cancer.OthersPotential risks and handling:I have been informed of the following possible risks of percutaneous radiofrequency ablation for liver tumor. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and doctor’s measures:1)Anesthetic accidents.2)Bleeding or hematoma in puncture area; massive hemorrhage in abdominal or thoraciccavity; .peritonitis/pleuritis.3)Cardiovascular and cerebrovascular accidents during procedure, for example vagal reflexleads to low blood pressure, heartbeat slowdown or even cardiac arrest.4)Pain or intractable intercostal neuralgia after procedure; skin burning is possible and skingrafting might be needed in case of severe situation.5)Failure of puncture and procedure; incomplete necrosis of tumor; excessive ablation;ablation of normal tissues by mistake; recurrence and metastases of tumor; needle tract implantation metastases; lesion bleeding causing extensive metastases of tumor etc.6)Burning organs adjoining lesion or even perforation, for example perforation of pleuracauses hemopneumothorax, thoracic infection, hemoptysis choke or even respiratory failure in severe case; perforation of gallbladder causing bile peritonitis; bile duct injury leading to obstructive jaundice; stomach and intestinal injury or even perforation causing peritonitis; puncture of large blood vessels by mistake leading to massive bleeding, shock, etc. Above-mentioned situations might need surgery or even threaten patient’s life.7)Fever, pain, nausea and vomiting etc after procedure.8)Infection, local abscess, bacteremia or even septicopyemia.9)Liver and kidney function failure, jaundice, ascites, hypoalbuminemia, hemoglobinuriaand anuria etc.10)Other unexpected or unprevented complications.4. I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history might have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that mayoccur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options.All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed duringsurgery based on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
肝射频手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：肝脏肿瘤长时间生长有恶变及已经恶变的可能，对较小的肿瘤，射频治疗和手术切除效果相当，创伤较手术小。
无手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜肝癌切除术--手术创伤较小，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹肝癌切除术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术时选择，腹部切口大，术后恢复时间较长。
3.肝动脉介入栓塞——仅为不宜手术或射频治疗时选择，为姑息性治疗，亦可减瘤为二期手术切除做准备4.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。
建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行肝病损射频治疗术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。
手术部位：腹部。
拟行手术日期：[手术日期]。
患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。
高值医疗耗材：射频针术后主要注意事项：病人肝功、体温变化。
预期效果：好转。
是否需要分次手术：否手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***1) 麻醉意外；2) 穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3) 术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4) 术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5) 穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6) 病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7) 术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8) 术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9) 术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10) 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
内镜下治疗知情同意书
南京中医药大学附属徐州中医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。
消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
最新版甲状腺射频同意书
患者签字
日期
年月日
交代日期
代理人签字
日期
年月日
代理人与患者关系
代签字原因
4)在消融过程中患者可能会出现不同程度的疼痛；
5)甲状腺射频消融术可能出现的并发症：①各种感染（如：细菌、真菌、病毒等）②麻醉意外③操作部位大出血，损伤邻近脏器④严重心律失常⑤术后甲状腺功能障碍⑥发生其他难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况⑦穿刺失败⑧喉返神经损伤；
6)结节射频消融风险分级（+ ++ +++ ++++）；
_______医院
手术同意书
姓名
性别
年龄
住院号
科别
术前诊断
病史
有/无甲状腺手术史，是/否服用其他有副作用的药物，是/否服用药物如抗血小板、抗凝血剂和甲状腺激素
拟施手术名称
拟施麻醉方式
局麻
拟施手术日期
年月日
术前准备
术中
、
术后可能出现的风险和并发症
1)消融结节在约时间中逐渐吸收；
2)预计治疗次数次；ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3)治疗结节有/无再生长的可能，是/否需要再次治疗；
7)在射频消融术后，根据患者情况可能需要住院观察。
根据结节的大小、位置及数量，选择适当的手术方案，尽量避免神经及血管等重要器官的损伤，必要时进行多次治疗。术后随访过程中，如有需要须进行二次治疗。
交代医师
患者或代
理人意见
上记事项医师已向我告知清楚，我同意接受该项手术，并对上述可能发生的后果明知。如发生上述情况，表示理解。
术前告知暨知情同意书
术前告知暨知情同意书姓名_________ 性别______ 年龄______ 婚否______现住址_________________手术名称___________________________________麻醉方式__________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、严重糖尿病、严重高血压、身体存大感染病灶、手术部位存在感染、甲亢、疤痕增生、癌症患者等。
凡有上述情况必须与医生在术前进行充分交流，如有隐瞒，一切后果自负二、医疗情况说明(一) 一般情况说明：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术上无法满足人们的所有要求，另外，由于个人的审美观点的不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
若出现上述情况，本院将积极负责调整、护理、消费治疗、手术及医疗费用一律不退。
3、术后手术切口部位可能会存留瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消褪，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消褪。
4、术后有淤血、血肿、局部肿胀、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、对于个别特异体质的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
（二）特殊情况说明：1、患者术后手术部位都有恢复肿胀期（1—3个月），时间长短因患者年龄、体质、手术方法不同而异。
2、_________作为组织代用品，可能出现排异反应，医生和患者都难以预测，若发生反应，系患者体质与材料不适应所致，与手术本身无关，出现这些情况应及时就医，医院提供免费假体取出，其余费用自理。
医院经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书模板
医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
xx医院
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。
6)病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；
7)术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
甲状腺微创消融治疗手术知情同意书
医生告知我甲状腺占位微波消融技术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1、结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形 成的多发结右。甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放 射、免疫.地理环境因素.致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方而综合 刺激所致。主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结|/o较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，岀现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急 性出血可致肿块突然增大及疼痛。如不治疗可能有继发甲亢.癌变的风险。
3、甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。多数无症状， 偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。局部体征 也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。待周羽组织 或气管受侵时，肿块即固定•
结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发卖内出血，合并甲 亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%〜20%）,均应尽早处理。
术前知情同意书
术前知情同意书简介本文件是患者在接受特定手术前需要签署的术前知情同意书。
旨在确保患者充分了解手术的风险和可能的后果，并明确表达患者的同意。
手术概述手术名称：[填写手术名称]手术日期：[填写手术日期]手术医生：[填写手术医生]手术地点：[填写手术地点]手术目的手术的目的是[填写手术目的]，其中包括但不限于[列举手术目的]。
为了实现这一目的，可能需要进行一系列的医疗程序和操作。
手术风险患者在手术前需知晓以下可能的手术风险，包括但不限于：1.麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸困难、恶心、呕吐等麻醉相关并发症。
2.出血风险：手术可能引起大出血或内出血。
3.感染风险：手术可能引起术后感染，包括切口感染、内脏感染等。
4.伤口愈合问题：手术后可能出现伤口延迟愈合、瘢痕形成等问题。
5.神经和血管损伤：手术可能导致神经或血管受损，如造成感觉或运动障碍。
6.其他风险：手术可能存在其他与具体手术相关的风险，请与医生进一步讨论。
术前准备和注意事项在手术前，患者需要进行以下准备和注意事项：忌食：遵循医生的建议，在手术前规定时间内禁食禁饮。
健康状况：告知医生现有的健康状况，并提供与手术相关的病历和药物使用情况。
麻醉事宜：和麻醉科医生讨论相关问题，包括过去的麻醉史、过敏反应等。
手术后安排：了解手术后的住院要求、恢复时间和注意事项。
术前评估：可能需要进行一些特定的术前评估，如血液检查、心电图等。
同意声明本人已充分了解以上术前知情同意书内容，并在明确知情的情况下签字表示同意接受手术。
本人了解手术存在风险和可能的后果，已经向医生提出了相关疑问，并得到了满意的解答。
患者姓名：[填写患者姓名]患者签名：[患者亲笔签名]日期：[填写日期]注意事项患者在签署本同意书前，应详细阅读并了解内容，如有疑问应咨询医生或医疗人员。
患者可以随时要求医生提供更多的手术信息或解答问题，确保知情同意的充分性和真实性。
如患者对手术风险有任何担忧或疑虑，有权选择放弃手术，在与医生充分沟通后做出决定。
射频消融术前知情同意书完整版
以上所述是在Leabharlann 常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此内容，是医生和病人
五：检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六：患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行号此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
及家属的共同责任。
四：出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察及操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们回立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意、理解。
患者签字：，患者家属签字：，
家属与患者关系：，家属联系方式：，
家属地址：。
医生签字：签字日期：20年月日
射频消融术前知情同意书
XXXXXXX医院
侵入性检查/治疗知情同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查/治疗项目：心内电生理检查及射频消融
一：检查/治疗目的：明确心律失常的性质及关键部位：减轻或根治心律失常。
射频治疗知情同意书完整版
射频治疗知情同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】射频治疗前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：一、禁忌症严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。
二、医疗风险1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。
2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以下反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。
极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。
3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。
由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。
三、注意事项每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异议。
如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。
术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。
治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。
治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。
肺微波消融术知情同意书
肺微波消融术知情同意书引言本知情同意书旨在向您提供关于肺微波消融术的详细信息，以帮助您做出知情决策。
在决定是否接受肺微波消融术之前，请仔细阅读本知情同意书，并与您的医生讨论任何疑问或担忧。
患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住址：•联系电话：肺微波消融术的介绍肺微波消融术是一种治疗肺部良性或恶性肿瘤的微创手术。
该手术利用微波能量通过导管直接作用于肺部肿瘤，以破坏肿瘤组织并促进其消除。
肺微波消融术是一种相对较新的技术，已被广泛应用于肺癌、肺转移瘤等疾病的治疗。
手术目的肺微波消融术的主要目的是通过破坏肿瘤组织来达到治疗的效果。
手术能够有效地控制肿瘤的生长和扩散，减轻症状，并提高患者的生存率和生活质量。
手术过程1.麻醉：在手术开始前，麻醉师会给您注射麻药，以确保您在手术过程中不会感到疼痛或不适。
2.导管插入：医生会在胸部进行小切口，并通过导管将微波探头引入肺部。
3.定位和监测：医生会使用影像学技术（如CT或超声）来确保导管和探头准确地定位于肿瘤附近，并监测治疗过程。
4.微波消融：医生会通过导管向肿瘤发送微波能量，以破坏肿瘤组织。
整个过程通常持续几分钟到几十分钟，具体时间取决于肿瘤的大小和位置。
5.结束手术：手术结束后，医生会将导管取出，进行必要的止血和创口处理。
6.观察和恢复：您将被转移到恢复室进行观察和护理。
在恢复期间，医生和护士会监测您的生命体征，并提供必要的药物和护理。
风险和并发症尽管肺微波消融术是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1.出血：手术过程中可能会出现出血，但这通常可以通过止血措施进行控制。
2.感染：手术切口可能会感染，但医生会采取预防措施来降低感染的风险。
3.气胸：手术过程中可能会导致肺部气胸，但医生会及时处理。
4.疼痛：手术后可能会出现一定程度的疼痛不适，但医生会为您提供相应的镇痛药物。
5.其他并发症：手术过程中可能会出现其他罕见的并发症，如肺栓塞、心律失常等。
甲状腺射频手术知情同意书
甲状腺射频手术知情同意书
将术中货术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：
1.局麻不能耐受，终止手术或改为泉水麻醉转开放手术。
2.消融结节在6-12月甚至更长时间逐渐吸收、或者吸收不完全需要再次射频消融治疗或
手术治疗。
3.术中颈部血管损伤，造成术中大出血、休克危及生命，可能需改为全麻下开放手术。
4.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性功能丧失甚至需终身依赖
气管造瘘。
5.术中损伤后上神经，术后饮水呛咳。
6.术中、术后出现不同程度的疼痛；术中皮肤灼伤、破溃。
7.术中损伤气管、食管，致术后气管瘘、食管瘘。
8.术中、术后并发心脑血管意外。
9.术后复发、转移需再次手术。
10.术后可能出现暂时或永久性甲状腺功能减退，需要暂时或终身服药治疗。
11.术后可能出现暂时性或永久性甲状腺功能减退，致低钙抽搐、手脚麻木、神经精神症状，
需长期服药治疗。
12.现有的常用术前检查未能发现的合并疾病，如冠心病、心梗、脑动脉瘤、腹主动脉瘤等
情况，术后可能出现心脑血管等意外情况。
13.国内外穿刺病理均存在一定局限性，有假阴性情况，有发生漏诊或误诊的风险，请患者
或家属慎重考虑。
14.其他意外情况。
医院申明：
医生将严格按照规章制度及技术操作规范进行手术，但由于个体差异及机体的复杂性，不
能保证百分之百成功，以上情况有时不能避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡；医院会尽力救治，但后果要自负。
如果不同意手术，医院会尊重患者或家属意见。
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侵入性检查/治疗知情同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查/治律失常的性质及关键部位：减轻或根治心律失常。
二：检查/治疗的适应症：
□阵发性室上性心动过速；
□阵发性室性心动过速；
□心房扑动；
□房性心动过速；
□阵发房颤；
患者签字：，患者家属签字：，
家属与患者关系：，家属联系方式：，
家属地址：。
医生签字：签字日期：20年月日
□疑心律失常所致晕厥；
□永久性起搏器植入前，判断房室传导阻滞的部位；
□部分宽QRS心动过速的鉴别；
□其他
三：本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在后检查/治疗时可能出现下列情况：
1：穿刺部位出血局部血肿形成、动静脉瘘，2：感染，3：心包填塞，4：气胸、血气胸，5：急性心梗、严重心律失常、心脏骤停；6：瓣膜撕裂；7：栓塞性并发症，8：电极导管打结、断裂，9：手术不成功，10：术后复发；11：Ⅲ°房室传导阻滞；12：其它。
五：检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六：患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行号此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此内容，是医生和病人
及家属的共同责任。
四：出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察及操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们回立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意、理解。